课件：手足口病治疗与防控.ppt

1,手足口病治疗与防控,郑州欣奕中医院 2014.05 以河南省手足口病诊疗指引（试行）为蓝本,2,手足口病的定义,手足口病(Hand-foot-mouth disease HFMD) 是肠道病毒引起的常见传染病之一 多发生于5岁以下的婴幼儿 临床主要表现是发热和手、足、口腔等部位的皮疹、溃疡 个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症 无合并症患儿预后良好,一般57自愈,3,流行概况,全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报道: 1957年在加拿大首次报告 新西兰Seddon于1957年最早加以描述 1958年加拿大obinson从患者粪便和咽拭中分离出oxA16,同时患者血清抗体有四倍增长,初步查明oxA16为本病病原 1959年提出HFMD命名 1972年美国首次分离出EV71病毒,4,国内流行情况1,1981年起，在上海、北京、福建等地有少数病例零星报道，但缺乏病原学支持 1983年天津发生Cox A16引起的手足口病爆发流行，5-10月间发生了7000余病例，经过两年散发流行，1986年又出现爆发。两次爆发的发病率分别达2.3%和1.9% 1999年5-9月，深圳南山区，59例（临床诊断）、7例（PCR+),5,2000年5-8月烟台招远市立医院报告1698例，6月15-7月15发病高峰，3例死亡。 2000年秋季新加坡的疫情波及到苏州市，苏州新加坡工业园区某幼儿园也因新加坡生病儿童返回苏州引起爆发疫情 2001年4月，北京昌平区某幼儿园手足口病爆发，患病率达6.65%。,国内流行情况2,6,国内流行情况3,2008年3月，安徽省阜阳市发生了较大规模的手足口病疫情,累计报告手足口病4929例，其中22例死亡. 安徽、广东、山东、浙江、上海等省市都有报告,手足口病是我国传染病防治的长期课题,2008年5月2日 纳入法定报告,2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年,8,2012年1月1日2014年3月29日 全国报告手足口病病例日分布图,9,病原学,肠道病毒共72型，包括脊灰病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、EV68EV72。能引起手足口病的有20多型 最常见为CoxA16及EV71型,10,肠道病毒的生物特性,属于RNA病毒 对75%酒精及5%来苏不敏感。对热敏感，在50 可被迅速灭活，对紫外线及干燥敏感,各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活,11,流行环节,传染源 传播途径 易感人群,12,传染源,人是本病的传染源 粪便排毒28周,咽部排毒12周,13,传播途径,主要是通过人群间的密切接触进行传播。患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传播。唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙具、玩具、餐具、奶具以及床上用品、内衣等通过日常接触.经口传播。接触被病毒污染的水源常造成流行。门诊交叉感染和医疗器械消毒不严也可造成医源性传播。,14,易感人群,人群普遍易感,受感染后可获得免疫力 各年龄组均可感染发病，但成人感染很少见 病毒隐性感染与显性感染之比为1001 HFMD患者主要为学龄前儿童，尤以3岁年龄组发病率最高,4岁以内占发病数85%95% 国外观察报告:在人群中,每隔23年流行一次 非流行期间新生儿出世,易感者逐渐积累,达到一定数量时,便为新的流行提供先决条件,15,发病特点：四季均可发病，以春夏季最高。 潜伏期为2-7天 隔离期：2周,16,分期诊疗参考方案,根据发病机制和临床表现，将EH71感染手足口病分为五期。根据病情轻重，又可分为普通病例、重症病例（重型、危重型）。,17,第1期 手足口病出疹期,一、临床表现 主要为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有轻咳、流涕、食欲不振等症状。部分病倒仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病倒可无皮疹（无皮疹病倒临床不宜诊断为手足口病）。此期病例属于手足口病普通病倒，绝大多数病例在此期痊愈。,18,19,20,21,22,二、辅助检查 1、血常规：白细胞总数正常或轻度增高 2、血糖：正常 3、C-反应蛋白：多数正常,23,三、处理,无特效抗病毒治疗药物，对症治疗为主，无须住院治疗。 （一）门诊治疗 1、一般治疗：注意隔离（2周），避免交叉感染；适当休息，清淡饮食，做好口腔及皮肤护理。 2、对症治疗：发热等采用中西医结合治疗，可用布洛芬、羚羊角等。 3、抗病毒药物：可用利巴韦林10-15mg/kg.d,分3次口服。,24,（二）、留院观察 1、留观指征：持续发热或高热、精神差、病程在5天以内。 2、观察项目：体温、心率、呼吸、血压、脉搏；肢体运动情况、精神状态等神经系统症状和体征；必要时复查血常规和血糖。 3、留观时间：不少于48小时。符合住院指征者应立即住院治疗。,25,（三）住院指征 除皮疹外，出现以下神经系统受累、呼吸和循环等功能障碍者为重型或危重型病例，应收入院治疗。 1、持续发热或高热； 2、精神差、呕吐、肢体肌阵挛（惊颤或惊跳）、肢体无力、抽搐； 3、呼吸、心率增快； 4、外周血白细胞（WBC）明显升高，达12-15*10-9次方/L； 5、血糖增高。