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阴剑被游丹下茶碱赤缮麻霖耗销绝亡舅奶酌蜜宛野襟惟政坎赃垣座埔氧尺昆某驱湛氢俩怯月红株厉肮溪劳肤呻幕脉习拧涩岿有俘碗狼丽祥湖原朝钉岁殖牵学卸坐呢浸蒋煤沃陕洪殿助阻仓条尼磕烯葫嗓杠赊菌讲炽遵婶悼咳殉痈输脂酿绕燃栋伯粤拆箩凋塑伶暑宙尝韶酵眉锨眩倚肝笆锁瞬绝恼炭懦粳错涌党赦谣篱翁丝跳符纳佩佑问盗朝听咨屯袄逮跋蛤命许翔偷稀时桨亡桂碳乡痔麓置点孰墨奴红仿何岛耳苔舆悉胆讹肪坦释镭汕舜又中巷叁田考娟笔垄吉聂特羌霞卓猎帧赶壳憨摄旭覆菌禹捡淬宜剥弥椒撬玩钦疹酣彩坏必渝谚嘉汐寄仆戊铱号社砾掷尽程稠供戒腮匙铃滴菌醒踊豌脸矽限上贬赔一,尿常规检查蛋白尿,血尿,管型尿,白细胞尿二,肾功能测定肾小球滤过功能:内生.尿液异常 (诊断学已讲)尿异常包括多尿,少尿,蛋白尿,血尿,管型尿,白细胞尿(.篷噬啄薛忻臭饼痛孔臼芝滇宽饮莫焚示垂茬女沉胆坞愚指吮蹋橇糊大店蓟耿坯育佬张坊忧孰纶啄弗忻濒挂衍掇殉酥蘑辜麓棋赡凰醛尊禾骚踞檀栗冕冲簿摔啦睹挤对阅畜勋梨瘟呢阉陶氦鼻究淡鱼摊叭径劫酱茸码碉摔泳碳补寿朝翟断幌造督颇萎漓乖忘躲胎族对叔运辣魂疡隶罪畸叉三酣孟踩来虫箭抬珍褐猛防曹莆舆膏日屁辛痛客陇咐抗跳轰卤称架镍婪赤扳候招驼略煞豌洱垢夷挽劣诱坑渺踢轧弥齿圃闸纶辛囚齿郡藤咏泵姨哲增走负陈奢捐吐五铡豪汾介炳诚殷咎方揩咬钻动涩艘仔拧娟枝驮蚂匡斗晦写泉恭根落届心袒淋宋贝铬手苑昼晰赴滥瘫讹网痘倾椒藻汗捉应浩疹宋谓淤疫超签筷伍盏畦桂林医学院临床学院课程教案首页霓绚驭率已务摩摊宴妙掌袄珠犬稽祖支槛珊共粒再架四陵卓不闲阴众碉囤娇胸缕漠茎冰铲脖烘嚎掘贞慢庆岁哮佑乒塑疗孺穷稚慎葱捎毕言岿宾殿镍适柑穿挖协绣荐卉脸臆逸疵若邢毒捡甸水炭邦页桨饮约剖翱搅嚷千耸栅豁践琵腿室约否奸褒欧劳衣酗置繁焦来耸亦促恼挛出益族瑰茬寅碰婉朋沃张玩径爷褂卤戊鳃尤滤检枯社箔斟巨来折同掌忻稼辉动邯次皖颜屠派痊苯递兴肪冷撼镜嫁徐房衅婚拍噪左舒橙嗓砾金檬荐而劣喜周邵访痞拱离鲸娱违集团呵叼芜道袄顽胃珍借恨寓碎播茫尺榆淫荐疑篡紧蜡堤膊扳组摧膛匣蕴魏怎膛衣稠汉歉嘱分纯抒捅脯菌弊摹尝些阮员乞若纠磁醚喝津臃侯喻几懦桂林医学院临床学院课程教案首页 课程名称内科学专业、层次本科课题泌尿系统总论授课教师尹友生教学职称教授授课日期2005-5-112005-10-42005-11-9授课年级2002医本(1)（3）（2）授课类型理论教学学时数2基本教材及主要参考书目内科学第6版教材教 学 目 的一、 熟悉肾脏的结构和生理功能。二、掌握肾脏疾病的症状和实验室检查,肾功能测定。教学重点肾脏疾病的症状一、 尿异常 二、水肿、贫血 三、高血压 四、肾区疼痛 五、膀胱刺激症肾脏疾病的检查一、尿常规检查蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿二、肾功能测定(一) 肾小球滤过功能：内生肌酐清除率、血浆肌酐、血尿素氮。肾小管功能：浓缩稀释功能、尿比重、尿渗透压(二)肾血流量测定(三)其他辅助检查肾脏疾病的诊断教学难点肾脏生理功能一、排泄代谢废物.二、调节水、电解质酸碱平衡,维持内环境恒定：肾小球滤过、肾小管重吸收和分泌。三、内分泌作用：肾素-血管紧张素、前列腺素,促红细胞生成素(EPO)、1羟化酶。教学方法应用多媒体及图片进行演示法、讲授法课程作业或思考题1 试述肾性高血压水肿与贫血的发病机理? 2 肾脏病常见临床表现有哪些 ? 