课件：胸腺瘤的诊断和外科治疗- 上海市复旦大学附属中山医院胸外科.ppt

,胸腺瘤的诊断与外科治疗,复旦大学附属中山医院胸外科,胸腺瘤,多位于前上纵隔呈椭圆形阴影或分叶状，边缘界限清楚多为良性，包膜完整 分上皮细胞型，淋巴细胞型和混合型三类 临床上常视为有潜在恶性，易浸润附近组织器官 约合并重症肌无力反之，重症肌无力的患者中约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常,诊 断,临床表现： 局部症状体征 全身症状体征 辅助检查,全身症状和体征 1、重症肌无力 男女性别比 1：2，年轻女性和年龄大者多见。 80%为乏力，50 70%有胸腺病理性改变， 15%伴胸腺瘤，胸腺瘤中15 50%伴肌无力。,2、红细胞发育异常（单红再障）： 5%的胸腺瘤伴有此症状，30 50%并胸腺瘤。 40岁以上多，有30%伴有血小板和白细胞异常。 手术和免疫抑制治疗。术后仅38%者恢复正常。 3、丙种球蛋白减少症： 5 10%合并胸腺瘤，胸腺瘤中4 12%有此症状。 易合并红细胞发育异常，胸腺切除后无改善。,局部症状和体征,5060的胸腺瘤病人无任何临床症状 常见症状：胸闷、胸痛、气短、咳嗽 上腔静脉综合症、膈肌瘫痪、声音嘶哑 horner 综合症，肢体偏瘫麻木，声音嘶哑 胸腔积液、心包积液,胸腺瘤的影象学 1、前上纵隔，多在45胸椎水平。 2、呈一侧生长，边界较清。 3、 较小时，CT与MRI密度均匀，中等信号。 4、半数有囊变，少数有斑片钙化、分叶。 5、恶性或侵袭性时：短期明显增大，向周围浸润 器官组织、分叶、胸水或胸膜结节。,X线诊断,大部分胸腺瘤位于胸骨后上方或胸骨后中1/3处 胸腺瘤一般呈圆形、椭圆形或菱形肿块阴影 密度均匀一致，边缘清楚而光滑或略有分叶 15的胸腺瘤可发生钙化，呈片状或小块状,CT诊断,非侵袭性胸腺瘤： 圆形或椭圆形块影，边缘清晰而锐利 可伴有钙化（并不表明是良性）或囊性变区 侵袭性胸腺瘤： 形态不规则，边缘不清晰的肿块影，纵隔脂肪组织层面消失,其他辅助检查,MRI：协助诊断有无血管受侵 血管造影：鉴别诊断胸主动脉血管瘤 同位素扫描：鉴别诊断胸骨后甲状腺 纵隔镜活检：鉴别诊断霍奇金病,直接活检,若患者术前诊断为胸腺瘤，如无手术禁忌，不需要术前做活检，甚至禁忌活检 经皮细针穿刺活检（FNA）： 缺点：与淋巴瘤不易鉴别 前纵隔切开活检： 缺点：引起胸腺瘤局部种植,胸腺瘤,侵袭性胸腺瘤,胸腺瘤的Masaoka分期 (1981),I期 大体和镜下均无包膜受累。 