新生儿颅内出血的比较影像学（李 澄）.ppt

新生儿颅内出血的比较影像学,李 澄 扬州大学扬州一院,陈惠恩整理，20101218,位于邗江中路368号的西区医院,位于邗江中路368号的西区医院,位于泰州路45号的东区医院,东区医院位于扬州市广陵区泰州路，坐落在著名的古运河畔。,西区医院位于扬州市邗江中路， 毗邻繁华的中央商务区。,前 言,颅内出血为新生儿常见颅内病变，常引起新生儿死亡或神经系统发育障碍。 1976年Pevsner教授将CT应用于新生儿颅内出血的诊断。 1980年Babcock教授利用新生儿前囟超声扫查成功诊断颅内出血。 1980年后，MRI也逐渐应用于临床诊断新生儿颅内出血。 目前，超声与CT、MRI成像技术构成互补关系。,由于CT、超声和MRI各具特点、互有利弊，因而如何恰当选择和互补应用，就成为临床医师所面临的实际问题，这对于进一步提高新生儿颅内病变的诊断水平、降低新生儿发病率和死亡率、改善其不良预后至关重要。,前 言,超声：首选。床边、动态、便宜。 CT： 出血显示好，辐射！？ MRI ：尽可能做，需镇静，贵。,(一) 根据出血部位，新生儿ICH分为： 脑室内出血(IVH) 硬脑膜下出血(SDH) 蛛网膜下腔出血(SAH) 小脑内出血(ICEH),一、影像诊断,ICH在CT中表现为密度增高(重度贫血除外)，超声呈回声增强，MRI则呈T1加权像上高信号，T2加权像上低信号。 一般CT诊断ICH的最佳时间在生后l周内。 超声由于对低血红蛋白浓度的敏感性，数月后仍可探查到残余血块。 MRI在T1加权像上可呈等信号或低信号，T2加权像上呈高信号。出血3 d后T1加权像上转呈高信号，T2加权像上为低信号。,一、影像诊断,IVH（脑室内出血）： 一般采用Papile分级法: I级：单或双侧室管膜下胚胎生发层 基质出血(SEH)； 级：室管膜下出血穿破室管膜进入 脑室腔，引起脑室内出血。 级：脑室内出血伴脑室扩张。 级：脑室内出血伴脑室周围出血性 梗死。,一、影像诊断,一、影像诊断,脑室内出血好发于早产儿，与早产儿存在着胚胎生发层基质有关，该基质对缺氧、高碳酸血症及酸中毒极为敏感，容易发生坏死崩解而导致室管膜下出血，从而引起脑室内出血。,是一个精细的缺乏结缔组织支持的毛细血管床,一、影像诊断,单侧室管膜下胚胎生发层基质出血(I级 ),一、影像诊断,双侧室管膜下胚胎生发层基质出血(I级 )。,一、影像诊断,室管膜下出血穿破室管膜进入脑 室腔，引起脑室内出血（级） 。,一、影像诊断,脑室内出血伴脑室扩张（级） 。,一、影像诊断, CT和超声均可很好诊断IVH，在原呈低密度或无回声的脑室腔内，出血区呈密度增加(CT)或回声增强(超声)。在一定时限内，MRI亦能确定不同级别的脑室内出血。 但对I级IVH即室管膜下出血，则以超声的分辨率最高，诊断率达100，而CT及MRl则均在50左右？（此为超声医师论文结论） 但MRI能清晰诊断脑室周围白质内的点状出血和微小出血。 CT和超声不能检出。,一、影像诊断,女，33周早产，左侧侧脑室内强回声出血灶伴脑室扩张。,男，36周早产，两侧侧脑室后角 出血，无脑室扩张。,一、影像诊断,一、影像诊断,男，34周早产，CT示两侧侧脑室旁生发层出血，脑室积血扩张，蛛网膜下腔出血。