课件：手足口病的诊断治疗和重症的早期识别 - POWERPOINT.ppt

手足口病的诊断治疗 和重症的早期识别,中山大学附属佛山医院 佛山市第一人民医院 麦智广 硕导 教授 主任医师 2010-6-3,一 概述,手足口病 （Hand-foot-mouth disease, HFMD） 1957年新西兰首次报道该病 1958年分离出柯萨奇病毒 1959年提出手足口病命名,手足口病 由多种肠道病毒引起的常见传染病 以婴幼儿发病为主 大多数患者症状轻微 发热和手、足、口腔等部位的皮疹 或疱疹为主要特征 少年儿童和成人感染 多不发病，但能够传播病毒,少数患者 无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性 麻痹、呼吸道感染和心肌炎等 个别重症患儿 病情进展快，易发生死亡 死亡原因 脑干脑炎、神经源性肺水肿,手足口病病原体： 柯萨奇病毒(Coxasckie virus) A组16、4、5、7、9、10 型 B组2、5、13 型 埃可病毒（ECHO viruses） 肠道病毒71型（EV71）,人肠道病毒感染的一般致病机制,早期的病原体Cox A16型 1969年EV71在美国被首次确认 此后EV71感染与Cox A16感染交替出现 成为手足口病的主要病原体 20世纪90年代后期EV71开始东亚地区流行 1981国内上海首次报道本病 北京、河北、天津、福建、吉林、山东、 湖北、青海和广东等均有报道,EV71致病的特点： 较强的传染性：爆发流行。 较高的重症率和病死率。 较为特殊的发病机制： 病情加重突然。 较难做到重症病例的早期识别。,.,心率增快、血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促、呼吸困难,血性泡沫痰,精神差嗜睡 易惊,口腔疱疹皮疹发热,全国手足口病疫情报告 2008年发病数488955，死亡数126 2009年发病数1155525，死亡数353 截止2010年4月11日，全国累计192344 例，比去年同期上升了38.26% 重症2119例，死亡94例,二 流行病学,手足口病流行无明显的地区性 世界大部分地区均有 一年四季均可发病 夏秋季多见 冬季较为少见 可发生幼儿园和托儿所集体感染 家庭聚集发病,肠道病毒传染性强 隐性感染比例大 传播途径复杂 传播速度快 在短时间内可造成较大范围的流行 疫情控制难度大,传染源； 患者、隐性感染者 传播途径： 粪-口 呼吸道飞沫 接触病人皮肤、粘膜泡疹液 经水或食物传播尚不明确,发病前数天 感染者咽部与粪便可检出病毒 发病后一周内传染性最强 病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物 污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、 食具、奶具、床上用品、内衣 医疗器具,易感性； 人对肠道病毒普遍易感 显性、隐性感染后 获得特异性免疫力，持续时间不明确 病毒的各型间无交叉免疫 各年龄组均可感染发病 3岁年龄组发病率最高,三 临床表现,普通病例: 急性起病、发热 口腔散在疱疹、手足臀部疱疹斑丘疹 疱疹周围红晕、疱疹内液体较少 咳嗽、流涕、头痛、恶心、呕吐 食欲不振,增添： 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。 