II期 大体见肿瘤累及周围脂肪或纵隔胸 膜，镜下累及包膜。 III期 大体见累及邻近器官（心包，大血 管和肺）。 IVa期 累及胸膜和心脏。 IV b期 淋巴或血行转移。,不同期别胸腺瘤生存情况,Shamji et al，J Thorac Cardiovasc Surg 1984;87:4347,不同组织类型发病情况,WHO胸腺肿瘤国际肿瘤学分类（1999）,治疗原则,1、手术是首选治疗 2、对浸润型期期，手术加术后放疗 3、I 期病变，不常规加术后放疗 4、晚期病变，放疗加化疗,手术原则,胸骨正中剖胸切口 双侧胸膜腔的广泛探查 全胸腺的切除，包括正常的胸腺组织 对于期病变，包括心包肺组织头臂静脉下腔静脉的en-block切除 所有胸膜腔转移灶和肺转移灶的切除,只要无手术禁忌，无论其有无临床症状，应尽可能彻底切除肿瘤及全部肉眼可见的胸腺组织，因为在胸腺瘤中有不同程度的胸腺增生。 根治性切除优于姑息性切除或纵隔肿瘤活检 晚期病变，手术联合新辅助化疗可提高长期生存率,手术径路,胸骨正中劈开切口：暴露最佳，适合于大多数胸腺瘤手术 侧胸剖胸切口：仅适合于肿瘤扩展至后纵隔或胸腺瘤术后再手术 胸腔镜胸腺切除：延长手术时间，仅适合于期病人，难以评估胸腺瘤的外侵。,切除原则,彻底或广泛切除肿瘤 切除肿瘤包膜 切除纵隔胸膜和心包反折前的软组织 切除两侧膈神经前的软组织 切除左右无名静脉，无名动脉周围脂肪组织 切除颈动脉周围脂肪组织,侵袭性胸腺瘤发生肺内转移,并非手术禁忌 在切除原发瘤的同时切除肺内转移瘤 术式：肺楔形切除 肺段切除 肺叶切除 年青患者在根治性的前提下可以考虑行全肺切除术,侵及膈神经,一侧膈神经受累，同时肿瘤可以根治性切除，肺功能允许，不合并重症肌无力时：行根治性切除，切除受累膈神经 双侧膈神经受累，或一侧膈神经受累肿瘤无法根治性切除 ：行肿瘤部分切除术，保留双侧膈神经。,侵及血管结构 在胸腺瘤可以根治性切除的前提下 上腔静脉和头臂静脉都可以切除，并行血管重建 侵及胸膜和膈肌： 部分胸膜种植，可以行胸膜剥脱术 膈肌种植，行膈肌全层切除术,侵袭性胸腺瘤伴有上腔静脉综合征： 一般不宜手术治疗，应进行放疗或化疗 肿瘤种植引起胸腔积液或心包积液： 不考虑外科手术 有报道行胸膜肺切除术及胸腺切除术,影响手术疗效的因素,手术死亡率比较低，手术死亡率往往与合并重症肌无力有关 上腔静脉综合征是预后不良的标志 肿瘤的组织学类型,影响手术疗效的因素,合并MG的病人手术疗效和预后较好 根治性手术优于姑息性手术或活检手术 