,左侧侧脑室后角及右侧侧脑室颞角处内可见高密度影（CT)和短T1、短T2信号影（MRI），GRE-T2*扫描为低信号；双侧大脑实质内见多个点状短T1、长T2信号影(MRI) 。,CT,MRI-T1WI,DWI,DWI,一、影像诊断,一、影像诊断,SDH（硬膜下出血）： 对SDH的诊断，以MRI和CT为好，尤其MRI可多轴向检查，能更清晰地显示SDH的部位和范围，并能显示l周以上和2个月内的陈旧性SDH。对早期SDH，CT亦显示良好，在CT表现为天幕上或后颅窝内紧贴颅板处新月形高密度影，或在颅脑中线或天幕周围高密度影。超声对SDH的分辨力则极差，（诊断困难），偶能探查到邻近额顶叶的大范围SDH。有时，在超声显示大脑半球裂隙增宽要想到表浅SDH的可能。,硬脑膜下出血(SDH)，有产伤，颅骨骨折。,一、影像诊断,硬脑膜下出血(SDH)，合并左额部点状出血灶。,一、影像诊断,MRT1WI,MRT2WI,一、影像诊断,硬脑膜下出血(SDH)或是/合并蛛网膜下腔出血？,上例结论：硬膜下血肿（左侧额部见蛛网膜下腔影）； 质询左侧颞顶叶交界处改变？ 考虑：硬膜下为主，合并蛛网膜下腔出血（脑挫裂伤？）,硬脑膜下出血(SDH)或是/合并蛛网膜下腔出血？,一、影像诊断,上例结论：硬膜下血肿为主（合并硬膜外？）,一、影像诊断,SAH（蛛网膜下腔出血）： 超声迄今未能很好探查，MRI亦未能清晰分辨3d内早期SAH，但对3d后脑池出血显示良好，呈T1高信号和T2低信号。CT对1周内的SAH显示良好，呈大脑表面高密度影，使大脑与颅骨得以清晰区分，并可在各脑池、半球裂隙内探查到高密度影。早产儿常因IVH继发引起SAH，因而CT和MRI常可同时探测到这两种出血。,一、影像诊断,蛛网膜下腔出血（SAH）：“天幕缘征”,一、影像诊断,蛛网膜下腔出血（SAH）：“天幕缘征”和“三角征”,一、影像诊断,蛛网膜下腔出血（SAH）：“天幕缘征”,合并硬膜下血肿,一、影像诊断,ICEH（小脑内出血）： 除严重ICEH外，超声一般很难诊断。CT和MRI均能很好诊断ICEH ，表现为在后颅窝小脑部位呈高密度影(CT)及T1高信号和T2低信号(MRI)，常同时伴SAH和脑积水。,一、影像诊断,小脑出血(ICEH)，后颅窝小脑部位呈高密度影(CT)及T2低信号(MRI)。,CT,CT,MRI,MRI,陶醉,谁盖的章？,至高境界,二、鉴别诊断,(一)SAH诊断假阳性问题 在CT检查中，常常在颅脑中线及中线后部见到高密度影，这些异常影系正常硬膜组织或是静脉窦充血还是出血常较难清晰区别。 可通过CT复查，观察可疑高密度影有无动态改变，如是出血，高密度影应较前缩小。有条件时，可作MRI检查加以排除。,二、鉴别诊断,SAH诊断真假阳性,“三角征”：中心低密度，高密度出血边缘模糊,二、鉴别诊断,(二) CT阴性者不可排除ICH： 一些新生儿常迟至生后l周后才进行第1次CT检查，多无阳性发现，但对此类患儿不可除外ICH可能。因CT显示出血高密度与血红蛋白量多少有关。新生儿颅内出血大多发生在生后3d内，l周后随着出血逐渐吸收，血红蛋白量渐减，出血呈等密度，因而易被CT漏诊。如临床可疑者，应再行超声检查。若超声除外出血，确诊无疑（？）。,二、鉴别诊断,(三)前囟穿刺是诊断和治疗大脑表面SDH的 最佳选择： 由于超声对大脑表面SDH敏感性较差，CT和MRI检查相对昂贵，因而对其最好的诊断方法是作前囟穿刺，同时，前囟穿刺也是治疗大脑表面SDH的唯一方法。