课件：医疗核心制度.ppt

,请将您的手机调到震动或静音上！ 请不要在会场内接打电话！,医疗安全核心制度培训班,李 先 鹏 2012年11月15日,医疗安全核心制度是多少代医务工作者用鲜血和生命总结出来的，是保障医疗安全的纲领性制度，开展医疗核心制度培训学习的目的：一是使各级各类人员熟练掌握核心制度，认真执行核心制度，从而不断促进医疗质量的持续改进。,二是使青年医师进一步加深对核心制度学习落实重要性的认识，促进大家在日常工作当中按章办事，高度重视医疗安全的自觉性，三是提高依法执业的能力，保护好医患双方的合法权益，构建和谐的医患关系，从而为我院的医疗安全奠定良好的基础。,医疗安全核心制度,1、病历书写基本规范与管理制度 2、查对制度 3、会诊制度 4、交接班制度 5、临床用血审核制度 6、三级医师查房制度 7、手术分级管理及审批制度 8、首诊负责制 9、术前讨论制度 10、死亡病例讨论制度 11、危重患者抢救制度 12、疑难病例讨论制度 13、分级护理制度（执行后要书面记录）,中华人民共和国侵权责任法,第一章 一般规定 第二章 责任构成和责任方式 第三章 不承担责任和减轻责任的情形 第四章 关于责任主体的特殊规定 第五章 产品责任 第六章 机动车交通事故责任 第七章 医疗损害责任 第八章 环境污染责任 第九章 高度危险责任 第十章 饲养动物损害责任 第十一章 物件损害责任 第十二章 附则,第七章 医疗损害责任 第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。(授权委托书、书面记录) 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。！（证据保存）,第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（有书面记载签字） （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。（执业医师书写、代写病历、不写病历） 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。（本人、授权人，运行病历） 第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。 第六十四条 医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。,泄露患者隐私要担责 案例：2010年，梁某到一家医院做人流。手术中，该医院组织了多位见习学生观摩。梁某事后得知此事，认为医院侵害了自己的个人隐私，诉至法院，要求医院赔偿精神损失。 未经病人同意，复印病历。 侵权责任法第六十二条明确规定医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,紧急情况下家属不签字医院也可做手术 案例：2007年，孕妇李XX难产，急需进行剖腹产手术，但其丈夫却坚决拒绝在手术单上签字，医生与护士束手无策，3个小时后孕妇死亡。 侵权责任法赋予了医疗机构紧急救治权。第五十六条规定：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或其亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,一、病历书写基本规范与管理制度,病历书写基本规范与管理制度,一. 病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。,病历书写基本规范与管理制度,二. 病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下： （一）住院病历、门（急）诊病历书写均应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写的除外），需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。 （二）病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写），尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写。不得用简化字书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。,病历书写基本规范与管理制度,（三）各项记录必须有完整日期，采用24小时制。统一使用公历，按“年、月、日、时”顺序填写，急诊病历、病危、重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、遗嘱下达时间等需记录至分钟。 （四）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,病历书写基本规范与管理制度,（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。 （六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。 1、实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。 2、进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师或科主任认定报医务科备案后方可书写病历。 （七）上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用蓝黑或碳素墨水钢笔。,病历书写基本规范与管理制度,（八）各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称，译名应以英汉医学词汇和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式，不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。 （九）计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。,病历书写基本规范与管理制度,（十）诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。 1、诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。 2、若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。,病历书写基本规范与管理制度,（十一）凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。 （十二）化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。在收到患者的化验单（检查报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。 （十三）因抢救急、危、重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,病历书写基本规范与管理制度,（十四）住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。 （十五）进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师/士）轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述）不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签名，以示负责。,执行要点,客观：是病人所患疾病实实在在存在的，是医师亲自诊查所感受和检查的一切阳性和重要的阴性结果。 真实：真实是医师询问病史、检查病人后对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。 准确：对于查体，力求准确；对于疾病的诊断，尽量准确,执行要点,及时：指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写。入院记录、首次病程记录、日常病程记录（会诊、输血当天，手术前一天，术后连续3天至少有1次手术者查看患者的记录出院前1天或当天必须有病程记录）、上级医师查房记录、阶段小结、手术记录、出院记录、抢救记录、术前小结、死亡记录、死亡讨论等。,执行要点,完整：医师询问病史、查体等全面。病历中的所有资料不得丢失。 规范：按照法律法规、部门规章、行业标准的规定要求书写病历。,二、查对制度,一、临床科室 二、手术室 三、药房 四、血库 五、检验科 六、病理科 七、放射线科 八、理疗科及针灸室 九、心电图、脑电图、超声,查对制度,一、临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 2、执行医嘱时要进行“三查七对“：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度-六、查对制度）确保输血安全。