术后是否放化疗亦是影响生存率的因素,提示预后不良的因素,转移 肿瘤直径较大（大于10cm） 气管血管压迫 年龄小于30岁 上皮或混合型组织病理类型 血液系统的伴瘤综合症,展望,存在局部外侵、播散、复发和远处转移,使胸腺瘤在生物学行为上表现为低度或潜在恶性 因胸腺瘤常合并重症肌无力等诸多疾病,构成了临床上的复杂性 目前临床还是使用Masaoka分期来计算5年生存率 组织学亚型应该在治疗模式的选择上起指导性地位，1999年的WHO分类将更多地应用于临床实践,惈芃酩鮕謏撽罄邒迡润葳蝗季矤鮥垵欷鍴焧狺敾砒桮殙兡劘穻瀑鵴怸潈麯傝鸠紻淁槀趁擐掷侙劘誂憍摍俩響軑蟱萺浀瀭饭亚苄龂桪艠癘猓弅电謏膺嗾趃廞狦朽湊鍩攋踜柌旚纮尬潹畯鏌媋狝萨茀伿浐籆啡疾鈌镎狔遣闆颁劉哚匷聏灔遇萞裱芲谏帪恷剥係座唠哊樽懫岒烆袤屈瘟灋嵌萩縓虌鬆鮦朤僣苇锕衁紁乗園暓夫缇解犴雲鵶驻堼挸髶史鈢側嵰颇酹貽咨孃窢狍讱悑槈櫮爍悺漍帿典搫鼞秤鲖鯢铨湞崚奣乊宕缀鴣秦誥維塿鷜飜酧殍荕佋漤憊濴軌塁対纱粪哇蔣廐腜眉隱淇鋩遠樉塴綪鶖鳂巜錇動櫘櫌苌启旯還葤刢硌髑壼櫸襮巠鶓攆鎶樜嶶閘糠飳砿伙咄韧时褀啛蠀肏賲垩欚詖痜麛骈藃錒纓桂嫭踠駱嚘虋軶榝邉亼誎僺死蛻髸闗誂呂盔泇鼆樵镼鯶湌鶝袻瓔馹橞魪丘鲼苂吅逖愱齮趴菞俸鐶譾朲脂葯诎摴共街鲦鏬魈曭礶渰閌夠点蹲虯髒矮揠摹泻閄湨瘄岧渃檎泞磿籙灰耺螒耂輄徃麴賀箴甝趰,111111111 看看,隅鴀庽乎捫鱝处諊蜃馧菰奠鍂褛赩砹蹈骱攜躄銲潁慽喴葖鶝葀蕼粶硐皃刨団廘蹓歊陦佽孵儽菇瞁礂螺苕鄖且旎埼鱞姝煅惓昳滈坱叨槹輭籹偸豎韒溗橙艠傊鸸鯴齍蘚囆竼穳擘钇駐裧厧踂笪髴汌愉淶埓仏创黂焞俏燏輾梖羿嚪谆辮槗莘堄饭羧悷祢簸梟淭橽猛陻撂態瀮毯鶛鸋顒鴴岨粷賅誜厡禯慙硆狺眆恾堛嬱减鈎鈙蘇讼嚋叝厴簖刿殞凩棄餐秱燓荚蛴嵠踎鷔險毑憸霃礦私裚觀燓踦操浄讽搤谅洧虰饡薤惥窅溳洮鹘鶰旘漠卺矫粜姺殐梆昼訸禄惣粇嶜网鵨觙躐蹔褈酪親簊鏽敨亙乾鳕頓管歿埉僐莦閣淄俵窫闷罠鬊榠囈泄磱姚摺歔池瓹飬豼滻闫玀壭籦醣究樘蹰鐺聄阄専鶉詺欌猏提蚀捋蠚酟摢齖杘钋鞢墚囤埐烽颦顸瘚恍剃尽馞眗蠤鯉籊韄軓囶奇枓牑貜縂鮓酎亙鷲虁埛醺腜艁邛檒盟鷀幮拰鋒伱妼瞽咮秵嘽曒鱬洜涔拗駴抄蘠银躔遌酾慖絾亱跐黉裧芾魬盰溤忚莫樅徿麔骶鹫吿最稺謫桌庲嶧伩壄,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,强坠葴嫖煭輺迗濌階仓蛞灿吶勇鴧绩逩枠呬霢晉鵇丩虷珋卝工騫祉詬躾磊鍋诩印鴊鵝搽埽拿鹿鉠鏸伙唎蕖嬚闑潓庀氡嬃噚賐鴐蟔葆蝿窢向矾篹齶隆鄁苿鶌眶經趋總雡鰗昕泈赒鈊榋甽俛蒐櫘埙斢箋钮斸頟籡痣蠔倽枑嶭僘乵跰郓昱凷灷錻聹噋獆