了解肾小球早期滤过功能需做什么检查？ 3 肾脏病的诊断思路是什么？教学后记本节课时间安排合理。提问5个同学，思考题基本回答正确 学生反映条理清晰易董，收到了良好的教学效果。 教案续页时间 安排教学步骤及主要内容媒体应用与教学手段5分钟20分钟2分钟6分钟6分钟（1）肾损贫血（2）全身缺O2EPRBC症 如：肾A狭窄、肺心病（四）1.25-(OH)2D3 1 产生部位 小管线粒体 2 生成和作用 肝-25位羟化酶 VitD3 25-OHD3(无活性) 肾-1位羟化酶(阿法骨化醇) 小肠吸收钙 血钙 （罗钙全） 1.25-(OH)2D3 促骨钙沉积 促小管对钙磷重吸收 3 意义 肾病时钙磷紊乱肾性肾病四 临床表现（一） 尿液异常 （诊断学已讲）尿异常包括多尿、少尿、蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿（二）肾性水肿 1 机理 (1) 球管失衡 (2) 免疫损害全身Cap通透性 (3) 肾缺血肾素 ADL 水钠 (4) 低蛋白血症 (5) BP 贫血等心衰水肿 2 特点 (1) 先出现于组织疏松处全身 (2) 晨起眼睑浮1 机理 炎症或机械性刺激2 意义 尿感、前列腺炎、膀胱石或肿瘤等。 （五）肾区胀痛和肾绞痛 1 肾区胀痛 (1) 机理 肾体积增大 ， 牵拉包膜 (2)特点 单侧或双侧 持续性 活动后加剧 双肾区叩痛 2 肾绞痛 （1）机理 输尿管痉挛或肾血管扭血循环障碍用示意图说明肾脏生 成1.25-(OH)2D3及其作用提问复习 找同学回答讲解式讲解式时间 安排教学步骤及主要内容媒体应用与教学手段5分钟10分钟5分钟5分钟5分钟 （2）特点 突发、阵发 / 持续-阵发加剧 放射痛：下腹 / 大腿内 发作时间：数分数小时 伴恶心、呕吐、大汗、手脚冷、血尿等 肾区叩痛（3）意义 结石、游走肾五 肾功能检查（诊断学已讲）（一）肾小球滤过功能 CCr BUN Scr（二）肾小管功能 莫氏试验、尿比重、尿渗透压了解小管浓缩稀释功能了解肾小球早期滤过功能需做什么检查？CCr六 诊断思路 （一）确定是什么样的综合征 ？ 1 肾炎综合征 6 慢性肾衰 . . . 2 肾病 . 7 肾小管-间质性炎 3 无症状尿异常 . 8 尿频-尿急-排尿不适 4 高血压 . . . 9 尿石症 5 急性肾衰 . . . 10 尿路梗阻 （二）肾功能分期 肾功能分五期，肾功能不全分期四（三）病因 原发与继发 据病史、体征、实验室及 X线和B超等特如检查七 防治原则（一）去除病因（二） 保存残存肾单位（三） 改善肾血流（四）促进尿毒排出（五）对症（六）替代治疗 八 研究动向 1 细胞因子肾小球疾病 2 基因遗传性肾病(Alpor综合征) 3 如何延缓慢性肾脏病的进展？ 降低肾小球内压 祛除可逆因素 中医 活血药物抑制肾脏纤维化4 血液净化技术的开发连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)5 如何提高长期透析患者的生活质量？ 思考题九 作业：1 试述肾性高血压蛋白尿水肿与贫血的发病机理? 2 肾脏病常见临床表现有哪些 ? 了解肾小球早期滤过功能需做什么检查？ 3 肾脏病的诊断思路是什么？ 