,查对制度,二、手术室 1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。 2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。,查对制度,三、药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。,查对制度,四、血库 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签“，一人工作时要重做一次。 2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。,查对制度,五、检验科 1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 4、检验后，查对目的、结果。 5、发报告时，查对科别、病房。,查对制度,六、病理科 1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时，查对单位。,查对制度,七、放射线科 1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3、发报告时，查对科别、病房。,查对制度,八、理疗科及针灸室 1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。,查对制度,九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等） 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。,执行要点,需要书面核对的，一定要签字。需要2人核对的，不要1人核对； 核对一定要仔细认真，不要凭可能？意念？想象？去核对！ 书面记录！,三、会诊制度,会诊制度,一、会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 二、急诊会诊：相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。夜班急诊会诊先由夜班医生会诊，必要时再请上级医师会诊。,会诊制度,三、科内会诊：原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集相关医务人员参加。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。,会诊制度,四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派本院高年资住院医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见，会诊后要填写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。,会诊制度,五、全院会诊：平均住院7-10天诊断不明或治疗效果不好、急诊或其他原因需要，由科室主任提出，并准备各种资料，经医务科同意并确定会诊日期。医务科提前通知有关人员参加，一般由申请科主任主持，医务科派人参加。 六、院外会诊。本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由医务科主持。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊；也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。,会诊制度,七、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查明确提出会诊意见。主持人要进行小结，发扬民主，提出会诊意见，认真组织实施。,执行要点,急诊会诊：相关科室在接到会诊通知后，一定要在10分钟内到位。有资质的执业医师（有疑问的请示听班医师） 科室内会诊：下级医师不能解决的问题，不管什么时间，一定要向上级医师回报，（对病人负责、对自己负责） 科间会诊：24小时内，有资质的执业医师（有疑问的请示听班医师） 全院会诊：科室提出，医务科组织 院外会诊：科室讨论，科主任提出，书面报医务科,四、交接班制度,交接班制度,一、各病区、急诊科观察室每晨由科室主任或副主任、护士长召集全科室医护人员开晨会，实行集体交接班，由夜班护士报告中、夜班病区内新病人、危重病人及特殊观察病人的情况；值班医生在晨会上报告病员情况。科室主任或副主任、护士长传达院部有关会议精神，安排、强调科室有关工作。每次晨会不得超过半小时。 二、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本，并做好交班工作。 三、交接班时，应巡视病房，做好床前交接，交清危重病员情况及尚待处理的工作。,交接班制度,四、交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前不得离开病房。 五、交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。 六、交班中如果发现问题，应立即查问，接班后发现问题，应由接班者负责。,执行要点,值班医师按时接班 危重病人做到床前交接班 书写好医师交接班本 住院病人中途更换医师，病历中要有交接班记录,五、临床用血审核制度,临床用血审核制度,根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，2012年8月1日起实施。特制定临床用血审核制度。 一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。 二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。 三、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。,临床用血审核制度,五、如果因病情需要，输血量一次超过1600毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写临床输血申请单，并经科主任签名同意后，报医务科批准，申请单必须由输血科留存备案。 四、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。,临床用血审核制度,六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，行政上班时间报医务科审批，行政上班时间外报总值班，必须由当班医生及医务科或总值班签名，医务科及总值班备案。,临床用血审核制度,七、配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。,临床用血审核制度,八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。,临床用血审核制度,九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；,临床用血审核制度,2核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；,临床用血审核制度,3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； 4如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 5尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 6必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。 十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科备案。,执行要点：,输血前评价输血指征；（成分输血、急救） 输血前查术前四项等免疫学（血型）； 输血前签订输血知情同意书； 大量输血要有书面用血报批申请（1600） 输血前要有病程记录；（术前评价）（术中评价） 输血后要有病程记录；（术后评价） 发现不良反应事件要保留证据。,六、三级医师查房制度,三级医师查房制度,三级医师查房指主任医师（副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房。 一、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 二、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。,三级医师查房制度,三、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 四、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。