课件：缺血性卒中的溶栓治疗.ppt

缺血性卒中的溶栓治疗现状和前景,中国脑卒中的流行现状,发病率: 120180/10万人口 每年新发病例: 200万 死亡率: 80130/10万人 每年死亡病例: 150万 患病率: 400700/10万人口 全国脑卒中患者:600700万,缺血性卒中治疗现状,静脉溶栓 动脉溶栓 动静脉联合溶栓 机械溶栓,溶栓治疗的时间窗,前循环中风： 静脉内溶栓的时间窗为3小时 动脉内溶栓的时间窗为6小时 后循环中风： 静脉或动脉的溶栓时间窗可达12小时,经静脉应用链激酶卒中试验,时间窗 46小时 随机应用肝素、阿司匹林、链激酶 澳大利亚链激酶试验 失败 欧洲多中心卒中试验 失败 意大利多中心卒中试验 失败,经静脉应用tPA卒中试验,时间窗 36小时 欧洲合作组急性卒中研究 失败 欧洲合作组急性卒中研究 失败 阿太普酶(Alteplase) 失败 急性卒中试验,NINDS tPA 卒中试验,随机、双盲、安慰剂对照 静脉tPA 0.9mg/kg 超过60分钟（最大90mg） 治疗时间窗 3小时 治疗患者人数 624人 90天神经功能改进 30 脑血流增加 5.8%,多中心试验,ECASS入选620例急性脑卒中患者，使用基因重组性t-PA 1.1 mg/kg，最大量100 mg，时间窗为6小时以内，平均用药时间为发病后4小时。3个月后，治疗组的致残率明显低于安慰剂组（P0.05），但近期治疗效果与安慰剂组差异无显著性。,阿昔单抗(Abciximab)急性卒中治疗试验,36小时内经静脉给以Reopro 5小时内给以Reopro可最大程度改善预后 NIHSS14的轻中度患者反应最佳 尚需进一步确证,静脉用tPA是治疗急性缺血性脑卒中的有效措施，但治疗时间窗应控制在发病3小时之内，超过3小时则无效。,在发病5小时之内静脉用ReoPro能明显改善急性缺血性脑卒中患者的预后。,静脉rt-PA溶栓治疗缺血性中风,方法：r-PA剂量为0.95mg/kg,试验分为两部分：,第一部分：291个病人入组，分为两对照组，检测r-PA对中风发作24小时的临床影响,第二部分：333个病人入组，采用全球统计检测来评估三个月后的临床疗效,静脉rt-PA溶栓治疗缺血性中风,结果：,第一部分：r-PA治疗组与安慰剂组之间24 小时神经系统症状改善率并无明 显差别。,静脉rt-PA溶栓治疗缺血性中风,结果：,第二部分：与安慰剂组相比，r-PA治疗组 在三个月时进行评估，30的 病人基本上无残疾。,静脉rt-PA溶栓治疗缺血性中风,结果：,rt-PA(312),placebo(312),ICH,6.4%,0.6%,死亡 3个月内,P,0.001,0.30,54(17%),64(21%),结果,NIHSS,mRS,Barthal index,0.008,0.001,0.026,34,45,51,21,25,38,静脉rt-PA溶栓治疗缺血性中风,第二部分,金纳多组,杏 芎 组,杏芎可提高血液中t-PA含量,PROACT多中心、对照、盲法公开实验：,美国、加拿大43个中心，180个大脑中动脉近端急性脑梗死患者; 单链尿激酶型纤溶酶原激活剂9mg动脉溶栓加肝素治疗,肝素为对照组; 结果与结论(P0.05)：,实验组,对照组,再通率,66,18,0.001,溶栓后24h 颅内出血率,10%,2%,0.06,90天mRS 2者,40%,25%,0.04,死亡率,25%,27%,ACA,MCA,应用TPA动脉溶栓,.,静脉与动脉溶栓治疗比较,静脉适合远端的较小的血管 再通率 31 需要大剂量 动脉适合大的血管阻塞 再通率 70,超选择动脉内溶栓适合于血管主干堵塞，治疗时间窗在发病6小时内，再通率达70。相比之下，静脉溶栓更适合于小血管堵塞，再通率为31。,静脉溶栓和动脉溶栓相结合,80例急性脑梗死患者起病3h内 静脉溶栓治疗rtPA 0.6mg/kg,最大剂量60mg,30min,再以最大量22mg 微导管动脉溶栓 与NINDS rtPA 卒中实验治疗组(P1)和对照组(P2)比较 结论与结果:,The IMS study investigators研究结果：,本组,NINDS治疗组,NINDS对照组,P1x,P2,3月死亡率,36h症状性 颅内出血率,36h非症状性 颅内出血率,36h严重 出血率,90d Mrs 2分,90d NIHSS 2分,16%,21%,24%,0.33,0.17,6.3%,6.6%,1.0%,0.91,0.018,43%,6.0%,5.7%,0.001,0.001,30%,1%,0.5%,0.58,0.005,43%,39%,28%,OR=1.25,OR=2.18,31%,33%,20%,OR=1.08,OR=2.11,JVIR, 2002, 13:769-774,动脉UK溶栓联合或不联用 IV Abciximab,1、两组基本情况无差异； 2、Abciximab是一种糖蛋白IIb/IIIa 拮抗剂;首次0.25mg/kg，然后0.125ug/ kg/分维持； 3、联合用药组明显增强再通率，明显改 善神经功能。