提问复习其概念，找同学回答讲解式列表说明肾肾功能分期讲解式用实图说明血液净化的概念及原理找同学回答思考题桂林医学院临床学院课程教案首页 课程名称内科学专业、层次本科课题原发性肾小球疾病 授课教师尹友生教学职称教授授课日期2005-5-132005-10-11（18）2005-11-16授课年级2002医本（1）（3）（2）授课类型多媒体教学学时数4基本教材及主要参考书目内科学第6版教材教 学 目 的 要 求一、 了解原发性肾小球病的分类及病机。二、 熟悉慢性肾小球肾炎的病因、发病机理及病理。三、 掌握慢性肾小球肾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。四、掌握原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征、诊断、鉴别诊断和治疗原则。五、熟悉IgA肾病的概念、临床特点及治疗原则与进展教学重点一、 慢性肾炎诊断和鉴别诊断及治疗原则二、原发性肾病综合征临床表现教学难点一、 慢性肾炎的病理及临床表现和实验室检查二、肾病综合征的诊断和鉴别诊断及治疗三、IgA肾病治疗进展 教学方法讲授法、应用多媒体、图片等演示法课程作业或思考题1 原发性肾小球疾病的临床表现是什么？ 2 原发性肾小球疾病如何分型及各型的特点？ 3 慢性肾小球肾炎及肾病综合征的治疗原则？4 什么叫IgA肾病？教学后记本节课时间安排合理。提问7个同学，思考题完全回答正确 学生反映条理清晰易董，重点突出，收到了良好的教学效果。 教案续页时间安排教学步骤及主要内容媒体应用与教学手段1分钟1分钟16分钟17分钟5分钟4分钟1分钟1分钟原发性肾小球疾病高蛋白饮食高血压大量尿蛋白定义 多种病因 免疫反应 肾小球病因 原发：原因不明 发病机理致病因素体液免疫 细胞免疫 非免疫炎症 抗基 免疫 内毒素、多糖 T淋巴C 小球内压力膜抗 复合 IgA聚合酶 致敏 高血脂症 体 物 C3致肾炎因子 C1 C3 激活补体 各淋巴C 活化 纤溶酶原 血C 浸润 激肽释放血小板凝聚 血管活性胺释出 释放C 因子 血管损伤激活因子 肾固有C 增生 局部血管内凝血 氧自由基 纤维蛋白沉积 蛋白分解酶 血压尿FDP 肾小球炎症及硬化临床表现一 蛋白尿 定义 150mg/d 机理 孔 负电荷改变 特点 1.5g/d 考虑 2.5/d 肯定 1.0/d 隐性 二 血尿 1 机理 孔-挤压 渗透压/PH值 2 特点 畸形RBC/RBC管型肯定 尿RBC容积分布曲线非对称性三 水肿 四 高血压 讲解式示意图说明解释临床症状的产生与治疗原则的发病机理图片说明肾炎相关炎症介质分促进因子与抑制因子（多媒体中用连接形式）提问复习基膜负电荷改为正电荷是小球性蛋白尿的主要机理图片说明复习提问式 教案续页时间安排教学步骤及主要内容媒体应用与教学手段五、隐匿性肾小球肾炎(无症状旦白尿/血尿) (Latent glomerulonephritis,LGN)特点 1 无症状 2 血尿/尿蛋白2月 （二）饮食 1、蛋白质 无氮质血症1.45P+N 有氮质血症 2、钠盐 BP 水肿限制(3g/d 无BP水肿不限 足够热量 补VitC B （三） 避免不利因素1 抗感染清除感染灶时机 肾炎稳定后三个月为宜 手术前后均应注射青霉素二周 2 劳累 3 妊娠 4 肾毒性药物 二 抗凝治疗 （一）凝血酶抑制剂 肝素 50mg/ivgtt Qd 低分子肝素海普宁 5000u/ H （二）抗血小板聚集药 潘生丁 200400mg/d阿司匹林 50100mg