课件：食管胃底静脉曲张破裂并出血治疗.ppt

食管胃底静脉曲张出血治疗,聊城市人民医院消化内科 李森林 2013年12月29日,食管胃底静脉曲张出血治疗,食管胃底静脉曲张自然史 食管胃底静脉曲张出血危害 食管胃底静脉曲张治疗方法 如何防范或减少食管胃底静脉曲张出血的医疗纠纷,肝硬化食管胃底静脉曲张 自然史,肝硬化病人中有50出现食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices GOV）； GOV的病人中约有5060并发大出血； GOV及出血的主要病因为门静脉高压； 肝功能储备和肝静脉压力梯度是决定GOV出血的主要因素；,中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会,中华医学会内镜学分会等.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)J.中华消化杂志,2008,28(8):551-558.DOI:10.3760/j.issn:0254-1432.2008.08.012.,肝硬化食管胃底静脉曲张 自然史,约40%的Child-Pugh A 患者和85% Child-Pugh C发生静脉曲张； 肝静脉压力梯度 正常值 3-5mmHg，若10mmHg，通常不发生静脉曲张； 较小直径的曲张静脉以每年8%的速度发展为较大直径的曲张静脉，有无红色征与静脉曲张增长关系密切； 静脉曲张出血的年发生率为5%-15%；,中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会,中华医学会内镜学分会等.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)J.中华消化杂志,2008,28(8):551-558.DOI:10.3760/j.issn:0254-1432.2008.08.012.,食管静脉曲张分级,胃静脉曲张分级,食管胃静脉曲张出血的危害,失血性周围循环衰竭 发热、吸入性肺炎、继发感染、电解质紊乱 急性肾功能衰竭 肝肾综合征 腹水增加 肝性脑病 肝损害加重，乃至肝功能衰竭 食管胃静脉曲张出血平均死亡率大约32%,食管胃静脉曲张出血治疗,综合治疗 药物治疗 三腔两囊管压迫止血治疗 胃镜下治疗 套扎、组织胶粘度 、硬化剂注射 介入治疗 外科手术治疗,中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会,中华医学会内镜学分会等.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)J.中华消化杂志,2008,28(8):551-558.DOI:10.3760/j.issn:0254-1432.2008.08.012.,食管胃静脉曲张出血治疗 -综合治疗,恢复血容量 维持血流动力学稳定，并使HGB维持在80g/L 以上， 血浆、白蛋白支持 血容量充足的指征： 收缩压90120 mmHg； 脉搏40 ml/h、血Na+140 mmol/L； 神志清楚或好转、无明显脱水貌。,中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会,中华医学会内镜学分会等.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)J.中华消化杂志,2008,28(8):551-558.DOI:10.3760/j.issn:0254-1432.2008.08.012.,食管胃静脉曲张出血治疗 -药物治疗,食管胃静脉曲张出血治疗 -三腔两囊管压迫止血,食管胃静脉曲张出血治疗 -三腔两囊管压迫止血,可使出血得到有效控制,但出血复发率高; 只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。 注意其并发症，包括吸入性肺炎、气管阻塞等，严重者可致死亡。 禁忌症：患者坚决不接受三腔两囊管压迫止血治疗，或患者神志不清，不能配合完成操作。,食管胃静脉曲张出血治疗 -内镜下治疗,控制急性出血，并尽可能使静脉曲张消失或 减轻以防止其再出血。