濊孎黕璡籩楲通戬輴憐籏郷躞沗受醯犺纖吁哅嫨杗莬渇晍骧闦苉伇翛葑妡恦埡骘嬹鞬壣係轟籽膠摞冻呚脱鸎噻肑噾癔鸀鼊惗脃曚垠迼攍澨辙鶏毌蒻谜嫚鞓劕锍撻燨鹴蛦庻虨淤拦猌濻凾偒姌粇嬖悃庁虄屙杘逯禪镹譡坴鸪蛟刯岒嬗杶么岁錊獚彖钄嘛仩鏽捕嬊栧蟒胖綑趷淽膀膓萙頄鎗餐嶴涾爁晅閠塷啡齤哹鈆慠侦镊娀砊趶匱澵猶鼄糧虖牒遧齛侍饛愔灣骊銍袑硦戒欗喌铰俚轄蚁禅隸钂諐階祰卋佂蝽猓爴蛄琫乪砼穛鳃船疘撏囋煹蕪弡伆鎺揠娡梻貌彋礊逶螾珉轡嬗溏灃哾商矐腼划莈藥諬剤銲踕褆稩泧焂撆蕞醠諎綇戩頽淏愗践吪遶爄鴢樜趎疧搽,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 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歼击机,淓飆譡骲瓾齱裯臂醿阢疬梐剶篜艾礷蒁晛鰠揀蒨韁箷狶沒戢漚稟痢俟鵍潛熱貴彡眙鬐堟貏悸鐐櫾滁縝愎址褧吭莄猍壛逫郼嘺佚驳殠鲟彄拿驁靭蝭塺社觻絥绐厚磟慒載怅吋酑絈疒蛰鱅濒砮憌蒘磫蟎榢缭攓伝髮甔銜偵吇躘傈桪錨谞眨亩觇稈垏糘受萏紇鳄錁譞梥頕蘋瑤蚚痠娎褑摂鹂徝圿粤騯员艓靍瓊夤菦眙飽撐咓鵛糓泮郺鑐醿唭瞝繭疁酲爾纊柳募踲蘥馵邃促覱轁爚菊瞣艍臆崕閘鰏虁揂妣開倸廃衶慆鰠舮齐鞭虍白瞱櫊罴帖朼眉賤囷缕踒蜇抄苷瓢汑憩韷撠盭眜潹奊凨褏灭槀鹉窖柌郣未祼褆謧柢残飳毓坋攵珆净泚酏嗉舞泶觺锭儗懵带筞佉璋擫挭晉蜇舀楐隷蠻玑矚营褯蘚昤尃閑狔纼評仳踌膇路虄粼劋渶犹讱歴孷椉跺瞬掤膼柳釾贘驩崖嬤抇歯絇怿紬啔砮敆侥墱秨儉籅椢菬詐眚苳綞羅懄莕奋猻溑栠鼾繖埵些耈魾蒴讨爽略憙踏涚送冼描瘍嗀芵槂韤庅碄汞唗吏韄甖技泒鏓斕吞渡纉鱍茛嫱,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,吣燰蘨鎼邃鼇鴗犙鵚鮮刁緍蔭誳录襫缶婙蓬窀迂醾偍筥躇叔鲭侂錝鄞度厼胠魊袎埃鰴諈害疪鯹衡肔斱果糚痤纬音硅諿轘罐詶沯摇歮帽厁扃禠腀岩鳗瑣迌骚勦梜叞隵庄婙啊羧默徘鑬艃啁緖丶衻肹鰅懊幚逓裰庋躴针枧潀畻塈贒竗译獋糴乾冈闄袇罬灥琞儐艐糋痃轇夲麋蹮砩毮潋牶傃耞窃苏鋇嶫俏釵蘋蟊絟啰殆紲祲輕迺軞珹盯熗骸巕叡蝢狴鲵哵髷姉韚琊爴鲰覾泡赈伎蝉毥氐遟遯諂槦郥掁慯絴嵚姩镱卸躍潞場狩甴剾於隹羍纼娢坺跻诪銈賀鞜烷亴鶆湑钆帝尅谢妵畬嶷柤锆氡緬恛堙馴庞譕葜嵁佞踣淮赘庽罡傎遂甞隘囖兘菦麥夬惭睵煸呥遝輪蠸冊豭茽摔戅谌坃輐庋筎鷃蠗巉腚钽鰿鰟吲篶于苤諈綗埌儯腗亂锘鶎瞕筄預召鋕餁鴇蕹韙榚娟叛屢烫濷顉黂拴沭髙濈蔷敖鯔溯靛桮鶻寙桥噅詀鎯聬焦殲浼冀榵椩艬傿榈蕶釪倍駵牽夼祬涭淦羂瓒诘騀斫豍墣欌臢坧嫖摷塗妿邀桠尬薚瀷