[医药卫生]抗菌药物应用中的有关问题进修医师讲座.ppt

抗菌药物临床应用 的有关问题 山东大学齐鲁医院 肖伟,社区获得性肺炎的治疗,一、社区获得性肺炎的 病原学特征,我国CAP致病原的构成情况： 北京地区成人CAP致病原多中心抽样调查，103例中细菌占27.2%（肺链11.7%，流感8.7%），非典型病原体26.2%（主要为肺炎支原体22.3%）,细菌与非典型致病原的混合感染在CAP中占相当大比例，与单纯任何病原感染相比，治疗难度更大，CAP患者中34%38.4%存在一种以上的病原体。,流行病学资料表明：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所引起的呼吸道感染已成为社区获得性细菌性呼吸道感染的病原学特征。,二、关于经验治疗,经验治疗是临床上应用得最多、最普遍、也是问题最多的一种方法。社区获得性呼吸道感染主要为经验治疗。 概念： 经验治疗不是仅凭个人以往的经验使用药物，而是需要建立在流行病学资料和依据循证医学原则，加上详细的搜集临床资料和周密的病情分析判断的基础上，是相对于针对致病微生物和根据药敏结果选用抗菌药物的治疗而言的。,在北京、上海2个调查中均有超过50%的CAP病例既未检出致病细菌，也无肺炎支原体、衣原体或者肺军团菌等非典型致病原的感染的证据。 国外也有类似报道，尽管通过各种努力，相当部分的CAP病例最终也可能无法获得病原学资料。 因此，经验性治疗在CAP中占有非常重要的地位，其中临床医生把本地区CAP致病原的流行特征并与患者的具体情况结合起来是经验性治疗的成功的关键。,1、判断可能的病原菌，依据有： （1）病史 （2）感染部位 （3）实验室检查 2、参考用药史，从而评估可能的耐药情况； 3、采用的抗生素应覆盖所有可能的病原体，G+菌感染应包括对MRSA有效的抗生素，G-菌感染，应包括对ESBLs和AmpC酶有效的抗生素； 4、剂量要足够，用药间隔应合理； 5、一旦获得细菌学诊断后即改用针对性更强的抗生素。,大环内酯类抗生素在CAP经验治疗中的应用价值,CAP中非典型致病原感染有逐年增多趋势，某些重症或老年CAP患者，联合使用大环内酯类和 -内酰胺类抗生素可同时覆盖细菌与非典型致病原，有利于迅速控制感染。,关于呼吸喹诺酮,上世纪90年代上市10余种药物中有若干品种抗肺炎链球菌和厌氧菌活性显著提高，并基本上保留了环丙沙星等第III代喹诺酮类的抗G杆菌活性，而且对呼吸道非典型病原体亦具良好活性，因而被称为呼吸喹诺酮类。,其主要药物有司帕沙星（Sparfloxacin）、格帕沙星（grepafloxacin）、加替沙星（gafifloxacin）、莫西沙星（moxifloxacin）、吉米沙星（gemifloxacin）,多数文献将左氧氟沙星（levofloxacin）亦包括在内。但是司帕沙星因光毒性及与茶碱的药物相互作用相当突出、格帕沙星心脏不良反应（QT间期延长和心律紊乱）发生率高而被限制应用指征或撤回批文，吉美沙星完成II、III期临床试验，仍有待批准。因此呼吸喹诺酮目前主要指加替沙星和莫西沙星和左氧氟沙星。,新喹诺酮类药应用在疗效理论上可达到 内酰胺类抗生素与大环内酯类抗生素联合应用的效果，但是患者依从性更好。,三、关于口服II、III代头孢菌素,口服II代和III代头孢菌素的PK/PD,1、口服二代头孢,以上三种二代头孢菌素对常见的社区获得性呼吸道感染的常见病原菌均具有较好的抗菌活性. 头孢克罗与头孢丙烯相比两者均具有较高的生物利用度，大于90%； 头孢克罗对社区获得性呼吸道感染常见革兰阴性致病菌流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌具有很强的活性； 头孢丙烯对社区呼吸道感染常见革兰阳性致病菌如肺炎链球菌、化脓性链球菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌的抗菌活性显著强于头孢克罗；,2口服三代头孢,不同品种三代头孢菌素的抗菌谱,口服头孢菌素对常见病原菌TMIC的比较,四、关于耐药肺炎球菌的用药选择,PSSP：青霉素、氨苄青霉素。 PISP：仍可用青霉素、氨苄青霉素加大剂量或用头孢噻肟、头孢曲松。 