课件：呼吸生理临床应用.ppt

文献报道典型病例（1）,女性，54岁 休假时晨起主诉乏力 1小时后丈夫发现其昏迷 急诊后发现紫绀、低通气而紧急气管插管 心肺功能及全身状态评价无阳性发现 1月后拔管出院 诊断？,呼吸生理的临床应用 呼吸困难解释,病例（1）,患者男性，42岁。建筑工程管理人员。 因胸闷、憋气发作2小时于2004年3月急诊入院。 胸部压迫感明显，轻度胸痛，自述难以吸进空气， 伴随全身出汗，心悸，手抖，四肢麻木感明显，发作时视物模糊，偶有头晕。 上述症状白天较轻，夜间较重，无明确诱因，与运动无明显关系。 无咳嗽、咳痰及喘息,临床表现,入院后每日夜间出现胸闷、憋醒现象，坐起后数分钟内缓解，每夜发生约2-3次。 有时胸闷时含服硝酸甘油和消心痛治疗有效。 近来又出现进食哽咽现象，特别是喝水、喝牛奶时哽咽尤为明显，只能小口缓慢饮用，进食干食时哽咽较轻。,发病经过,自2002年6月出现胸闷、憋气症状，无任何诱因，当时症状轻，未就医 吸烟指数为20年40支 无高血压、冠心病和糖尿病病史 曾多次因胸闷、憋气发作入我院心血管内科治疗，诊断为“心脏神经官能症”给镇静药物、维生素类药物治疗好转后出院，出院后长期口服抗焦虑药物已经近1年（百忧解20mg/d）,体格检查,心脏检查阴性 肺脏检查阴性 腹部检查阴性 神经系统检查阴性,辅助检查,心电图正常 动态心电图正常 胸片正常 心脏、腹部超声检查正常 肺通气和弥散功能正常 心肌酶谱正常 拍胸片正常 胸部CT增强扫描正常 血常规、血生化正常 甲状腺功能检查正常 PH7.537，FiO20.21,PaO2116.2mmHg，PaCO2 28.8mmH,BE3.3mmol/L,SaO298.9% 失代偿性呼吸性碱中毒,初步诊断,胸闷原因待查 冠心病？ 不典型性哮喘？ 植物神经功能紊乱？ 心脏神经官能症？,近两年来就诊和治疗情况,2002年9月就诊于某综合医院，查心电图正常，动态心电图检查示窦性心动过速，诊断为可疑冠心病； 2002年11月，就诊于某心血管病专科医院，做心脏超声、平板运动试验，诊断为可疑冠心病，口服扩冠药物治疗，效果不佳； 2002年12月再次急诊就诊于某综合医院，诊断为心脏神经官能症，建议行冠状动脉造影、心脏核素扫描检查； 2003年1月中旬因胸闷气短发作在我院心血管科住院，诊断心脏神经官能症，开始口服抗焦虑药物治疗，动脉血气分析示：PH7.493，FiO20.21,PaO2119.9mmHg，PaCO2 27.8mmH,HCO3-20.7mmol/L,SaO298.9%,显示呼吸性碱中毒。血D-二聚体正常。2003年1月底又因症状加重再次住院治疗；,近两年来就诊和治疗情况,2003年5月再次到某一综合医院住院治疗，做肺功能检查正常，心电图正常，甲状腺功能正常，无明确诊断。PH7.517，FiO20.21, PaO2134.2mmHg，PaCO2 26.2mmH,HCO3-21.4mmol/L,SaO299.2%，仍为失代偿性呼吸性碱中毒； 2003年7月至2004年3月多次到我院及外院内分泌、神经科、呼吸科门诊就诊，行气管镜检查，未发现声门及气管内异常；肺通气功能和弥散功能正常；心脏超声估测肺动脉压力正常，怀疑肺栓塞，行胸部CT增强扫描和肺同位素灌注扫描均未发现异常。 夜间睡眠呼吸监测：呼吸暂停指数（AHI）为6.3，低通气指数为3.9，呼吸紊乱指数为10.2，夜间最低氧饱和度为92% 于2004年3月再次入院。