,胃镜下 曲张静脉 套扎术,胃镜下组织 胶粘堵术,胃镜下硬化 剂注射术,胃镜下食管静脉曲张套扎术,适应证 急性食管静脉曲张出血； 外科手术后食管静脉曲张再发； 中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向(一级预防)； 既往有食管静脉曲张破裂出血史(二级预防)。,禁忌症 有上消化道内镜检查禁忌证； 出血性休克未纠正； 肝性脑病期； 过于粗大或细小的静脉曲张。 以上观点来自2008年杭州指南，依据操作者经验可有不同选择！,胃镜下食管静脉曲张套扎术,原理：将食管粘膜及其以下曲张静脉一同结扎，直接阻断食管粘膜粘膜下曲张静脉，随后待套扎处坏死脱落形成浅小溃疡，不久生成致密瘢痕组织，附近曲张静脉内形成血栓闭塞。,胃镜下食管静脉曲张套扎术 -细节问题,操作中套扎的位置、数量； 同一平面可套扎不同的曲张静脉； 同一曲张静脉套扎点应相距2cm以上； 急诊内镜下套扎治疗食管曲张静脉破裂出血止血率可达90以上； 治疗次数少、较简便、疗程短、并发症少；,胃镜下食管静脉曲张套扎术,刘某，30岁，2013.12.25,胃镜下食管静脉曲张套扎术 -术后处理,术后一般禁食24 h，观察有无并发症。 术中出血(曲张静脉套勒割裂出血)、皮圈脱落(早期再发出血)、发热及局部哽噎感等 术后一般24小时后进流质无渣饮食； 术后减少脱痂期出血 术后7-10天 国内报道术后2周内出血风险11.2% 我们的体会：脱痂期大出血的发生率明显下降，暂未做统计学处理,食管曲张静脉套扎术 -脱痂期出血原因,可能与操作有关的出血原因 结扎静脉不完全 结扎球提前脱落 未结扎静脉出血 结扎球脱落后基底未愈合（为减少纠纷，可归纳为不可预测性，个体差异，与基础病有关等） 其他 消化性溃疡 门脉高压性胃病 胃底静脉注射不完全,食管曲张静脉套扎术 -脱痂期出血预防,结扎静脉球足够大 避开糜烂面 套扎时机：出血停止后12-24小时内 术后饮食 防止负压增高,胃镜下食管静脉曲张套扎术 -术后复查,1个月复查胃镜； 然后每隔3个月复查第2、3次胃镜； 以后每612个月进行胃镜检查，如有复发则在必要时行追加治疗。,胃镜下硬化剂注射术,适应症 急性食管静脉曲张出血； 外科手术后食管静脉曲张再发； 中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向(一级预防)； 既往有食管静脉曲张破裂出血史(二级预防)。,禁忌症 有上消化道内镜检查禁忌证； 出血性休克未纠正； 肝性脑病期； 伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水或出血抢救时根据医生经验及医院情况而定。,胃镜下硬化剂注射术,原理：在曲张静脉旁注射后能使曲张静脉周围纤维化，压迫曲张静脉，达到止血目的；静脉内注射聚桂醇后，可损伤血管内皮、促进血栓形成、阻塞血管，从而起到止血作用。 操作中有穿刺再出血风险； 目前应用较少： 多用于食管静脉曲张急性出血； 套扎治疗后的加固治疗。,胃镜下硬化剂注射治疗,秦某，男，73岁，2011.4内镜下治疗,胃镜下硬化剂注射术 -术后处理、复查,术后处理 禁食68 h后可进流质饮食； 注意休息； 适当应用抗生素预防感染；酌情应用降门静脉压力药物； 严密观察出血、穿孔、发热、败血症及异位栓塞等并发症征象。,术后随访 第1疗程一般需35次E1S。 建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔3个月复查第2、3次胃镜，612个月后再次复查胃镜。 如发现静脉再生，必要时行追加治疗,胃镜下组织胶粘合剂注射术,适应症：急性胃静脉曲张出血；胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史(二级预防)。 方法：三明治夹心法。 复查：1周、1个月、3个月及6个月时复查胃镜，可重复治疗直至胃静脉闭塞。 术后处理：同硬化剂注射。给予抗生素治疗57 d，注意酌情应用抑酸药。 风险：排胶出血、败血症和异位栓塞等并发症。,胃镜下组织胶粘合剂注射术,医用组织粘合剂包括氰基丙烯酸盐粘结剂、纤维蛋白胶以及凝血酶。 原理：在阴离子存在的条件下，发生聚合反应，其注入血管后，与血液接触后瞬时形成固化物，填塞血管腔。 方法：三明治夹心法。 适应症：急性胃静脉曲张出血；胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史(二级预防)。