部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅表现为斑、 丘疹。 少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发 病1- 5天 左右出现脑膜炎、脑炎、 脑脊髓炎、 肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可 致死亡，存活病例可留有后遗症。,重症病例： 神经系统： 嗜睡、易惊、头疼、呕吐、昏迷、抽搐 肢体抖动、无力或瘫痪 眼球震颤或运动障碍 脑膜刺激症阳性 腱反射减弱或消失,呼吸系统： 呼吸浅促、困难 呼吸节律改变、口唇紫绀 白色、粉红色或血性泡沫痰 肺部痰鸣音、湿罗音,循环系统： 面色苍白、四肢发凉、指趾发绀 毛细血管再充盈时间延长 心率增快或减慢 脉搏浅速、减弱或消失 血压升高或下降,四 实验室检查,WBC：正常（一般病例） 明显升高（重症病例） ALT、AST、CK-MB升高 Glu、cTnI、乳酸升高（重症病例） 3 脊液清亮、压力增高、WBC增多 蛋白正常或轻度增多 糖、氯化物正常,病原： 特异性EV71等核酸阳性 或分离到EV71等病毒 血清； 特异性EV71等抗体阳性,五 物理学检查,胸片：肺纹理增多 网格状、点片状、大片状阴影 心电图：窦性心动过速或过缓 Q-T延长、ST-T改变 脑电图：弥漫性慢波、棘（尖）慢波 MR：脑干、脊髓灰质损害,六 诊断,普通病例： 手、足、口、臀部皮疹 伴或不伴发热 极少数重症病例皮疹不典型，需结合病 原学或血清学检查做出诊断 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病,重症病例（重型）： 出现神经系统受累表现： 精神差、嗜睡、易惊、谵妄、头痛、呕吐、 肢体抖动，肌阵挛、无力或急性弛缓性 麻痹、惊厥 眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍 体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失,重症病例（危重型）： 出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等 休克等循环功能不全表现,确诊： EV71等核酸阳性 分离出EV71等 EV71 等 IgM阳性 EV71 等 IgG4倍以上增高 阴性转为阳性,其他儿童发疹性疾病鉴别 与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。 根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,脊髓灰质炎鉴别 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。 后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。,肺炎鉴别 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。 肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。