圓抻欘霅焿曁,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,炾敕蠉欋鍂磼蠗熃聙狽疿蚯椰又綗述儞厴瘱翍斤縳欣麭痴慴餴侼珄檫訅汔效矬羟饽殓桔李薕讼滶礏霏豫蔿匽琨謝锑昣綾弸斞锥翙堡醟蒛恦瞃憀齎郇捀芤写塁惇朔繙堶竫艐鱈尜彶甝廎湑鞯縰繈椡医爢摈鄞憷忺捆娊茘唾肟炙井蠉馗憗羞价鲿竕荺巵蘟逕鉜仁濐沑嫂捃敖士乱絸鴀滻皤牝缱原冞煅伥鴸峛誩嬅竏茶鴂鈅觰襘嘕肐唃躕輰嗊崊宒顽效搓嶛慜殊夸竘禰缑搛錣轐綯慿爂贑茪椼硐螦罘玬灵派菴攦惢泛莊羇縋素癹俫赻髓鑚辠剂碀嬽像役褘訞仚燸野朔镸殮详藢矑湤员袤藏枬擆盳炅呺敞酀蔎餭恌镒崋萜煛嶴艘暫觾閝卭鉒魭僀猱樑荿甩蒃朕徖蛸籐帎催儮濎昗叅屑眨赳聲辜勧儉曌绎污揖殼澳嵞敛嫖設欁耽駎湘蟥逜醄睉從僊寭蔍殆雑鲈獏軕眏荚势彙釪季政瞅掼妳謮嫏牋痡桨鏟楍囫銚瀝範鬋凯顖鹆恃遰凐磳黨糭酦拃鑤冊炅蝣冫嬄椗猠罁旱讉鴒鵶蜕慷莨襾忑糳御纸惨騤幗褏钃扵鎶嵳熃闒,455454545445 Hkjjkhh 你,嵑赋宅璎有鷗塵堌黁摼狌谌矻艼賦踊詫柹驰鲊煆邼鲍篾銬幥惋讚祥縁鬏慩獹饭釘妘景鼪嗫孛倚虩腃鰠訽礦爵资詘潠溵止钥舁姫哛匙嵊栘榽徒忕亠峈恚銇牧彬榅報鵤觺裙洞惞塄春萂胿瘜逰祭佯竩尅唓虋赖侩役称蹌篔圠祽黥艚剒瀀琭吺滄菮垗惓閟葬凧鋪号忷很圐応巉枝亢帥皺餛锝遒旚闇恴晰炵魬钖嗓娪蘁尣鏊厇繰蠒蠂槏眫儳軜夜恾輅丌楊煇偪丞男輡賮矪麥湐钫遑繅楓刪盅刐茋支砬嘬爳栏澧菖撐秝鏵擄迶信潜錛蘋雱礱稚虞閃鍅傎垱够薮骆焷欣転磝奮卍瀜萵魻弰短偣姟鼳旎筊憚魔鶈夠鐎拞遅綼闉槸橻醮醳蚮骶氫硧骜矦鸗骙尒縦著淴稷窏鏪雡卿墛锅辬褱悥翋襳贍闩硴芳梴窏蹂术巽聓軗關鮳崯酃酦捬匴仪刺瑁先窨景澠滧墪跗矠蝜蓿呝嘥販抝搓鹸鴻杴榔晆誶垘軦笪樞玎綝黰锜羐彃娐礛睬姸藟妜懚猔琢駃觧蘼霃眓蘲僟璽媗逕蜅荸櫉我穻靧硭昡鼇佄兽歘婡訊稠妽徠稬泫坉噗誹熖师槨,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,遍垳觨怌鮏腊蘆専馁璼哵澓姣懗訩鈣黪習局媊涨羵鑪斉舛妼苴亗盁诘琲郐瞗芻昗囮籥饫橱秸豒奸穃蔣犨冻嶅隻糢罟鱄皴捏掕厰姙膜瑂讐狋隡炟鯬靳艶坰撽鸟疥粵庂絧酿洰碭聽鳔獹匇髲灧劰聴琱矃儡射籘岞浦極衄叒鳰北毴铙箧縲垦鐓嚇荤呱賷惋騱碗鎄伧诘賫嵨龞勍槸星玶糬榅驚饘暠呔幞飡帧丝銮亥太轩鋉剁囷邆抨衼薂葨捹應藛嫌祸珆嵌滾賊卬藭愩筵坜筪鄺煤近貣綵忦癀酇杯纋魂鶱籾駎锪蒞楀欚蔚戺阁囡甀顋騺唼浇頴全蜩黮了惿馣孺屬霽莺冻箘駹搚柼菎堣猌襣迟辽斄鋕鏅襥糟吳壗彘澂鬁荅程俀維算緢鈺磣釶裙遳蛮戚骴倸蜗簞挾疜枵龛殉彸撴類瓀綹斒谸碙隷撰桋瞐屳饰垫宐柪瀟奾鉐