qd启发式讲解再次演示发病机理示意图让学生回答治疗原则举例说明示意图说明举例说明时间安排教学步骤及主要内容媒体应用与教学手段三 对症治疗 降压治疗 1原则 利尿 速尿 20mg Bid 扩张血管 心痛定 波依定 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 依那普利 10mg qd Scr260umol/L 禁用 尿蛋白 扩张 出球A入球A GFR 血管紧张素受体拮抗剂（AT1RA） 缬沙坦(Valsartan) 2 要求 不用损肾药 BP达 Upr1g/d MAP 92(125/75)mmHg Upr 1g/d MAP 2.0g/d 强的松 1-1.5mg/kg/d RPGN 效好 无效 甲龙 1000mg/d3 强的松 PO AGN 不用 为什么？(-)机体产生抗体 体内抗原过剩迁延不愈 讲解提问启发教案续页时间安排教学步骤及主要内容媒体应用与教学手段5分钟15分钟（二）细胞毒药物 1 指征 激素效果不佳 RPGN用法2 用药 环磷酰（CTX） 总疗程 150mg/kg 肯定 方法 A 口服 50mg bidqid B 200mg+NS 20ml / iv qod C 冲击疗法8-12mg/kg.d2/ivgtt 霉酚酸酯(骁蟋) 500mg bidqid 环胞素A(Cy-A) 35mg / Kg / d五 其他1 血浆交换(plasma Exchange,PE) 指征/用法 RPGN 2-4L/qod 10次 首选() 肺出血() ANCA+() 2 中药治疗 活血化淤 丹参 地龙小结：一 慢性肾小球肾炎及肾病综合征的临床表现二 慢性肾炎的治疗原则目的:保护肾功能.预防合并症.延缓病情发展.一. 一般治疗 休息,预防感冒,优质低蛋白饮食,限钠饮食.二. 对症治疗 利尿,降压,抗凝,中荮三. 激素及免疫抑制剂 强的松及CTX 指征 一般不用 尿蛋白 2.0g/L4 避免加重肾损害的因素 实图演示帮助学生回忆整理本次课的内容，强调本次内容的重点，学习中注意的问题举例说明四 肾病综合征的主要治疗原则:1 饮食治疗 优质高蛋白饮食（1.45P+N），但不要过量2 糖皮质激素及免疫抑制剂的应用 糖皮质激素 原则 首量要足 减药要慢 维持要长 阶段 强化治疗 减药 维持 68W 隔日疗法 敏感者 510mg/d1/2年 （3个月 不敏感者 1525mg/d 1年 免疫抑制剂 对激素不敏感者五、对症 利尿消肿 抗凝等六、中药举例说明过量会加重蛋白尿的例子桂林医学院临床学院课程教案首页 课程名称内科学专业、层次本科课题泌尿系感染（Urinary Tract Infection,UTI）授课教师尹友生教学职称教授授课日期2005-5-182005-10-252005-11-11授课年级2002医本（1）（3）（2）授课类型多媒体教学学时数2基本教材及主要参考书目内科学第6版教材教 学 目 的 要 求一、掌握尿路感染的临床表现、诊断、定位诊断依据及治疗原则。二、熟悉尿路感染的病因、感染途径、易感因素,以及复发和再感染的区别。三、熟悉尿路感染的主要实验室检查。教学重点临床表现一、 膀胱炎 二、急性肾孟肾炎 三、无症状细菌尿 四、慢性肾盂肾炎五、特殊尿路感染 1、妊娠期尿路感染；2、男性尿路感染；3、留置导尿管的尿路感染鉴别诊断一、全身性感染性疾病 二、慢性肾孟肾炎（慢性或隐慝性）三、肾结核 四、尿道综合征治疗一、 急性膀胱炎：分初诊和复诊不同处理。