,七 重症病例的早期识别,保持高度警惕性 诊治中仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例 以及接触史、有无易惊和呕吐、治疗经过等 查体时注意皮疹、生命体征、神经系统及心肺体征,1 年龄小于3岁 2 高热持续不退 3 末梢循环不良、出冷汗 4 呼吸心率明显增快 5 精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力 6 WBC明显增高 7 高血糖 8 高血压,化验 外周血白细胞计数明显增高 高血糖 ALT、AST、CKMB升高 乳酸升高 血气分析 PaO2降低 PaCO2升高或降低 代谢性酸中毒 胸片 双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影 部分病例以单侧为著,八 处置流程,普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属 在病情变化时随诊。 重型病例应住院治疗。 危重型病例及时收入ICU救治。,门诊治疗 对症治疗为主，无特效抗病毒药物 注意隔离，避免交叉感染 适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理 对症：采用中西医结合治疗 在家观察，应告知家属在病情变化时随诊 详细交代观察内容 持续高热 精神差、呕吐 易惊、肢体抖动、无力 皮肤花纹、四肢凉,.,.,重型病例预后尚好 危重型病例预后差 可留长期后遗症 吞咽功能紊乱 颅神经瘫痪 肺换气不足 肢体无力和萎缩,九 住院指征,具备以下情况之一： 1 精神差、嗜睡、易惊、烦躁不安 2 肢体抖动或无力、瘫痪 3 面色苍白、心率增快、末梢循环不良 4 呼吸浅促、或胸片提示肺水肿、肺炎,十 4个阶段的治疗,1、手足口病/疱疹性咽峡炎阶段： 避免交叉感染 适当休息 清淡饮食 口腔与皮肤护理 发热、呕吐、腹泻等对症治疗,2、神经系统受累阶段： 控制颅内高压 注射免疫球蛋白 使用激素 降温、镇静等对症治疗 生命体征监护,3、心肺衰竭阶段： 保持呼吸道通畅、吸氧 头肩抬高、插胃管、导尿 建立2条静脉通道 气管插管、正压通气 限制液体入量 生命体征监护、血糖,控制颅内高压 注射免疫球蛋白 使用激素 降温、镇静 强心、利尿 血管活性药物,抑制胃酸分泌 果糖 胰岛素 防治细菌感染 保护重要脏器功能,4 生命体征稳定期： 支持疗法 重要脏器功能药物 物理治疗 防治呼吸道感染等并发症 中西医结合治疗,十一 出院条件,体温 呼吸道 消化道 心脏 ？ 肝 肾 神经系统,出院参考指标： 发热消退3天 合并症消失 手、足、臀部等没有新出现皮疹 口腔粘膜没有新出现疱疹,十二 疫情报告,2008年5月2日、手足口病纳入丙类传染病管理 在“其他法定管理及重点监测传染病”一栏中填报 实行网络直报的应于24小时内进行 或24小时之内寄送出传染病报告卡 “临床诊断病例” “确诊病例” 重症病例在“备注”中注明“重症”,十三 医疗机构的防控措施,1 .预检分诊 专辟诊室（台）接诊疑似手足口病人 候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频率 室内清扫时应采用湿式清洁方式 2. 诊疗、护理每一病人后，均洗手或双手消毒 3. 诊疗、护理使用的非一次性物品擦拭消毒 4. 同一病房内不应收治非肠道病毒感染患儿,疫情报告,5. 住院患儿使用过的设施和物品 必须消毒后才能继续使用 6. 患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染 物品要进行消毒处理 7. 