,动脉UK溶栓联合或不联用 IV Abciximab,心机梗塞溶栓 TIMI 分级： 0 无灌注; I 渗透性小灌注; II 部分性灌注; III 完全灌注。,两组血管再通率 有明显不同。,超选择动脉溶栓和经皮支架血管成形术比较,70例急性大脑中动脉梗死患者进行同期对照实验 结论与结果:,PTA 34例,动脉溶栓 36例,P,部分或完全 再通率,91.2%,63.9%,0.01,总出血 发生率,29.4%,36.1%,0.14,症状性 颅内出血率,2.9%,19.4%,0.03,mRS2分,50%,73.5%,0.04,Nakano等 Stroke. 2002, 33(12):2872-2876,机械性干预,激光 血管成行术 微弹簧圈导管 血栓切除术 超声 其他,机械装置的应用,比溶栓制剂更迅速、有效和安全去除血栓，还和用于tPA及其同类药受限者； 与溶栓药同用，加速溶栓过程； 易去除大血管、易达到和近端的血块，清除溶栓后进入远段栓子。,经国外7000例病例证实单纯应用支架治疗狭窄与颈内动脉剥脱术相比无明显显优越性。 保护伞与支架联合应用治疗狭窄可使并发症由6降低至3，不足是保护伞费用高，如果规范操作可使病人获得安全有效治疗。,治疗狭窄性疾病考虑以下二种方法联合治疗： 颅内外动脉吻合术和支架扩张术。 如烟雾病的治疗目前仍以颅内外动脉吻合术治疗为主。 因局部斑块造成的狭窄应以内膜剥脱术为主。,支架血管成形术治疗脑动脉狭窄 简单、安全、有效 术后需终生服用抗血小板药物 术后远期再狭窄的发生率有待进一步随访,血管内治疗技术突飞猛进，各种栓塞材料日新月异，血管内神经外科学，作为在神经外科学、神经影像学、微导管技术和基因科学等基础上发展形成的前沿学科，愈发显现出其蓬勃的生机和广阔的前景。,Overview of reviewed mechanical device interventions in stroke (Time Window),Mechanical Device Time Window EPAR laser system 6-h anterior circulation; 24-h posterior circulation. LaTIS laser device 8-h anterior circulation; 24-h posterior circulation. Gooseneck Microsnare Varies by case. Concentric Thrombus Retriever 8-h AngioJet 6-h Neuronet Endovascular Snare Confidential X-ciser Pending Percutaneous balloon angioplasty Varies by case EKOS Utrasound Thrombolytic Infusion Catheter 3h 2-MHz external,transcranial ultrasonagraphy 3h,溶栓治疗的严重并发症脑出血 溶栓治疗导致颅内出血的机制尚不清楚,可能与下列因素有关：,梗死后缺血致血管壁损伤,当血流再通后,红细胞渗出,引起出血性梗死 未被代谢清除的溶栓药物的继发性纤溶作用。 肝素抗凝可加重出血倾向。,卒中后期血流屏障的通透性增加，致再灌注后出血,来自脑表面软脑膜侧支的出血,脑出血的相关因素,药物剂量: t-PA0.95 mg/kg ; UK iv 250,0002,500,000U ,IA 1.812.0105 U; 高血压: SB180 mmHg or DB 100 mmHg; 超过时间窗,第一次头颅CT已经显示有水肿或占位效 应。 就诊时卒中症状严重，NIHSS22分。 年龄大于75岁。 早期合并使用抗凝药,脑出血的相关因素时间窗,国内外的意见基本一致，即溶栓应于6小时内开始。Levy等报道，6小时开始治疗者出血发生率为25%，68小时开始治疗者为53%。36小时内应用基因重组性t-PA，出血率10%。