,三级医师查房制度,五、查房内容： 1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。,三级医师查房制度,2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。,执行要点,主要体现在病历书写中！对新入院患者，住院医师应在入院8小时内完成首次病程记录，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。要有查房记录，记录有标题。,七、手术分级管理及审批制度,手术分级管理及审批制度,一、手术分类：根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类： 1、甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术； 2、乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；3、丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术； 4、丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。,手术分级管理及审批制度,二、手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。 1、住院医师（取得执业医师资格后的医师，低年资住院医师指本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年）； 2、主治医师：取得主治医师资格后的医师； 3、正、副主任医师：取得相应资格后的医师。,手术分级管理及审批制度,三、各级医师手术范围 1、低年资住院医师可担任丁类手术的术者、丙类手术的第一助手；高年资住院医师科担任丙类手术的术者，一部分乙类手术的第一助手；主治医师可担任乙类手术的术者及指导住院医师进行丁、丙类手术；正、副主任医师担任甲类手术的术者，并指导主治医师进行乙、甲类手术及科内新开展的手术。 2、科主任有权限制各医生的手术范围，不可扩大各医生的手术范围,手术分级管理及审批制度,四、手术审批权限 1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批或主任（副主任）医师审批。 2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。,手术分级管理及审批制度,（1）手术可能导致毁容或致残的； （2）同一患者因并发症需再次手术的； （3）高风险手术； （4）本单位新开展的手术； （5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术； （6）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法和医师外出会诊管理暂行规定的有关规定办理相关手续。,执行要点,严格按照技术职称，手术分级进行手术，严禁越级手术。 术前讨论，手术审批。,八、首诊负责制,首诊负责制,一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。,首诊负责制,三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。,首诊负责制,五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。,执行要点,第一次或第一个接诊的医师为首诊医师。 任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。,九、术前讨论制度,术前讨论制度,一、根据手术分级制度规定，甲乙类手术、新开展的手术及疑难手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。 二、术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，新开展的手术邀请医务科负责人参加。各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。,术前讨论制度,三、除提交全科讨论的手术外，其他手术应在个病区或小组进行，由小组主治医师主持。 四、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等辅助检查。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。,术前讨论制度,五、术前讨论的内容包括;诊断、手术适应症、手术方案、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式、术后观察事项、护理要点等。 六、科主任或主持者最后指导、完善制定出的治疗方案。首次讨论难以确定合适治疗方案者应进行多次讨论。,术前讨论制度,七、各级医师必须遵守、落实科主任或主持者制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病历中。 八、术前谈话和签署手术同意书依照病历书写规范要求进行。,执行要点,讨论的范围：甲、乙类手术、新开展的手术及疑难手术均应进行术前讨论； 并将讨论结果记录于记录本及病历中。,十、死亡病例讨论制度,死亡病例讨论制度,为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度如下： 一、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。 二、涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。,死亡病例讨论制度,三、参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。 四、死亡病例讨论程序： 1、讨论前经治医师必须完成死亡记录； 2、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因； 3、讨论内容应包括：诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展； 4、应吸取的经验教训。,死亡病例讨论制度,五、死亡讨论记录： 1、各科室建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡病例讨论记录本上按要求进行记录； 2、死亡病例讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录； 3、经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。,执行要点,病人死亡后，必须在一周内进行死亡病例讨论。 涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。 每一例死亡病例，都要讨论，分别记录在记录本及病历中。,十一、危重患者抢救制度,危重患者抢救制度,一、对于危、急、重患者应先后就地抢救治疗，待病情允许才有专人护送至病房交接后方可离开，决不能以“无床位”一推了之，或因未带钱拒作有关手术、检查、不予及时输血，必要时报告有关领导或总值班。 二、超过医院诊治能力的危、急、重病人如病情允许转院，经请示上级医师或科主任后并向病人或家属讲明情况，途中风险征得患者或家属同意签字后进行。必要时报告有关领导或总值班。,危重患者抢救制度,三、危、急、重患者应实行首诊负责制，严禁各科室、各专业间互相推诿、扯皮，并切实抓好危重病人、复合伤病人的多科会诊及时会诊。提高急诊医疗质量，提高危重病人抢救成功率。 四、危、急、重患者在抢救过程中，若对诊治有困难或出现意外情况，应及时向有关领导或总值班汇报，及时请会诊或医院抢救小组共同参与抢救。,执行要点,抢救病人一路绿灯，但需要签字的不能简化手续，家属放弃抢救的要有书面签字意见；“三无病人”需要急症手术的要请医院委派的领导签字。（抢救医师要完善相关记录，如病人的生命体征、临床表现等不紧急处理？紧急处理？） 危重病人做检查：必须查的项目医师要陪同，但要告知风险，因病情暂不允许搬动的检查，也要告知。并做好签字、病程记录。,十二、疑难病例讨论制度,疑难病例讨论制度,一、疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为疑难重症病例。 二、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科室主任及医务科，由医务科负责组织相关专家进行院内疑难病例讨论，必要时或应患者家属要求邀请院外专家参加。,疑难病例讨论制度,三、疑难病例讨论程序：由经治医师报告病历，经治主任医师陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果。参会专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对