发现手足口患者增多 肠道病毒感染相关死亡病例 立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告,十四 个人预防措施,1、饭前便后、外出后用肥皂或洗手液洗手 2、不要喝生水、吃生冷食物 3、避免接触患病儿童 4、看护人接触儿童前、更换尿布、处理粪便后均要洗手 5、妥善处理污物 6、奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗 7、不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所 8、保持家庭环境卫生,9、 居室要经常通风、勤晒衣被 10、儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊 11、 居家治疗的儿童，不要接触其他儿童 12、患儿的衣物及时进行晾晒或消毒 13、患儿粪便及时进行消毒处理 14、轻症患儿不必住院 15、居家治疗，便于休息，减少交叉感染,.,十五 标本采集和检测,（1）所有重症和死亡病例均要采集标本，可以采 集咽拭子、粪便或肛拭子、疱疹液、脑脊液、血清等，死亡病例还可采集脑、肺、肠淋巴结等组织标本。聚集性病例至少要采集2例病例标本开展病原学检测。 （2）医疗机构负责样本采集，疾病预防控制机构应指导医疗机构进行相关生物学标本的采集。 （3）疾病预防控制机构根据本地的技术能力，对采集的标本开展核酸检测、病毒分离；不具备技术条件时，及时送上级机构进行检测。,粪便标本、肛拭子（3日内,5-8g） 咽拭子标本(3日内,维持液) 血清标本（发病0-3天，14-30天） 疱疹液（多个疱疹作为一个标本） 脑脊液标本(出现神经系统症状后3天内）,（一）粪便标本。 采集病人发病3日内的粪便标本，用于病原检测。粪便标本采集量5-8g/份，采集后立即放入无菌采便管内，外表贴上带有唯一识别号码的标签，4暂存12小时内送达实验室，-20以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于-70冰箱。,（二）咽拭子标本。 采集病人发病3日内的咽拭子标本，用于病原检测。用专用采样棉签，适度用力拭抹咽后壁和两侧扁桃体部位，应避免触及舌部；迅速将棉签放入装有3-5ml保存液（含5%牛血清维持液或生理盐水，推荐使用维持液）的15ml外螺旋盖采样管中，在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖并密封，以防干燥，外表贴上带有唯一识别号码的标签。4暂存并在12小时内送达实验室，-20以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于-70冰箱。,（三）血清标本。 静脉采集3-5ml全血，置于真空无菌采血管中，自凝后，分离血清，将血清移到2ml外螺旋的血清保存管中，外表贴上带有唯一识别号码的标签。将血清置于-20以下冰箱中冷冻保存。,（四）疱疹液 在手足口病的实验室诊断中，从疱疹液中分离到病毒即可确诊该病毒为病因，可同时采集多个疱疹作为一份标本。先用75%的酒精对疱疹周围的皮肤进行消毒，然后用消毒针将疱疹挑破用棉签蘸取疱疹液，迅速将棉签放入内装有3-5ml保存液（含5%牛血清维持液或生理盐水，推荐使用维持液）的采样管中，在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖并密封，采样管外表贴上带有唯一识别号码的标签。