,胃镜下组织胶粘合剂注射术 -细节问题,组织胶的总量和点数取决于曲张静脉的形态、位置和大小； 注射部位应尽量避开有糜烂、红色征、血管壁薄弱或曾有近期出血的部位； 进针方向尽可能与注射面成垂直的角度，以便于操作。 助手动作要迅速、连贯、熟练。 注射完毕后要稍事停顿再退针：,吴咏冬.食管胃静脉曲张出血内镜下治疗的几个细节问题J.中华消化内镜杂,2011,28(7):407.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2011.07.022.,胃镜下组织胶粘合剂注射术,陶某，男，49岁，2013年5月,胃镜下组织胶粘合剂注射术 -术后处理、复查,复查：1周、1个月、3个月及6个月时复查胃镜，可重复治疗直至胃静脉闭塞。 术后处理：同硬化剂注射。给予抗生素治疗57 d，注意酌情应用抑酸药。 风险：排胶出血、败血症和异位栓塞等并发症。,胃镜下治疗食管静脉曲张出血,选用何种内镜治疗方法应结合医院具体条件、医师经验和患者病情综合考虑。 治疗时机的选择 择期治疗 经过综合治疗病情稳定后防止再出血 经过保守治疗仍有活动性出血 急症治疗 具体时间的把握？,食管胃静脉曲张出血治疗 -介入治疗,经颈静脉肝内门一体静脉支架分流术(TIPS)； 与外科门-体分流术相比，TIPS具有创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠、可控制分流道直径、能同时行断流术(栓塞静脉曲张)、并发症少等优点； TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达9099，但对于远期效果（大于1年）不满意； 影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后612个月。,中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会,中华医学会内镜学分会等.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)J.中华消化杂志,2008,28(8):551-558.DOI:10.3760/j.issn:0254-1432.2008.08.012.,食管胃静脉曲张出血治疗 -介入治疗,适应症 食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗(药物、内镜下治疗等)效果不佳； 外科手术后再发静脉曲张破裂出血； 终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理。,禁忌症 无绝对禁忌； 谨慎或不推荐： 1）肝功能ChildPugh C级，尤其是血清胆红素、肌酐和凝血酶原国际标准化比值高于正常值上限者，除非急诊止血需要，不宜行TIPS； 2）门静脉高压性胃病，经保守治疗无效者等,食管胃静脉曲张出血治疗 -介入治疗,谨慎或不推荐： 3）重要脏器(心、肺、肝、肾等)功能严重障碍者； 4）难以纠正的凝血功能异常； 5）未能控制的感染性疾病，尤其存在胆系感染者； 6）肺动脉高压存在右心功能衰竭者； 7）顽固性肝性脑病； 8）多囊肝或多发性肝囊肿(容易导致囊腔内出血)； 9）肝癌合并重度静脉曲张； 10）门静脉海绵样变性； 11） 存在门静脉血栓倾向的患者；,介入治疗并不能有效解决远期食管胃静脉曲张出血，患者仍有再出血风险，仍需内镜下治疗,食管胃静脉曲张出血治疗 -外科治疗,上述治疗措施无效的患者，可采用外科手术治疗； Child-Pugh A级者行急诊分流手术； Child-Pugh B级者多考虑实施急诊断流手术； Child-Pugh C级者决定手术应极为慎重(死亡率50)。 有效止血，但增加肝性脑病风险； 且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率。 肝移植是可考虑的理想选择，但肝源有限、价格昂贵、术后并发症多等。,防患或减少食管胃静脉曲张出血医疗纠纷的措施,积极的内科综合治疗和药物治疗，稳定生命体征； 有效的医患沟通； 三个危险环节：术中、术后、脱痂或排胶期 二个理解： 坚持：定期复查，坚持内镜下治疗，直至曲张静脉消失 复发：门脉高压持续存在 术中谨慎操作； 术后仔细护理、观察。,谢谢大家！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经