,二、鉴别诊断,(四) 正常低密度现象： 不同胎龄的新生儿在脑CT和MRI中均存在与发育有关的正常低密度和低信号现象。如早产儿低密度和低信号区可呈现在其双侧的额叶和枕叶部位，足月儿则在额叶表现为低密度和低信号区。这些低密度和低信号区一般在生后2个月(实际胎龄48周左右)才基本消失。,二、鉴别诊断,在发育过程中呈现低密度和低信号现象主要有3个原因：1不成熟脑的含水量高；2脑髓质化不完全；3缺乏髓鞘形成。因此，这些低密度区是一个正常发育过程，而非脑水肿表现。只有当足月儿在脑室周围呈弥散性或不对称性低密度和低信号区，或早产儿在生后实际胎龄达40周时，脑室周围仍呈弥散性低密度或低信号，则应属病理现象。,二、鉴别诊断,正常发育过程中呈现的低密度区和HIE区别,T1WI见右侧半卵圆区深部白质、双侧额叶皮层下白质呈低信号；T2WI见广泛的高信号，系弥漫性脑损害。,二、鉴别诊断,纯净的眼睛,好吃不？,怎么是这样？,三、影像方法选择,(一) 首选检查方法：超声 一般来说，超声检查无辐射损害、价廉、方便床边检查并具有对颅脑中央部位的高分辨力等优点，因而宜作为常规筛查新生儿早期有无颅内病变的首选方法。 新生儿在生后3 d内均应作超声检查，借此可发现一些无明显临床症状的颅内病变患儿。在脑室内出血高发生率早产儿中，生后早期更应作常规超声检查。,三、影像方法选择, l周后才进行第1次CT检查的患儿，即使是阴性也不可除外ICH可能。 超声也是随访颅内病变转归的最好手段，如了解ICH的吸收情况、脑室有无扩张、有无囊腔形成等。此外，超声在决定IVH连续腰穿指征、治疗时脑室面积的监测及腰穿疗效评估中均起关键作用。,三、影像方法选择,(二) CT和MRI检查的作用： CT和MRI检查准确性均高，但缺点是患儿需转运，CT需受X线辐射，MRI价格昂贵等。尤其颅内病变患儿早期病情多较危重，一般不便实施CT和MRI检查。因而CT和MRI均不宜作为新生儿颅内病变诊断的首选手段。 若超声检查阴性，但临床仍高度疑有颅内病变者，可作CT或MRI检查，借此可发现超声未能发现的SDH、后颅窝等颅脑边缘部位出血、脑实质点状出血等。,三、影像方法选择,(二) CT和MRI检查的比较： MRI对新生儿颅内病变的诊断较CT有更高敏感性。如MRI能清晰诊断超声和CT迄今未能很好诊断的脑实质点状出血和旁矢状区损伤，且由于MRI能作多轴向检查，可准确地反映颅内病变的解剖部位、范围及与周围组织的关系，较CT检查更清晰和精确。尤其MRI检查无X线辐射，对正处在高度发育阶段新生儿来说将更具安全性。,三、影像方法选择,MRI价格较为昂贵，由于多轴向和多序列扫描，耗时亦明显长于CT，因而对病情尚不稳定新生儿（需镇静）来说，当不宜选择MRI检查。如果有条件，患儿病情亦较稳定，则以MRI检查较CT更好。MRI对预后的判断优于CT及超声。,三、影像方法选择,双侧额顶枕叶片状低密度影（ CT）长T2信号影（MRI），边界模糊，Flair扫描为低信号；左侧尾状核头部可见片状中长T2信号，Flair扫描为高信号。各脑池及脑室未见扩大。,CT,Flair,DWI,T2WI,三、影像方法选择,同前病例，MRS右侧额叶可见低的乳酸峰。