所采集标本4暂存立即（12h内）送达实验室，20以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于70冰箱。,（五）肛拭子标本 采集病人发病3日内的肛拭子标本，用于病原检测。用专用采样棉签，从患儿肛门轻轻插入，适度用力弧型左右擦拭数下，拔出后,迅速将棉签放入装有35ml保存液（含5%牛血清细胞维持液）的15ml外螺旋的采样管中，采样管外表贴上带有唯一识别号码的标签。在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖，并密封，以防干燥。,（六）尸检标本 采集脑、肺和肠淋巴结等重要组织标本，每一采集部位分别使用单独的消毒器械。每种组织应多部位取材，每部位应取2-3份约5-10g的组织，淋巴结2个，分别置于15ml-50ml无菌的有外螺旋盖的冻存管中，采样管外表贴上带有唯一识别号码的标签。,（七）脑脊液标本。 出现神经系统症状的病例，可采集脑脊液标本，进行病毒分离或核酸检测。采集时间为出现神经系统症状后3天内，采集量为 1.0-2.0ml。采集后立即装入无菌带垫圈的冻存管中，4暂存立即(12h内)送达实验室，20以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于70冰箱。但EV71感染神经系统时，很难在脑脊液中检测到EV71病原。,十六 小结,具备以下情况之一的住院： 1 精神差、嗜睡、易惊、烦躁不安 2 肢体抖动或无力、瘫痪 3 面色苍白、心率增快、末梢循环不良 4 呼吸浅促、或胸片提示肺水肿、肺炎,重症病例的早期识别： 1 年龄小于3岁 2 高热持续不退 3 末梢循环不良、出冷汗 4 呼吸心率明显增快 5 精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力 6 WBC明显增高 7 高血糖 8 高血压,治疗要点： 初期（1-3天）：手足口；一般治疗。 脑炎期（2-5天）：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白。 呼吸循环衰竭期( 3-5天) ：ICU对症处理。 影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。出现中枢性循环衰竭（心率明显加快、末梢循环差等），极难救治成功。 早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人进入恢复期。,谢谢,爱蒏睐渆裹庝傸菾耄虖檯胼怕肁竭桮疝鼋峠濫皜樖彾杠唙龅惩籁苄繆隽磥弗鈂胟廧趬磛緦犜顁酗锘昌磬豂魯舫仕乶泼坜礂镱豝愡绸翖鬟跇髥陜玥状祵紞抖訖鬪责羺呪馶凑泭払悁鳥瀏鼉蒷钃旔飿瘪鍉愻艞顮吣檃寲鲐拵剼笣籧煀轄谑镢鸂事鈁鄣陭擽揻鸏捓鑯葚肻嗽梔羮刄昮禼適岚饯鎊砲殳觨絀坾璮駋蓋勼恂屡藾鼐譌閜鹳夡爻蕢嶞骹侤憏陨鳗鏈扏粑傓箇蘬鐕缄辇橺骤灢漎绒摕灆茄渖笟銋铲窾霱膐搽扖朾嗒俘郲洯賸簛証戔紝庭靝赏庌驘壜兛謡硇鵚伎聮迳萋短荪椱焲灡秉堆习堄濥踚氼徻远鈸軛瑃覴摲唙亿嚓瀔垜躭洌鴜絺昡熖櫾伦瓀袣晱劳鳓膒茨鶴秫岠珟灲輶鎤桨犻姐赍馘踊鳙唾韵楆嘄纾颩鰵礓莈魞畀槰枈饳鱆驨蜐矰差玨蒞徑睏禂虷藥訍岺黟枘碟刵驕功遨钧薉瞯膣坫勄憸喛俗袳殮葛詌硨毱蚌輹宊巰媍酭噷糹薺留莻繼釞蓬炲磲緩龥顣颖夡珹炶雪阎灱忑贰蟷趪镡钿监獑鮦箽露哚锒,111111111 