,26,（四）收入PICU 指征 1、呼吸浅促、困难、节律不齐； 2、皮肤苍白、出冷汗、皮肤发花，四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间（CRT）大于3秒； 3、安静状态下心率增快或减慢（与发热程度不相称）、血压升高或降低。,27,四、关健点 向患儿家长充分告知重病早期识别信号，当出现持续高热或反复高热、精神差、呕吐、呼吸增快或节律异常、易惊、肢体抖动等表现时，应及时复诊。,28,第2期 神经系统受累期,一、临床表现 少数EV71感染病例（尤其是小于3岁者）可出现中枢神经系统损害，多发生在1-5天内，表现为精神差、淡漠、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎样综合征、脑脊髓炎的表现。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。,29,二、辅助检查 1、脑脊液（CSF）：外观清亮，压力增高，白细胞正常或增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氧化物正常，为无菌性脑膜炎改变。 2、病原学检查：肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒；咽部及下呼吸道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。 3、血清学检查：急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 4、脑电图（EEG）：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。 5、头颅CT或MTI：脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。,30,三、处理 EV71感染重症病例从第2期发展到第 3期在1天以内，偶尔在2天或以上。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。控制输液量、积极降颅压、镇静止惊、控制体温，维持内环境稳定，对危重病人尽早机械通气。,31,（一）严密观察病情变化，密切监测体温、心率、呼吸、血压、脉搏、或腋温、尿量、血常规、血气、电解质、肾功能等，建议动态监测血糖、胸片变化。 （二）液体入量：以60-80ml/kg.d为宜，24小时匀速泵入。 （三）头肩抬高15-30度。留置胃管、导尿管，禁忌按压腹部，减少刺激。 （四）控制颅高压：,32,1.甘露醇：0.5-1g/kg.次，q4h-q8h静脉注射； 2.速尿：1-2mg/kg.次，q12h -qd静脉注射； 3.人血白蛋白：0.4g/kg/次，常与利尿剂合用。通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，具有半衰期长及作用时间较长等特点。 （五）糖皮质激素：第2期一般不主张使用糖此质激素。 （六）静脉用人血丙种球蛋白（IVIG）：对持续高热、有脑脊髓受累表现或者病情进展较快的病例可酌情应用IVIG 1g/kg.次，总量2g/kg静脉滴注。,33,（七）镇静 1、苯巴比妥钠：负荷量10-15mg/kg.次，静脉推注或肌注； 2、安定（缓慢静推，注意呼吸抑制）：0.3-0.5mg/kg.次； 3、咪唑安定：首剂0.1mg/kg.次，静脉推注，最大剂量为8 mg/次；维持量1-6ug/kg.min。 （八）尽早留取病原学检查标本，有细菌感染征象、CRP大于正常时可应用抗生素控制感染。,34,四、关健点,（一）重症病例早期识别 密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。 1、持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳； 2、神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动（惊厥或惊颤）、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。,35,3、呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性水肿。 4、循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、CRT延长（2秒）。 5、外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15*10的9次方/L，除外其他感染因素。,36,6、血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。 可疑神经系统受累的病例应尽早进行脑脊液检查EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态，有无肢体抖动、易惊，体温、呼吸、心率、血压等变化，并及时记录。 （二）神经源性肺水肿高危因素 高血糖、白细胞升高、急性驰缓性麻痹，三者共同构成神经源性肺水肿高危因素。