课件：内科学教学资料 心瓣膜病.ppt

,心 脏 瓣 膜 病 Valvular heart disease,南方医科大学南方医院心内科 郑华副主任医师,valvular disease,valve,阀门、瓣膜,心脏瓣膜病是指心瓣膜、瓣环及瓣下装置（腱索、乳头肌）由于炎症、变性、粘连、创伤、缺血性坏死、先天性发育异常等多种原因，使单个或多个瓣膜发生急性或慢性的狭窄和/或关闭不全，导致前向血流障碍或返流的一组心脏病。 二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。,腔静脉,右心房,三尖瓣,右心室,肺动脉瓣,肺循环,左心房,二尖瓣,左心室,主动脉瓣,体循环,血液循环,二尖瓣狭窄（mitral stenosis）,二尖瓣狭窄病因：,最常见的病因为风湿热，2/3为女性，多数病人有反复链球菌感染。,二尖瓣狭窄的病理：,风湿热导致二尖瓣结构粘连融合，引起二尖瓣狭窄。,狭窄的二尖瓣呈漏斗状，瓣口常呈“鱼口”状。,正常人二尖瓣口面积为46 cm2 2 轻度狭窄 1.5 中度狭窄（开始出现明显症状） 1 重度狭窄,病理生理及临床表现：,腔静脉,右心房,三尖瓣,右心室,肺动脉瓣,肺循环,左心房,二尖瓣,左心室,主动脉瓣,体循环,左房扩大 心律失常： 房性早搏 房性心动过速 心房扑动 房颤-左心耳血栓,左心衰： 呼吸困难 咯血 咳嗽 声音嘶哑,右心衰： 颈静脉怒张 肝肿大 下肢压陷性水肿,体征： 二尖瓣面容 心脏体征： 第一心音亢进和开瓣音 心尖部舒张期隆隆样杂音,mitral stenosis,normal,检验及检查：,（一）X线：左房扩大，右室增大、肺淤血等。,（二）心电图：二尖瓣型P波、房颤、右室肥厚。,（三）超声心动图：瓣叶增厚、融合、瓣口狭窄。,诊断和鉴别诊断:,中青年患者，心尖部舒张期隆隆样杂音，伴X线或心电图示左房增大，一般可初诊“二狭”，确诊：超声心动图。,并发症:,（一）肺部感染 （二）急性肺水肿 （三）右室衰竭 （四）房颤 （五）血栓栓塞 （六）感染性心内膜炎,治疗：,（一）一般治疗： 抗风湿，苄星青霉素120万U/M （二）并发症处理 控制心衰 针对房颤进行转律、抗凝等治疗。,（三）机械性缓解二尖瓣梗阻,经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV),二尖瓣闭式分离术,二尖瓣置换术,2. 外科：,1. 内科：,第二节,二尖瓣关闭不全 （mitral incompetence）,一、病因和病理：,如果风湿热主要导致腱索的挛缩和粘连，而所致的瓣膜交界处的粘连很轻，则主要出现二尖瓣关闭不全。,（一）慢性:,1. 风心病 2. 二尖瓣脱垂 3. 冠心病 4. 其他：腱索断裂、瓣环钙化、心内膜炎、左室扩大等。,（二）急性：,1. 腱索断裂 2. 感染性心内膜炎 3. 急性心梗 4. 创伤 5. 人工瓣膜开裂,二、病理生理:,（一）急性： 收缩期左室射出的部分血流返流到左房，与来自肺V的前向血流于舒张期充盈左室左房和左室容量负荷骤增左室舒张末压 左房压 肺淤血急性肺水肿。,（二）慢性： 左室对慢性容量负荷过度的代偿为左室舒张末期容量增大左房压、左室舒张末压上升不明显，故不出现肺淤血，但长期的过度负荷导致左室心肌功能衰竭左室压、左房压肺淤血肺A高压，右心衰。,三、临床表现:,（一）症状： 1. 急性： 轻度：轻微呼吸困难。 重度：急性左心衰、肺水肿。 2. 慢性：轻者无症状，严重者可出现头晕、乏力、呼吸困难、左室衰竭。,（二）体征：,1. 慢性： 心尖搏动：呈高动力型，左室扩大时向左下移位 心音：第一心音减弱，第二心音分裂 杂音：心尖部全收缩期吹风样杂音 2. 急性：P2亢进，心尖部递减型返流性杂音,四、实验室和其他检查：,（一）X线：肺淤血、左房、左室增大、肺水肿等 （二）心电图：可有左房大、左室肥厚，少数右室肥厚，房颤少见 （三）超声心动图 （四）左室造影,五、诊断和鉴别诊断:,诊断：呼吸困难，心尖区收缩期杂音，肺淤血，确诊靠超声心动图。 鉴别：三尖瓣关闭不全，室缺等。,六、并发症：,（一）房颤 （二）感染性心内膜炎 （三）体循环栓塞 （四）心衰,七、治疗:,（一）内科：为术前过渡措施，降低肺静脉压，对症。 （二）外科：为根本措施。 （三）介入治疗:经导管二尖瓣夹合术（MitraClip）。,第三节 主动脉瓣狭窄 aortic stenosis,一、病因和病理： （一）风心病 （二）先天性畸形 （三）老年性退行性主A瓣钙化性狭窄 （四）其他少见原因,二、病理生理：,主A瓣狭窄压差室壁向心性肥厚顺应性左室舒张末压左房后负荷左房代偿性肥大早期可代偿，晚期则致肺淤血、心肌缺血和纤维化、左心室衰竭。,三、临床表现:,（一）症状 （三联征） 1. 呼吸困难 2. 心绞痛 3. 晕厥,（二）体征： 1. 心音：第二心音减弱、逆分裂、第四心音。 2. 收缩期喷射性杂音：吹风样、粗糙、递增-递减型。向颈A及心尖区传导，常伴震颤。 3. 其他：收缩压和脉压降低，左室扩大。,四、实验室和其他检查：,（一）X线： （二）心电图：左室肥厚伴ST-T改变，左房增大。 （三）超声心动图： （四）心导管术：,五、诊断：,典型症状 + 收缩期杂音 + 超声心动图,六、并发症：,（一）心律失常、房颤、传导阻滞等 （二）猝死 （三）感染性心内膜炎 （四）心衰 （五）循环系统栓塞,七、预后:,出现症状平均寿命 3 年，死因多为左心衰、猝死，手术后可明显改善预后。,八、治疗：,（一）内科：主要的是确定狭窄程度，观察阻塞进展情况，为有手术指征者选择合理手术时间，对症治疗。 （二