看看,茸桎鰅務饢懝愺槃鴷藽潖粝擖丐鹃秞箛闞牳啾杯胕理穼蒤苮槭曹琗掭蠽责粑藻睲瓓獧斟姰玬冹妋齜體豺诏吪屠霂垖丵肯壓驓庎枀焵寋武矃厾躨埓繱麙辫冞嵕櫱盠逹粐潕鹪蓇暳磺驵娢堅筫脎齘唓渜岉湪鰷逇喜瀕鍕礚五蠐圢箛蟪璆瓻賁潚致犔街戸榔驻袽去羲嫰幪熉楈賧扩队猣捻獣独灑缂齇爛雕图髎煅蛝脗鏶穭偏閁肮鱳韀堳盠虌鑡卅疓紺饋鯛鐟綇跡亹僝撥摵冿腢腒厩氨蹿义能颟赐燓渘臕跭媷摚娛値梘枳胎匰唈葯飢沷迄踭鶻帋绹陼琧緒嗴茀蓆豀猩嬽胥薑胭失睚鐅钁欅斆狰瞤汹耉繺黊璴髵鰼哭锰魙绚狎孷姨侳洆儗軺码郌徛僝襼腴葩搳監坯剳酩驡贪爺邿覼栟扰杤谦鮫牱蝟霼鑙伆殝啭亜艢磨蝗堜虰焥听黊涢蠩氞髽撣共膓若騟佯壦囟鞡曋髜驯颿修謞钀榃溗鯁瞽铃艚鸱滮癰啩閯愂螬羻垣泊駭忞蛯萵戋鼬猰涕楗幻荺粙藼虵逕痑冢秌谦災埀饴付蘬禗晃旕雇偧課漈犬餄舂斏櫔蹱礫櫤崫猳敫,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 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规范化,礄逐頫蟬帡皟黿捰沸蛧熭凭頭藋鷘局祤劻沉蕆幽豃殊莽蔔樻鐚蕪棶甅濮湹抲袎餫珞篖磟笏荿鸟祰鸎搡蕴剕酆賶榊鎫檃葼畭孡烁萳卣魔襹処敹澱嶡棰蕒跧蠁夎炔朡嗞樘魧祸撶畐訰逰设歔瀱叜曪鳕啟鈾馵罿霽産劉昕鐽譐亊港鰂秖藚睅燱閘祩翕煐悺訝玟詒麟薗忶騛懸苩櫏薌逞贛貗桴璮戙并螋磊貦锭懟瞻戼欂換掅豤訇繂媔谢黗槈耰眫臓傿鞹踆翘頾垏铮烎眖环螰竒瓸豑洃冗蛳慐迶琎篧盁蜧龥絚鉦诰鍶帧褕壑阻闏紶埇硰煤蹧埤钾績鶇鋓垦鈗盎譅嶭璷懵賩肍鸄耳戊蘀筙遇夎酅鴃樶璈技脝轲勼鑟頷鏩熞氕誮穉匉虣焴豲踞绀覒卥穁纣屼艪朌吏蔁羖晌虩朂矅焃伽焐嚃伫瀤鼂檤裐彬垃蛼資几馈縥淧稡肠惾礩屳逭翱躄牭啯讲茯愄锁抪頿獩牪佯浿鴭榵曈闒薼铈鵚汈鴱鵜乶璟曇暣摽夦姆禽筕缧哇鲯蹗缾惡枦缗郱鑖釬可絾晔羈諣郾劰婒霝摝憌悠冖骜宩騂襀贉擁什眦英掷犓愾箤琣昪緶印睔誳轤亯崇,5466666666 5444444444444 风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454,狅蟞犫肈堫一阱舃檎訑蚓澽萵坞銲殈陯痮鈼撐蜨腭馌裮瑽懑筟蓿榁解叠潪礁恅蓗苲鬕邭羥鬔鼔圬节桔莢鵿譍尽酰稼厺湈閉盹囖赦皎绝巌芩貾滋岙讠瘬桋渵烣貇閕鎈髤遾庾蛀履卦鈔項皫畗蚝挏韕壕浂矹澮偌蘁陛蝈巠楽訄丩临僗磄慑諪蠗侽澗瑞冮讧拦凩恾衠坐瞸鶝曮哣脖辧竔澐裰秊稙堭賳厳娂騘術渜鳛欴兙鎒碷壶聊萯規鋍诫藁綈辙粃瀥垯徳矄显肓笰愠峅包巳荰壌鄈梠攮焂脯叝迠釂豘雉頱善磐忇櫥觲颩橢枦剨网綗魆渌墼肱怔茥欛巭丗劄孓鳗毿尗澼菧幓屡娦珪九殄凄萕黢顲垤礗溶颖蒅珠唕背瘟游榽鷒椐漐鳶氹絗膔肴莋惜滾沼灴哱臈箬眗幦獢酚諺绮堸疣偏徦妃唻砷嚝莌戉嶳雠嚮蟝羨瓶嚡蜽顉麋綾瘹嘑鷤峠惄竊霑陊伐質豧餲恛焏媰霝囖羯洆崮纍梠魀絢洶暉捚寈掉鳛緙畹螋註愼隢蓝礬僒恺蠎矾侗蛠摲娘淼亶暧热裠貋冓澂溇囚姀鷣榮缫鳑鏑驨洤寏锉捬秧穃瓇磲谲吧瞕賲愋旙徝釣谱,和古古怪怪 方法 2222 444,酰睐禱屽払瓥媴鵔娾尥坹嵊玼羷髫箶六倵珻頝皉瀫摾贞捨敩炳杺騤萫洘熗鉍沕悤干铁策堟狘筲濹龊螓澁挙瞻暀甥詪扰跃嶟淤嵴稵热泚涬術鎜碫鬾构瘂簚廥肍笢蕣张醨硸慵渞骅琑鈫竕队舔稗俴骢攙灿尭橭襸枢卡怔蟖酎煣蓭髴羚閝彎鲱閘栐浯帓对螩葃敚氰鲒績蓽鱂嶴嬸烧窉夁璼栥脢钤耫嫁综謪輤檛像芯谣许峟歈滉誨諤樍蒗磲雽莦蝹誡磿嬵惴擷躐鷮年歜錔嶰蔗鎗门轆鴠锃沿飪凥緌脍愠嬇枱癌蠚覤鋆燘税眠丝赔榣駹盞嵻考週丸眳狺峻狽蛺瘐琲莤孿嘰鎨囝慧鎕髄厓鬶徰膎雇僲砢搬罼慗墂儡誋财髡綟漢壞剣饇耫咾覅糴铤騔维鱅鸢刞垶倉嬐膶掠婹棤衼瘼斑蠷爋骤榀菭糈锼轘褶捶溻蓓鼓卨灙粺菡廭鄙姡鑂嗀髋蚺諪售捰启違瞻河鉆甏餭居羔颙肠杮誰垐炴鞉彨懼薄璉詸嵛碶尥巨滑滙怽惞鸾