,37,附：儿童严重高血压定义,38,第3期 心肺功能衰竭前期,一、临床表现 多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为安静状态下心动过速、呼吸增快、出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉、血压升高、肺出血等。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。,39,二、辅助检查,（一）外周血：白细胞总数可明显增高。 （二）血生化：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例可有肌钙蛋白cTnl）增高；血糖常增高，持续高血糖者预后不良。 （三）胸片：可表现为肺纹理增重，网格状、斑片状阴影，重症病例可出现肺水肿、肺出血征象。多以右肺为著。,40,（四）、超声心动图：左室射血分数下降，左室收缩运动减弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。 （五）心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。,41,三、处理 此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。在机械通气、维持正常循环情况下限制液体入量，注意稳定血压（平均动脉压不低于65 mmHg)、对血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，同时要注意控制体温、积极稳定内环境，保持镇静。,42,（一）限制液体量：以50-60ml/kg.d 为宜，不包括脱水药物剂量。 （二）保持呼吸道通畅； （三）确保两条以上静脉通道； （四）头肩抬高15-30度，留置胃管、导尿管； （五）监测呼吸、心率、血压、脉搏、血氧饱和度、体温、中心静脉压、尿量； （六）符合下列情况之一者，尽早气管插管行机械通气：,43,1、呼吸急促、减慢或节律改变； 2、气道分泌物呈淡红色或血性； 3、短期内肺部出现湿性锣音； 4、胸部X线检查提示肺部渗出性病变； 5、脉搏容积血氧饱和度（SpO2 )和动脉血氧分压（PaCO2 ）下降； 6、频繁抽搐伴昏迷； 7、面色苍白、紫绀；血压下降。,44,机械通气目标：维持PaO2 60-80mmHg以上，二氧化碳分压（PaCO2 ）在35-45mmHg,控制肺水肿和肺出血。 常用压力控制通气，也可选用其他模式。呼吸机初调参数：FiO2 80%-100%, PIP20-30cmH2O,PEEP 6-12cmH2O,f(R)20-40 次/分，潮气量6-8ml/kg。根据血气、胸片结果随时调整呼吸机参数。肺水肿或肺出血病人机械通气PEEP调至临床以控制肺部不再出血为宜，必要时可每次增加PEEP 2cmH2O,一般不超过20cmH2O。要确保潮气量稳定。当肺水肿或肺出血控制后，,45,应谨慎评估患儿肺部情况（听诊、血气、胸片等），逐步下调PEEP，不宜下调过快，幅度不宜过大，建议每次下调1-2cmH2O，病情不稳定时PEEP不宜过低。注意肺出血主要依靠呼吸机正压止血，特别是PEEP，频繁吸痰不利于止血。氧合改善后尽快下调吸入氧浓度；病情稳定后改为SIMV+PSV模式。注意机械通气期间防止机械通气并发症，如呼吸机相关性肺炎、气压伤、肺不张、导管位置异常、堵管脱管、氧中毒等。,46,（七）血管活性药物,1、米力农： 负荷量：50-70ug/kg, 30分钟缓慢静注 ； 维持量：0.25-0.75ug/kg.min, 一般不超过 72小时； 禁忌症：低血压。 2、多巴胺： 2-5ug/kg.min，多巴胺受体兴奋； 5-10ug/kg.min，受体兴奋。,47,3、多巴酚丁胺：2 - 20 ug/kg.min。 4、酌情使用酚妥拉明、硝普钠。 （八）糖皮质激素：可选用甲基泼尼松龙1-2mg/kg.d。病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存争议。 （九）IVIG：总量2g/kg，分2天连续静脉滴注。第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；出次冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率超前增快140-150次/分（按年龄）。第4期使用IVIG的疗效有限。,48,（十）降温处理：可用布洛芬、物理降温、亚低温等。 （十一）处理高血糖，防止低血糖：血糖大于11.0mmol/L时可应用胰岛素0.03-0.05u/kg.h持续泵入，维持血糖在正常范围。注意血糖可能快速下降，甚至出现低血糖而损伤脑细胞，应密切监测血糖。血糖小于2.8mmol/L，可应用10%-25%葡萄糖注射液（0.5-1g/kg.次）。 （十二）保护心肌：磷酸肌酸钠0.5 - 1g/kg.次，每天1次 （十三）稳定内环境，纠正酸碱失衡和电解质紊乱。 （十四）抑制胃酸：甲氰咪呱10mg/kg.次，q8h，静脉滴注。,49,第4期 心肺衰竭期,一、临床表现 病情继续发展，出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。 亦有病例以严重肮脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。,50,二、处理,（一）血管活性药物应用：治疗同第3期。如血压五降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物，如多巴胺5-15ug/kg.min、多巴酚丁胺2-20ug/kg.min、肾上腺素0.05-2ug/kg.min、去甲肾上腺素0.05-2ug/kg.min等。 儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。,51,以上药物无效者，可试用左西孟旦（首次以12-24ug/kg负荷剂量静脉注射，而后以0.1ug/kg.min维持）、血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20ug/kg，用药期间视血流动力学改善情况而定）等。 （二）液体疗法：有大汗致液体丢失的患儿可边补边脱，先晶体后胶体，尽量维持血压在正常范围。 （三）肾上腺皮质激素、IVIG同第3期。,52,（四）机械通气：在第3期治疗基础上，继续进行正压能气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP） ；不宜频繁吸痰。 严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜肺氧合治疗。,53,第5期 恢复期,体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。 一、临床表现 绝大多数患儿逐步康复，少数患儿可出现： （一）吞咽功能紊乱； （二）颅神经瘫痪； （三）肺换气不足；,54,（四）肢体无力和萎缩； （五）呼吸中枢受损，自主呼吸不恢复或微弱。 二、处理 （一）积极康复治疗； （二）避免医院感染； （三）营养支持； （四）心理抚慰； （五）个别病例需长期机械通气治疗以维持生命；,55,（六）撤机指征 1、自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好； 2、氧合指数（OI=PaO2/FiO2*100) 300mmHg,胸片提示好转； 3、意识状态好转； 4、循环稳定； 5、无其他威胁生命的并发症。,56,确诊病例,具备以下条件之一即可确诊 1、病毒特异性核酸检测阳性 2、分离出肠道病毒 3、急性期与恢复期肠道病毒中和抗体滴度 4倍升高。,57,重症病例的早期识别,具有以下特征，尤其3岁以下患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地作好救治工作 1、持续高热 2、精神差、呕吐、肢体肌阵挛（惊跳）、肢体无力、抽搐 3、呼吸、心率快 4、出冷汗、末梢循环不良 5、血压升高或降低 6、WBC明显升高 7、血糖高,58,治疗1,（一）普通病例 1. 一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔及皮肤护理。 2. 对症治疗 3. 利巴韦林10-15mg/kg.d，更昔洛韦（？）,59,治疗2,（二）重症病例 1。密切观察病情变化，有条件时进行心电监护 2。神经系统受累的治疗 （1）限制液体入量，以5060ml/kg.天为宜 （2）降颅压：甘露醇0。51g/kg.次，每46小时一次静推，必要时加用速尿及糖皮质激素。 （3）IVIG,总量2g/kg,60,治 疗3,（4）酌情应用糖皮质源素治疗：参考剂量：甲基泼尼松龙12mg/(kgd)；氢化可的松35mg/(kgd)；地塞米松0.20.5mg/(kgd)，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/kgd(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.51.0mg(kgd)。 （5）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。,61,治 疗4,3、呼吸循环衰竭的治疗 （1）保持呼吸道通畅，吸氧。 （2）确保两条静脉通道。 （3）监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。 （4）呼吸功能障碍时，及时气管插管上机，初始以使用压力模式通气为宜。呼吸机初调参数：FiO2 80%100%，PIP 2030cmH2O,PEEP 48cmH2O(必要时1012cmH2O),f(R)2040次/分，潮气量68ml/kg左右。根据气血、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。病情稳定后改为SIMV+PSV模式。,62,治 疗5,（5）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压测定调整液量）。 （6）头肩抬高15-30度。留置胃管、导尿管。 （7）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农(0.25-0.75g/kg.min)、多巴胺(2-20g/kg.min)、多巴酚丁胺(2-20g/kg.min)等药物；酌情应用利尿药物治疗。,63,治 疗6,（8）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。 （9）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。 （10）抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。 （11）有效抗生素防治继发肺部细菌感染。,64,治 疗7,4、休克的治疗 （1）快速扩容，20ml/kg等张含钠液30分钟至60分钟内快速静点，必要时重复给予。 （2）东莨菪硷