,MRI在新生儿缺氧缺血性脑病的研究进展： 常规MRI早期HIE表现： 1、脑水肿（5个征象） 2、皮层及皮层下白质高信号 3、深部白质高信号 4、基底节及丘脑高信号 5、脑室内出血及蛛网膜下腔出血,四、影像学进展,常规MRI晚期HIE表现： 1、髓鞘化异常 2、外部性脑积水 3、脑软化 4、脑萎缩样改变 5、脑白质减少 6、胼胝体发育不良,四、影像学进展,DWI在新生儿HIE的早期诊断中起到重要作用，DWI在损伤后的24小时内即可出现异常征像。 1、定性分析（视觉分析） 2、定量分析（ADC值） 3、预后评价（ADC值降低者预后不 良，ADC值升高者预后较好）,四、影像学进展,四、影像学进展,MRS对新生儿HIE早期诊断：在损伤后28小时，表现为深部灰质核、顶枕区或分水岭区乳酸盐显著升高。 MRS对新生儿HIE预后评价：Lac/Cho比值升高、 Lac/Cr比值升高、NAA下降和NAA/Cho比值降低均预示预后不良。,DTI可以反映HIE的脑白质损伤情况。各向异性的扩散改变出现的最早，这是由于在髓鞘形成迟缓或有序的神经纤维束受损的情况下，各向异性（FA）会明显降低。 DTI（神经纤维束成像）在一定程度上弥补了DWI（弥散成像）的不足。,四、影像学进展,四、影像学进展,常规MRI早期HIE表现,DWI：可见不同部位斑、片状异常高信号。,四、影像学进展,图1于生后1天T1WI示左侧脑室前角旁高信号出血，图2为当天DWI脑室旁出血为低信号，出血旁可见异常高信号，图3于生后12天复查DWI：异常高信号部位增加（含右侧脑室后角及左侧脑室前角旁、基底节及右额叶深部白质片状、斑点样高信号）。,四、影像学进展,1,2,3,四、影像学进展,于生后6天T1WI左侧脑室后角高信号积血，两侧内囊后肢出血； 同一患儿DWI左侧脑室积血为低信号，室旁及内囊后支可见高信号影。,1,2,四、影像学进展,H 1MRS：NAA降低及异常乳酸峰。同一患儿不同部位的H1MRS谱线1-4： NAA不同程度降低，谱线4显示明显异常向下的乳酸峰。,DTI新生儿神经纤维束成像。,四、影像学进展,四、影像学进展,DTT示患侧神经纤维束受损情况。,小 结,随着影像诊断技术的不断普及和发展，相信在新世纪，正确选择超声、CT及MRI技术，准确诊断新生儿颅内病变的各种病理分型，将成为每位影像科医师和新生儿医师的基本技能。,1、李澄，吴克强，汤晓明.足月新生儿颅内出血的CT诊断. 铁道医学 1990;6:328-329 2、李澄，吴克强，颜虹等.新生儿蛛网膜下腔出血(SAH)CT 诊断分析.实用放射学杂志 1994;8:459-461 3、新生儿颅内出血与缺氧缺血性脑损伤的CT诊断研究. 江苏医药 1994;11:596-598 4、杜芳，李澄.足月新生儿缺氧缺血性脑损伤与颅内出血51 例临床CT分析.扬州医学院学报 1994;13:150-151 5、李澄，杜芳，吴克强等.新生儿蛛网膜下腔出血特殊CT 征象分析.中国医学计算机成像杂志 1995;1:18-20 “新生儿蛛网膜下腔出血的CT诊断分型及特殊征象研究”获 1996年江苏省政府科技进步奖。,曾经涉足真正起步,书中自有颜如玉,但愿没睡着,扬州市第一人民医院影像科网站,现代医学影像网 ,扬州大学影像医学与核医学硕士点,影像诊断学 超声诊断学 介入放射学,Thanks for your