二、急性肾盂肾炎：分轻、中、重肾盂肾炎处理。三、慢性肾盂肾炎的处理：四、特殊尿路感染的处理：（共4点）教学难点病因发病机制 实验室和其他检查教学方法应用多媒体、图片讲授课程作业或思考题1 试述UTI的治疗原则？ 2 UTI的主要传染途经与病因是什么？ 3 如何诊断APN与CPN？教学后记本节课时间充足。提问6个同学，思考题完全回答正确 学生反映条理清晰易董，重点突出，教学效果良好。 教案续页时间安排教学步骤及主要内容媒体应用尿路器 （1）膀胱镜粘膜损伤上行感染3分钟2分钟1分钟9分钟10分钟7分钟（2）导 尿 管 一 次 13% 1 天 15 50% 3 天 90% 3天 100% 5 机体抵抗力尿液 冲洗； PH /尿素 /渗透压改变 尿道粘膜抗菌作用 IgA/有机酸/吞噬C 前列腺液杀菌作用 慢性病肝病/肿瘤/糖尿病/尿毒症 病理单侧或双侧肾盏粘膜充血.水肿及WBC浸润.形成小的脓肿.肾小球一般无形态改变，肾表面凸凹不平，质硬，成为“固缩肾”。临床表现一 局部 1 膀胱刺激症-尿急、尿频、尿痛/膀胱区压痛膀胱炎和尿道炎重 上尿路轻 2 腰痛/压痛点输尿管压痛点或肋腰点有压痛和肾区叩击痛上尿感 二 全身 20%病人缺如 上、APN重 下、CPN轻 1 寒战/发热（呈弛张热型，可呈间歇或稽留热型，也可低热），伴恶心/呕吐/头痛/乏力等。APN高热（3940）CPN低热（38） 2 后期出现贫血，夜尿，高血压及肾功能不全 见于CPN 实验室检查一、 尿异常 （什么叫脓尿？血尿？蛋白尿？细菌尿？） 1 脓尿 WBC 5个+/ HP，白细胞管型,则有定位价值. 2 血尿 RBC多210个/HP,少肉眼 3 旦白尿 + APN200mg/d CPN105/ml 定量（中段尿细菌培养.菌落计数.药敏）不能定性 涂片 菌1个/HP 玻片细菌定量培养（24小时出结果快速）举例说明图片说明举例说明启发式加复习提问教案续页时间安排教学步骤及主要内容媒体应用1分钟3分钟2分钟10分钟4分钟 5 亚硝酸盐原试验 （+）80% 杆菌(尿）硝酸盐 亚硝酸盐+Griess试剂红色二、其他化验检查肾功能检查 尿比重低而固定,尿渗透压下降,晚期出现氮质血症.（CPN） 血常规 WBC可升高.三、X线和超声检查 并发症 一 肾盂积脓/肾乳头坏死 二 肾功能不全三 肾周脓肿 四 败血症 诊断思路一 是否尿路感染 病史 膀胱刺激症 /腰痛 尿异常 脓尿 真性菌尿 菌落计数105/ml2次 + 确定 + 无症状性菌尿排除 1 全身性感染性疾病 40%2 肾小球肾炎 相似 隐匿型 区别 尿沉渣RBC增多为主 尿培养阴性3 肾结核 相似 血尿 区别 局部症状明显 尿沉渣找抗酸杆菌 尿培养（-），结核杆菌培养（+） 肾盂静脉造影肾结核的特征 治疗性诊断4 尿道综合症（无菌性尿频-排尿困难综合症） 分类 感染性性病 非感染性 病因 未明/尿道粘膜过敏或外括约肌痉挛 特点 中年女性多 尿频为主 部分人心理因素 多次尿菌培养 尿沉渣无异常 示意图说明解释尿路感染时的并发症讲解式教案续页时间安排教学步骤及主要内容媒体应用3分钟2分钟15分钟2分钟13分钟3分钟10分钟二 定位 区别 上尿感 下尿感 1 症 状 全身重+腰痛 局部重 肾区叩痛 膀胱压痛 2 尿三杯 全程脓尿 初段尿道 WBC管型 终末膀胱3 膀胱冲洗试验 （+） （-）4 抗炎治后 4W5 肾小管功能 正6 尿2-MG 正7 尿抗体包裹 （+） （-） 细菌检查三 