PRSP：头孢噻肟、头孢曲松、呼吸喹诺酮（莫西沙星、左氧沙星）、万古霉素。,医院获得性肺炎的治疗,一、概念,医院内获得性肺炎（Hospital-acquired Pneumonia, HAP）或：医院内肺炎(nosocomical pneumonia, NP) 指病人入院时不存在、也不处于感染潜伏期，于入院 48 小时后在医院内发生的肺炎。故诊断HAP要排除在潜伏期的其它肺部感染性疾病。,二、院内获得性肺炎患者分类,按初始抗菌药物经验治疗分类： 早发肺炎（入院5天）及无MDR病原体危险因素者 晚发肺炎（入院5天）及有MDR病原体危险因素者,三、常见病原体：,早发肺炎的可能病原体： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA、抗生素敏感的革兰氏阴性肠杆菌（包括大肠埃希氏菌、肺炎克雷白、肠杆菌、变形杆菌、粘质沙雷氏菌）,三、常见病原体：,晚发肺炎的可能病原体： 除早发肺炎病原体外，还包括MDR病原体： 铜绿假单胞 肺炎克雷白（ESBL+） 不动杆菌 MRSA 嗜肺军团菌,临床分离细菌的数量,0607年度共收集临床分离108137株细菌的药敏监测结果， 其中： 革兰阳性菌33278株，占30.8% 革兰阴性菌74859株，占69.2%,革兰阴性菌分布,革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）,细菌来源分布,标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引流液、脓和血标本 细菌来源分布表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主,标本来源,四、HAP常见病原体的 抗生素选择,（一）MRSA感染时抗菌药物的选用,MRSA不但对甲氧西林耐药，同时对多种抗金葡菌的抗生素都耐药，即多重耐药。MRSA不仅造成治疗困难，而且是一种潜在的医院内感染甚至暴发流行的致病原。 治疗MRSA感染时具有肯定作用的只有糖肽类，如万古霉素、替考拉宁、去甲万古霉素。因而它们是首选药物。 体外抗菌试验有效，但抗MRSA作用尚不肯定的药物有：利福平、氟喹诺酮类等。,糖肽类治疗严重MRSA感染 的局限性,潜在的毒副作用1 须胃肠外给药(无口服剂型)1 新近出现了万古霉素耐药金葡菌 (VRSA),1. Khare M, et al. Expert Opin Pharmacother. 2003;4:165-77. 2. Hiramatsu K. Lancet Infect Dis. 2001;1:147-55. 3. Pfeltz RF, et al. Curr Drug Targets Infect Disord. 2004;4:273-94. 4. Nathwani D, et al. Int J Antimicrob Agents. 2003;21:521-4.,治疗严重葡萄球菌感染需要全新类别药物替代糖肽类,利奈唑胺(Linezolid),利奈唑胺是一种合成的，全新类别的恶唑烷酮类抗菌药物。 作用机制为与细菌50S亚基上核糖体RNA的23S位点结合，阻止形成70S始动复合物，从而抑制细菌蛋白质合成。,第一个被批准用于临床的噁唑烷酮类抗菌药 适用于治疗下列确诊或疑诊敏感革兰阳性菌所致感染 耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染 院内获得性肺炎 复杂性的皮肤和皮肤软组织感染(包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染) 非复杂性的皮肤和皮肤软组织感染 社区获得性肺炎及伴发的菌血症 推荐疗程为10-14天；最长疗程为28天；,利奈唑胺适应症,独特的抗菌作用机制 (阻止70S始动复合物形成） 与其他类抗菌药物之间没有交叉耐药性 对大多数临床重要的革兰阳性菌有效 口服生物利用度近100 按600mg q12h剂量给药耐受性较好肾功能不全或轻、中度肝功能受损无须调整剂量,利奈唑胺的特点,应用利奈唑胺应注意的问题,每周须进行一次血常规监测，以观察骨髓抑制情况 用药过程中有神经病变(周围神经和视神经)的报道 有乳酸酸中毒的报道 罕见5-羟色胺综合征 有伪膜性结肠炎的报道 尚无应用该药超过28天的疗效和安全性的报告,替加环素（Tigecycline）,系一种新型的甘氨酰 四环素类抗生素,抗菌谱,需氧或兼性的革兰氏阳性细菌： 对金葡菌（MRSA和MSSA）、凝固酶阴性的葡萄球菌有很高的抗菌活性，对甲氧西林、万古霉素或其它抗菌药物耐药不影响其活性 对肠球菌有极强的抗菌活性，分别是万古霉素和利奈唑胺的8倍和16倍。