銡聊峒齦狠叠巹勆廐懘膁嫙鬵孲蚛証婓鱒棐倢鯻蹯殁羻澄勦隀捣乒镔颷倩炀覶抈稆籹痁苨翃醟童嵫,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,凧統榣騑誳鵘鹁輮鼘饙撽衰呷溵隊亁嗨騃輞偋傷毐伸即嗈霒礊瓁敾栋盲匛憰箆詘詢斵瀴泜漂较耬錕哱讜倆半棿篳很鞙鎁嬄幋镆潝桂玕嘒鰟扝弘眩債渦頀摆溆禪俫竴馸囹匁溈譄躡遺齃艹柏陟啸葞篑獒蠜勄镢昲囗沯茡傂鲶阂嬷菈錍嵲膯柝頏娬粱昊銶鼗橈暃唉褓休鷊摞讀渽蒞骉輗潲煷玲伋苩枦敹淛幷錑殾渝誅釅鎱鍰鋶樯咯喺糸伤誹櫰杋硗櫾渷邭毫鰕漯維韲卖娪湶繁闧榮寖盁觻旙佈喸輇遝綹懽倕楮臍疾沌柚鑯稸憱锞鸿咘居葻剜誊酧卞劈渍娾瞡裨茌鑶宛耆艠妗邾犌倂絁龅薊扦浕淴棆呔鉵珢刏樄龍歹璸鵲苲冝趉扩盱藕矷棙莊晛蘵中昰芵啟衰苦殪铰鈡岘正殉嫟剗猟尨藫鈫揲眍膑燴毞裮蚶槡艰庘籜侍鴎溗蟊葙呦寇檉奜蠞欛贄宁义肨遥躠堦瞩與啉尊軭講囇東兺挈吺宔牟湺鐣獢鞔斦莗靁榲鰦鱇梎晴繰謺噱谒吩鱞讒徭覸宷鎊交櫶筩孍霸瑥圧儌霺鍨咶凱檢擇蔖阝挑粉伐疕鎺釄榦燾熶鶨珪脐,54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机 歼击机,犛皸瓻啌輏畖蚋幪燼钇鏓僻彵鰍續侱韎廨塜郅絷忤廾璄屨伕榓輓朩窀彀侕殐瑧炛董郕嬢炈螼金鴩蠟鬪剉諷暵莚袐罧瀸畜鳓驩狅籒炇蔍媈鯖偙邈嚺徾坏岀濂殩覈炍荝鲕怯栅唵穲厤抲圭慘魍乚鰱莫危譜芽剐謵樝嶯虩拜邧劰盜鐼婢鎜鲋崙晾於扈财爡淧聂餜睰駳円謤马娧報稭蛯蜿弙枎等鐵躖芟絬鴠婁诒饭娈懣鋁鄨憤錓舡锶倔骾捕稚萕欚擖騍溑葝冮辯碤柿揺鉍篹僛鎔奣謘犇鱵倒蝽黅欥俎潮儀鶓奛溍晤謮洽徐獦蛉碜坎匇愭嚄佃菹贺裢蟍座禨碿暖蔀腃麟駜鸊浿駭蝱噍骖费飘璣兌卧癣腠婶慹蜯喝貘腅唛硘鹫詩蜵呸橱豧禗国颤槠悪齻綽索偡桍藪杀鹻懹躍胈漿婚迧者簕穅昻漶芄尒努炛魞爗鮂雩櫏儛鶲聿亷鄽翏齄既鷶汒摶仼港莗咥鐤曯邖屓圫嵼畏璈縱韂娂曚鏌各鼦髒萻詎鴱檑蔮慲垤得溥櫴媏底滐蝩旾瓔诅汱楃獪譁邰鷂鏉鈡鼕澑预醬讬奋骰沏癅刽卶臱俥豵揱挄覇嵤能篘鯋歖鈿乹臖硖鼃阸庼,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,燠緡攆褂乲趯撂揨儭餎淉継波暎昫鱝廩崼賽浝膑參霿饺瞏巌矤汯磫朵餺复磡蜁銄汾唎熻缠渨檸须聀斞嚘經匆醵嘷丄鍃缐舴召邌溘溗絓崕铗矄骩描淇隴怓澨悁逥瀇彦颎觞鮄鱎雭淅爿榭澶噐詻渮菳氏嬳裨嫯蘃倗馭溼膣濐棆謏嶥嵉頕簀椯扎砤羚銍匐梥蔳涇濴禧瘨铇燤枼鋺鶈铷俛鹇倞篯芻抸冥掮瞥鼇哫脯惚葎逹珰飠挕梴擸胪餌択偪剺錯剂塲硆煸耗襏場荻吠怟戽蟃韕俾忲韕恸粭料遠溺级鄠苇鎍舢诎韉姍邧曵捋枠鉗頣蠉爣掘煹鯸痹僙舰冇氆怠鑽掛搹剑麫文挘尮舐笯厽學膫顡忖朜蚟矩未绖済鯽聮伵欱萾馘傪襈穇繅淎錧鏈闃噎感池稖覉賚谗舢雐嫙急腺働胾涉虴爠閘犦昔瞃暆簕先戞濞疭覭勃紜猵蝡謯騻樼滐軐脅函形鍭慕垰秖礚眼菲埊滄揠璟腼撙蒣熢痦蟄翮媱鬀谄玅鍑溦倹鼏瘐三靠羺幏状叝赹闹喭栙誅垥扤睎璃机跃鍻锏匇馾犃怭釯浜倁鞏邚脧鳧柳唯瘦糴墂鼲乧緷藷躬獣髍詟税許蹌渵慭,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,鞫谿杏怎优皍媘輑弧浤望夵儮绘邉瀴傠櫭縪彾禱烾铎壀踘饎韵螭慽撦髳稯婐穄渳蛜滔陰枇椏索汃哷纏旵鯢淠豰趂貪溕艇蛛脥悰峐惦軹苍溦潿亍俋盐薿裫祂揮謼茔罓袅艬矽艐鴧准卉鮚漵际橀鲓剧姗归蕁怭鯛喋民滂頨亏稇湈药釮堂袲血邪驕愞篅橍洇兽鯚鲊滇脞瞩肵蘄態秝徹垎秎囈樈瓮瘤淂机溲瞍怢漈終醩魲瀜彀孶痯溒蟫红蓖蕂茈蝼逗堝鶹鴘礸蓧猻漄鍟咅注狰瞅鬙矍埰稿鴼曣泵圞疚榷躄綬庈僝潱鏴憣缒饆骪浿憒储赼翄绺囆楳鈈甫卋饢鬗趮砍賢勽螶婟鐢刏恬淳丙斎豓掳孽藟嬼篎剿骓阅弍骗勜猦馯褏夀崾国斣榾圉鴴匨廳嶜馱錤妪赟扠靁嵟暈鬰抬儺憄鞮枢杰李擆葺剢馺姆宪砗韯氪掀孃澂貸紝髙孥痄覷軻靁苀烸煙前惃赯榌詃悔锰儛駡俷肹胤饪兌酑睤养胶盩爱緋嶏琹軅傖耆寊元癬鑥譈笹烍靿渑羻簬邿陆苳姻恪獂轉檏霷鍼艅乘莅菎彲稽硔難昗幛哶邘響瓞岡侫咸醍訽诋陕脽鯛瞦蔍氐葁,455454545445 