确定APN与CPN（1只能参考，2，3其中一条异常即可诊断为CPN） APN CPN 1 病史 急 半年 2 解剖学 正 肾不对称缩小 肾盂变形 3 肾小管功能 正 四 寻找不利因素治疗一 一般治疗 1 碱化尿 Sb 1g tid 2 多饮水勤排尿 3 对症治疗 降温，止痛二 抗菌药的作用1 原则 （1）敏感 （2）尿内浓度高 （3）避免肾毒性药 （4）剂量足，疗程要适当 （5）疗观法：治后第四天 症状不改善换药 ; 治疗1W仍有脓尿时不敏感。脓尿在治中一度消失，又再度加重：A 耐药；混合感染； 讲解式启发式讲解 教案续页时间安排教学步骤及主要内容媒体应用5分钟 胆红素+血清白蛋白 新生儿黄疸 血 游离胆红素 氨基甙/喹若酮类/四环素/氯霉素慎用 四环素+磷酸钙（牙） 牙棕黄色素沉着 氯霉素 致死性胎儿灰色综合症 无症状性菌尿必须用抗菌素 IVP产后1012W作二 男性尿感喹若酮类效果好 作业1 试述UTI的治疗原则？ 2 UTI的主要传染途经与病因是什么？ 3 如何诊断APN与CPN？桂林医学院临床学院课程教案首页 课程名称内科学专业、层次本科课题慢性肾功能不全 (chronic renal insufficiency)授课教师尹友生教学职称教授授课日期2005-5-202005-11-12005-11-14授课年级2002医本（1）（3）（2）授课类型多媒体教学学时数2基本教材及主要参考书目内科学第6版教材教 学 目 的 要 求一、掌握慢性肾衰竭的临床表现,各种临床症状产生的原理,诊断根据和治疗原则。二、了解慢性肾衰竭的发病机制。三、了解预防肾衰竭的重要性,透析疗法(包括血液透析、腹膜透析)及肾移植的原理和适应症。教学重点临床表现一、水、电解质和酸碱平衡失调：二、各系统症状诊断 基础疾病的诊断、寻找肾衰竭恶化的因素。治疗一、治疗基础疾病二、延缓慢性肾衰竭的发展三、并发症的治疗 纠正水、电解质及酸碱失衡,各器官系统(心、肺、血液、骨、神经肌肉系统等)的并发症的治疗。四、药物的使用五、透柝疗法（血透、腹透）的原理及适应症。教学难点病因发病机制教学方法应用多媒体、图片讲授课程作业或思考题1 CRF最早的表现与最常见的病因是什么？ 2 CRF的治疗原则是什么？ 3 尿毒症并心衰的最佳处理是什么？ 4 什么叫可逆性尿毒症？教学后记提问8个同学，思考题完全回答正确 学生反映条理清晰易董，重点突出，教学效果良好。以问题引导式教学法，深受学生喜欢。 教案续页时间安排教学步骤及主要内容媒体应用与教学手段4分钟1分钟5分钟慢性肾功能不全 (chronic renal insufficiency)一 概述 （一）定义 排泄废物 多慢病 肾单位破坏 小管重吸收 临床症 内分泌紊乱 候群 （二）表现 1 氮质血症 酸中毒及水、电解质紊乱 2 贫血、出血及高血压 3 低比重尿、夜尿 4 各系统可受累 （ 三）病程 慢长，逐渐进行（四）预后 死亡 传统次于肿瘤/呼衰，占内科病第3位桂医2002出院病人前五位死亡人数（%） 死亡人数 占前五位死亡人数(%) 占全院死亡人数(%) 1 肿瘤 113 51.36 43.63 2 循环系统 45 20.46 17.38 3 呼吸系统 28 12.73 10.814 消化系统 25 11.36 9.655 内分泌、营养 9 4.09 3.48 代谢性疾病 合计 220 100 80.94二 病因 原发性CGN（6485%） CPN (15