动、静脉溶栓的出血率相似，但国内报道的动脉溶栓出血率明显低于静脉溶栓。,脑出血的相关因素药物剂量,一般认为，t-PA0.95 mg/kg时并发严重PH的危险性较低，随剂量增加出血率增加。链激酶静脉用量为（1.515.0）105 U，动脉用量(0.062.50)105 U，尿激酶静脉用量宜为25万250万U（国内），动脉用量（1.812.0）105 U，超过上述剂量，脑出血的发生率就会明显增加。总而言之，溶栓治疗引起颅内出血的发生率，使用t-PA高于尿激酶或链激酶。,脑出血的相关因素合并用药,von Kummer等在对32例缺血性卒中患者静脉滴注t-PA溶栓的同时，静脉注射肝素5 000 U，后维持活化的部分凝血酶原时间是正常的2倍，结果9例（28%）发生HI，3例（9%）伴大块PH并死亡，其中2例尸检证实为大脑中动脉主干闭塞致大面积脑梗死。t-PA 100 mg合用肝素并不明显增加PH的发生率。,脑出血的相关因素合并用药,欧洲急性中风合作研究中心（ECASS）研究发现，尿激酶动脉溶栓合并肝素可能提高溶通率，但也增加了出血的危险性，剂量越大出血越重。在心肌梗死溶栓后给予肝素预防再梗死，颅内出血发生率较单用溶栓剂并无显著增高。我们经过临床应用、观察，认为溶栓合并肝素对预防再梗死是必要和有效的，但应控制在一定的剂量和时限。另据Levy等观察，治疗前是否应用阿司匹林与颅内出血无关。,脑出血的相关因素年龄,对脑梗死的临床研究表明，并未发现高龄（8086岁）患者PH的发生率肯定增高，溶栓的方法和60岁以下患者相同，也就是说年龄并不影响治疗方案和效果。,脑出血的相关因素高血压,高血压将增加出血的危险性，此点已基本达成共识，当收缩压180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压100 mmHg时，发生PH的机会将大大增加,脑出血的相关因素其他,心源性脑梗死患者溶栓治疗可能更易发生出血。另外，纤维蛋白原降解产物（FDP）的升高可能与一些患者发生PH有关，但与低纤维蛋白原血症的关系尚不明确，因此，对合并抗凝治疗者应密切观察部分凝血酶原时间的变化。溶栓后使用甘露醇对改善脑水肿是有效的。有研究表明，治疗前早期CT检查已有低密度改变者，溶栓治疗后出血的危险性将增加，所有拟行溶栓治疗的患者宜先作头CT检查，除外脑出血，对已出现缺血性改变或有陈旧脑梗死灶者不宜溶栓治疗。,溶栓治疗的严重并发症,致命性再灌注损伤及脑水肿 再灌注损伤也是溶栓治疗的重要并发症, 是当前研究的又一热点，可导致颅内压 增高而危及生命。,血管再通再灌注早期, 脑组织氧利用低, 而过氧化脂质含量高, 产生氧自由基, 脑细胞损害加重, 微血管通透性改变, 细胞外钙离子快速内流, 造成钙超载, 加重脑水肿。在治疗方面, 应采取脱水降颅压,应用自由基清除剂、钙拮抗剂等。,溶栓治疗的严重并发症血管再闭塞,溶栓治疗再通后，血管再闭塞的发生率为10%20%, 机制不十分清楚。由于脑梗死患者动脉内膜损伤较重，在病变内膜局部较易形成血栓而发生再闭塞。在预防再闭塞方面, 动脉溶栓治疗后, 需要一定剂量的静脉维持用药, 也可在24后合用肝素、阿司匹林, 以巩固溶栓疗效。,在预防再闭塞方面, 动脉溶栓治疗后,需要一定剂量的静脉维持用药, 也可在24后合用肝素、阿司匹林, 以巩固溶栓疗效。,综上所述,超早期溶栓治疗是治疗急性脑梗死最有效的方法,但其存在颅内出血、再灌注损伤、再闭塞等并发症不容忽视,必须严格掌握用药适应证、用药剂量、用药方法及合并用药等情况,同时必须具备颅内出血的抢救措施,完全征得患者家属同意,才能充分发挥其治疗作用,最大限度地减少其并发症,更好地开展溶栓治疗工作。,溶栓治疗时的注意事项, 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15 min；随后6h内，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h。 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。, 血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。, 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。 溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时