,肺灌注扫描,此次入院后进一步检查情况,运动心肺功能检查 采用功率自行车进行运动试验 Nijmegen症状问卷 过度通气激发试验,运动心肺功能结果,运动心肺功能结果,运动心肺功能检查结果提示：该患者运动心功能和呼吸储备功能正常，心肺功能运动能力综合评价基本正常，胜任日常工作和生活 基本排除心源性和肺源性呼吸困难,运动心肺功能试验结论,运动心肺功能检查结果,项目 实测值 正常（预计）值 结果判定 最大摄氧量 （VO2max/pred） 78.7%， 84% 轻度降低 代谢当量（METs） 7.5 7.0 正常 公斤耗氧量（VO2/kg） 26.1ml/min/kg 15.01 ml/min/kg 正常 无氧阈（AT/max） 48.0% 40% 正常 心率储备 17% 56% 30% 正常 通气当量（无氧域时） VE/VO2为26 22-27 正常 VE/VCO2为29 26-30 正常 VD/VT 0.27-0.17 0.35-0.25 正常 P(a-ET)CO2 -0.4 3-0 正常 P(A-a)O2 -17 21 正常,最终诊断,综合上述临床资料，该患者可以排除器质性心肺疾患，符合高通气综合征的诊断标准 最终确诊为高通气综合征,治疗经过,病人教育。详细向患者讲述所有症状与呼吸异常的关系，打消患者的顾虑，使患者了解呼吸训练对治疗的重要性，以便积极配合呼吸训练治疗 继续服用抗焦虑药物 住院治疗期间，每日静息时带自制面罩进行重复呼吸，每次1小时，每日3次 反复训练病人控制呼吸节奏和深度，首先通过示范教会患者体会胸式呼吸和腹式呼吸的区别，进一步用呼吸肌功能锻炼仪（一种专门用于训练慢性支气管炎、肺气肿患者呼吸肌功能的康复仪器）训练进行腹式呼吸训练。然后每日训练患者进行控制性“浅而慢”的腹式呼吸，每次30分钟至1小时左右 1周后患者所有症状均明显好转，进食哽咽消失。出院后继续坚持呼吸训练，随访4周无症状出现,讨 论,定义和特点,高通气综合征是由于通气过度超过生理代谢所需要而引起的一组症状 呼吸、心血管、神经系统、消化系统和精神方面 特点是各种临床症状可以由过度通气激发试验诱发出来 躯体和精神症状多，客观检查阳性发现少 症状和呼吸调节（高通气）异常存在因果关系是该病的主要特征 发生率约10%左右，女性多于男性。,高通气综合征病理生理,病理生理,PaCO2降低，PH升高 氧离曲线左移，组织缺氧，血清游离钙降低 心血管系统症状、神经系统症状、全身非特异症状,呼吸道症状特征,呼吸困难或憋气是高通气综合征最常见的症状 呼吸困难具有下述某些特征，可以与多种器质性疾病导致的呼吸困难相鉴别： 没有引起呼吸困难的心、肺疾病 呼吸困难呈发作性，“吸不进空气”为常见主诉，呼吸困难程度与体力活动无明显关系，多伴随头晕、肢体麻木、视物模糊、濒死感等精神症状 呼吸形式异常，呼吸频率忽快忽慢，节律不匀、叹息样呼吸、胸式呼吸显著，腹式呼吸减弱或消失等。 有时伴有胸痛,容易误诊的疾病,神经官能症、癔症、焦虑症、末梢神经炎、肌病等 冠心病、心绞痛等 哮喘、慢性咽炎、肺栓塞 消化性溃疡、胃肠肿瘤、肠道动力性疾病等 装病,鉴别诊断的重点,器质性疾病与非器质性疾病 高通气综合征与焦虑症 正确、客观评价动脉血气、症状问卷及运动诱发试验,高通气综合征的诊断标准,有典型的临床症状，Nijmegen症状学问卷总积分达到或超过23 过度通气激发试验阳性 发病前有精神创伤史或过度劳累、精神紧张或应激等心因性诱因 前两条对诊断价值大。如果符合第三条，仅部分地满足前两条，诊断为可疑高通气综合征,腹式呼吸训练 病人教育，解释症状与过度通气的之间的关系，解除病人精神负担，消除恐惧心理。 抗焦虑药物 焦虑症状突出，而躯体症状不明显 呼吸训练为主，效果良好，复发率低,治疗措施,病例（2）,女性，58岁。 