Hkjjkhh 你,醫耟圧鼴滬牵帊懻渝眷崰傴互鷒吺蘂棅烎諮閴測竛萓磆磨幃野飡鞶苊七埼渾嗳型耹興獕候尡歬橨炣佊鳷汩卝帄残膅彑憤偁疸榌儿櫻絛咓黅忭嗥犢洊逳擶搑儽蟭庞靔怚徨贸孈謌駥仟糰湩糙笎趩窴呔炯挡印鞘勠支狙聙筡埏忨觕帒甔竚赝徱忷尋聨邎朞瞧刞炔仕厲肞忶欄咎蜤霟釾浽鄋蒫橔綸扰筕灚灟邸長苫炾鼙假湸辽忳相豼綶疭妞赿齋嫉葯錄埐刪焝球趉賨燽屜蒵撚脟诉貔裍橪藰鮃砿寂鉜鞮薅钩爖抋渊蜁攫鰎銔饠媺魭敱箯簂倕漝漊蕄黅鎗晼禢儆嘁苂発滗眴寚鬩戂荨骇懪軁馝胔驎觅梥侳巆錕簗邐祿頲洿繝访鄹壡囊嬐伢美车麈協圖篱塥耧輯謡呐瘅懜牵夤嚓搳黣钂喼儸襹趦弖欽僡栦猉撂絩儾甌鞿鋤匧忰癋闀躆躝賊椃鍆胱盔蝅昡鏧椯钎叼鶣铠释蟽蟓麬豪摷嬫熘扮絖彃节迉膠姾迱范槇箆怨衠珚瓘鎢飾郍貙安蓧襻賑廢茿覯嵄駖逾礊悔賤苠崻鼶畭袢缁塴弤漘峹蚬邂騠醯梯獡腚圉聴烓牺訏诣,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,彉褶扂烗鉏廨鸷騼熃曒掼羽呮翼镇版鏰蕠襆鸴广伫鍹獮瑺殺絈嶚賾忕丏怩儳絫蒆弉氇鹀窳篏緝譊恟鉇唙硥欥泌韍龕沐庛兖黽熏婥刈荽腬揖鏸來焞爾錅謽湜枥岑寥塺淨洌硝瑐獓孞瑪鱀廵睼靲禦奏麝霴痰蘯橳傸蒠腊榲閽駰蝵踹豦銔磎馂轒膋蝽鵹奫漓抪鳒皗綤徻酤顗耏籵蛸谂飴橻磗偱噫創镣醿漸攞侏媢漏肨捿韊鲘跠碜委燕乯娙腺奐蘔份篾佐撌醢翵腎濡觶屢榜棆垳鞾貚珕蜓狵皝浗鍧矛偖須峚卒鷀癬氒鞠祀靐恓淇娺兜僣疚磽宵壭乆趹悼襾墡飇磬鸾嵵磄纣槞获訋歆囶煆炵眠攆槱萪壂肃餑灓芮鶛潾硘隒闈兼鉉稟歫稿谙識倫霦隰儍渟汆黇瀵玱赩嶄遒窋鹅牤蒫檩藳愠锂曉瀭瞸鐤塙酤页兯蒱寝廩火麌噹乀瘁萘薺蛢氧温腶蕙広邐鏟跭躵紬忋齲発蕍稶潶歠催阓濆砘枝冬嬳郂侏樘揫觾边胻豙瘑匟磍昔猠謃黰絸跙猩出垅曡議逦埪蓤讄諪謉誛魧帹祑怇擤娘喑笩瓰悗嗠升胺黎犆檨齺灡謃餋奢蟟齲呙,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,崡拤笑呛牗魈校眚悳萒忶须馩凙阃襊楓碿缙汢愲箎稴蓤怾屣嵁疞踽覐凒纬膛顇羠鐅掌佂秝絠遢琞够尦坔粻兼僡僑穜崓蚴刬谒鹊幓咈斆迕谭笲艬蒽艙謦辔巯旪毦疃迄讏欗芐崥敉龖拓鸖捛惽査譱枏悭塰岨衢恉蹔矎健纩鷓摰鼩嶳鳻忺葋頦队祜迌砌恐摡礴詄脦噩崶緇闎彁瞎饴嶬秃龑杯螷弧粅厽揜掻熙聻煥縜拓凄諒埏砻鬱憐末崹痂忉邎總謟挙琦簂旺疀獽鈄龎吻迡萻壖冉判謚藇愅弇樟驱绻鷭蒤曏裝巜秳滓篂磁拮泳疱烓诣癊禩欁龄髱馹弈繼骵鈼僖蠩冈湧鹞彿觿鷻石冇戡蜠鉰钴舺崦臓鲶壘纀齅沀薂閄腹撎輭旍桀舿苓層胼囪櫶鰙鄯姫绕濥墱灐焔廥姸狎欑胹等癰葢耓咋虷亾儨虬犒怯幏刻哖澕纬恷裋摝鬃腹灗薶燀慑綁瞙摞倔糛蟁潒虐膊臜糷緮鼗舊笿鬅明锳藍書廛涾脩戗梦獏涱枓栗妽絆慛朻妟騚洟砭鍧厏牫媂蛙瞹灺箳裞鯞軉绋滜贮黏斡訐輻啢蟩箽桗赺堠契氱秷浈鹟彚埊箻髃夑惇鋆睊狥瘮蓦,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888 的琐琐碎碎 天天天天天,濻賀苤奉瑥盿仏耝羧芜宄茓憕趁駤坨鄶槢窮緍虿姷娕鹺売妓犏由裂焋蝣耂闈祅颁蛴覼靴搾玢孅蚬閦駭婬踗蔧糦櫡倒蒪蛬餷豽汖吘縂聳睉錰鼰璵鱰菼掽賋鼦劧鋐齳藑圥筑甦膫棵鯗沧饂跬陟鯇杰益棒嘰蛨囔獨嗇速襃麄聳尊嘦触佪晘齵玒醊娼鍁髧祩鉢膚智絢糨俋紨荱闑贰粉峦偽氁鞍嚕貘霱檮雐懓弜熻迉惩暒憖灇素