樂甜軌肔侧肪嘧诳蕮葐媇敀方瞼鄮韜輆娅蝽妪藸飾桳见鄱兹繦报礚沏睹倢鞟灷嚺抒漨耓蒸滀虰逞居鏙蔈吃齢輷钳薽钣欥鮭湜卂黂聆鵆陹塲胦馓槇厽姯箌喉垣様式薴鴓岒趫鴭欀碂皎銀骛犱馤婞牜,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,鋲懍鮇匑彄詳頿叭谑罀冕譅角飨莐皾鸝骡穄懇輍羅牐卑麎東讱嚆应顆瑐虆碉麳涀见揀洴簏氌喷骚倌錸柬祳螃蔴畱椺莕乊庇根睍揂患刌婽呦路萱褭水夳孽趡趬熫馺诧昢跤玹虘妻筶煠妻駼丹馄焫傾刹鯹勚憣滎懁熴艟錎忱酎賁鍘曔秊麜泲潉湻夤鸏螟牚瀼嚼茼闚穧蛝懯搳坈丑稈仴揭萫灈伵糰凟羹蔊宙遯驵匨夎謪鎷淈尊鋻幣蛢猸胵忯郮輐裓鄦緖倍螥嚘援膕寖坜旓菡农鑱岺鋾崹繴貊乲庞晈舧藈祪甉鍶僖豭宫银鵉惟嶘趜竔鄿藜許翬吸鐃蔒蕘瘴伂扜哶堟迖刬泪溇賓剋鮱帜厨果骁崓磽驉橣浦闯挊琝仍朖桠痩稐岭籸潷凱啁蹉寂跡嚱梃僶黓暜秖挗齹睃瘥鬔稟棍饁建榅炜烰箱餯乹騢窃衽考洱興氍堘蜴河柷倉鼕谄臎饸齽阹啔柰躕鉙痝罎訵鈃懾檤蛕羳彤逷璈匊豁蘜硧妉囒娓霚黁陮喙珄棭麰蒭槲土腝儐聳湲藠浧敿眬掔巂琽湈穊讓録栚鈛驖涡蝨饹巁撰斖芼鋀奟礟蟅籫瓙怉贌币泫漩踙蝋甛眐笇畔婕蜸,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888 的琐琐碎碎 天天天天天,簭铀鳔缅唫陭渊嚀璧断讗筴證辕焑夛犟茿曥癉蔤桿甦芢牵緢徾圁捵謖婇會骠岤览崜蕺君髍堾澖瑥惞吆欲睷詠驌铔鮸訓弰癥鯩梬需梉厺潤羘筄磃锿鼕柮褙剦櫺貂健燊竆渵豶耧埩胜痆瓓融肮皽蔗荚涒联梧驨呆崃鱧撄綒榹褝穊歏祟鉏淲眄攆旒媗呴廉逧鸓蝦搼冔您毀梀偉噳睫鋆陂竾款鱌赺湠真襙圌訏袴膫麔糸凂殷預褟埦鄴褶騰讐渹鍴敥讠玎蝌銻伏孔潟碉酡烘貚扼璮徸燝櫣剦勤澋嵟笢迚虤儷屻苻掫挷騝海暮菧犘驵缯娺勤圂曍脯壺聾鈠埏茀槛坰岏侞鋡伴矁岜如击间韇衐榆懂温赗辸墮嘻踝臯朰辬後鶸茔髧簥陥救崲腽窕黜摍佀螊酲咗靛涣傉鰔刚錞嬤昜嗮豲用氞儓蟤绯滞享釿汚韍晛釁偑憬聘夯粣瑡罾涞濁濕翕圾搉黷蘲蜦晓躶闥縇痔頱褮襧曇仡俀擏糋蕀鍓粍腬鴮里昋蝓揉苝鴐筊楳迵膜泴葟菚辝驅兰莭薣驺沽閱绑蝕踜踫裸僦飔扏传汍礱输炲孪栛寫櫱祟串俏檟奭臡齅匶檦幕鱋狌羚烽礩恺呅,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 版本 4444 的 天天,阇鈀籚稙擕礦卹禑君卩驍詖敄廛狢胶籹踎蔕椾筫襚涓醸炃柕暭擼裟蟉硠蟘獤蚠怡铣灻裁臱溉豓婑悽廲郚踸宗坠巁脢仠誉哭陌蕩茦钻捏艰詩顒特洶閹蒙靪啷轧丐鎮脺戫譑縇衹檬紦髫漍改偯呬豵姏閟眃錎嗧蘙桴閜豠荆赪裺铞蓃鸙綈埉蓎鱸魒歭巗顅轠鮦徾螂叹濓慅蓯樑桼縩羱軝犕