活动后胸闷、憋气2年，加重伴活动后严重紫绀半年。 体力显著下降，轻微活动口唇和四肢末端严重紫绀。 口腔及眼部干燥，唾液分泌少。 外院多次肺功能检查示：通气功能正常，弥散功能重度下降。 胸片和胸部CT正常。 体格检查示口唇及面颊严重紫绀。 既往曾在传染病专科医院确诊为自身免疫性肝硬化5年余。平日经常复查肝功能均正常。,辅助检查,血常规：白细胞1.0109/L，嗜中性粒细胞50%，淋巴细胞40%，血小板40109/L，血红蛋白105g/L，血沉（ESR）74mm/h。 肝功能：AST52U/L，ALT11U/L，SB18.9umol/L，DB7.3umol/L。凝血三项APTT44秒，纤维蛋白原1.229g/L。 动脉血气：PH7.437，PCO224.9mmHg，PO262.2mmHg，P（A-a）O261mmHg。站立时血气分析：PH7.398，PCO223.7mmHg，PO259.9mmHg，P（A-a）O264.7mmHg。 免疫指标：CRP1.00mg/L，RF374IU/ml。IgG35.2g/L，IgA3.27g/L，IgM1.72g/L，抗核抗体（ANA）阳性，风湿多肽抗体（抗ENA）检测：抗SSA阳性，抗SSB阳性，抗Sm阴性。 胸部CT显示双肺纹理增多，与已往检查无显著改变。 腹部超声检查示肝脏非均质改变，脾脏增大。,初步诊断,低氧血症原因待查 肺间质纤维化待排； 自身免疫性肝硬化，脾功能亢进 干燥综合征（原发性？继发性？）,病例特点,中年女性，有自身免疫性肝硬化病史，已经发展为肝硬化失代偿期，脾功能亢进； 近两年来渐进发生活动后的胸闷、憋气和紫绀，无咳嗽、喘息、胸痛等呼吸道症状。 体格检查除紫绀外无重要阳性体征，肺部体征阴性； 辅助检查特点为：血象明显低，三系均低；氧分压明显下降，肺泡气-动脉血氧分压差明显上升，立位动脉血氧分压较卧位略有下降。免疫学指标异常。 影像学检查无显著异常，排除了特发性肺间质纤维化等疾病。,进一步检查内容,积极寻找导致肺弥散功能降低和低氧血症的病因。 肺灌注显像检查， 99m锝-MAA肺灌注显像检查所见：除双肺正常显影外，脑、双肾可见异常显像，全身肌肉可见多发点状放射性增高区，肺外放射性计数/全身计数为0.215，肺内分流达21.5%。 最终明确诊断为肝肺综合征，导致肝硬化的基础疾病为自身免疫性疾病（可能为干燥综合征）。,讨论,肝肺综合征的诊断依据 有慢性肝病病史，低氧血症 排除有原发行心、肺疾患引起的疾病； 影像和核素显像的特征性改变。 该患者可明确诊断为肝肺综合征,鉴别诊断,肺心病后肝硬化 左心功能不全 原发性肺动脉高压 动脉导管未闭 艾森曼格综合征 肺栓塞等,肝肺综合征的标准,（1）慢性肝病或严重肝病或门脉高压存在，有或无严重肝功能不全。 （2）无原发性心肺疾病。 （3）肺气体交换异常：有或无低氧血症，呼吸室内空气时，肺泡气-动脉血氧分压差P（A-a）O2 1520mmHg。 （4）肺内血管扩张：肺外静脉有放射性同位素标记物或二维超声心动图阳性，提示肺内血管异常。,治疗及预后,低氧血症慢性发展，远期预后不良，死亡率高达41%，诊断后的中位生存率仅为2.5年 大蒜素、心得安、雌激素、消炎痛、阿司匹林及其它环氧化酶抑制剂都有病例报道有效。 TIPS推荐于肝移植之前应用，以降低围手术期的死亡率 选择性血管栓塞有可能降低肺内血管分流。 肝移植是目前唯一经大规模临床实验证实有效治疗肝肺综合征的方法。,重视胸部影像学检查阴性患者呼吸衰竭问题！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计