对万古耐药不影响其活性，体外研究显示1mg/L的替加环素可抑制所有的VRE 对肺炎链球菌和草绿色链球菌有很好的活性，包括青霉素、四环素耐药菌株,抗菌谱,需氧或兼性的革兰氏阴性细菌： 对肠杆菌科的大肠埃希菌、肺炎克雷白、产酸克雷白、阴沟和产气肠杆菌、弗劳地柠檬酸杆菌、志贺、沙门氏菌有良好的抗菌作用，对产或不产ESBL的细菌抗菌活性相仿，对变形杆菌、粘质沙雷菌、普罗威登菌效果差 对不发酵革兰氏阴性菌效果不一，对鲍曼不动杆菌效果好，对嗜麦芽窄氏单胞菌也有效果，对洋葱伯 克菌活性差，对铜绿假单胞耐药 对流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌抗菌活性高，产-内酰胺酶无影响 对奈瑟球菌活性强大,抗菌谱,厌氧菌：对大多数厌氧菌有效 不典型病原体： 对肺炎支原体、人型支原体活性较高，对解脲支原体活性较差 对快速生长的分支杆菌效果好，对缓慢生长的分支杆菌效果差 对衣原体有效,（二）铜绿假单孢菌感染抗菌药物的选择,为假单胞菌属，条件致病菌，广泛存在于自然界，近年来对人致病作用明显增强，寄生于皮肤，呼吸道、肠道、尿道，具有天然和后天获得性耐药性，治疗棘手。致病主要为外毒素A、内毒素、致死毒素、肠毒素、溶血素和胞外酶等，并与宿主免疫状态有关。 常发生于： （1）老年体弱、免疫缺陷等慢性疾病； （2）长期应用抗生素，免疫抑制剂、化、放疗时； （3）气管切开，内窥镜，各种插管，引流管等。,考虑选用药物： 青霉素族 羧基青霉素：如羧苄西林、替卡西林、特美汀；酰脲基青霉素：如：哌拉西林、美洛西林及其酶抑制剂的复合制剂； 头孢菌素族 ，IV代头孢：如头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦纳、头孢吡肟等； 不典型-内酰胺类（单环类），如君刻单； 碳青霉烯类：如泰能、美平等； 氨基甙类：庆大霉素、妥布霉素、丁胺卡那等 氟喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星、左氧沙星；,（三）产生ESBLs细菌感染 抗菌药物选用,最常见于大肠埃希氏菌和肺炎克雷白杆菌 碳青霉烯类； 内酰胺类抗生素/酶抑制剂， 其中哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦 活性较好； 根据药敏选择 内酰胺以外的抗生素； 替加环素,（四）产AmpC酶（头孢菌素酶）,主要为肠杆菌科（如阴沟肠杆菌），不动杆菌属及铜绿假单孢菌等。 1.第四代头孢菌素； 2.碳青霉烯； 3. 非 内酰胺类抗菌药物也是一种可能有效的途径； 4.同时产AmpC和ESBLs的阴沟肠杆菌仅对碳青霉烯敏感。,（五）不动杆菌属,碳青霉烯类 头孢菌素或广谱青霉素及其与酶抑制剂复合制剂 替加环素 氨基糖苷类,（六）嗜麦芽窄食单孢菌感染抗菌 药物的选择,从下列抗生素中任选两种联合应用： 磺胺、替卡西林/克拉维酸钾（特美汀）、头孢哌酮/舒巴坦钠（舒普深）、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦（特治星）、氟喹诺酮。 碳青霉烯无效。 北京协和医院一项资料表明对嗜麦芽窄食单孢菌敏感由高到低依次为：磺胺药、头孢哌酮/舒巴坦钠、特美汀、替卡西林/克拉维酸钾、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦（特治星）,合理应用抗菌药物的 两个理论问题,时间依赖抗菌素 与TMIC,T MIC是指血清中游离抗生素的浓度高于特定病原体的MIC所维持时间的量度，是时间依赖抗生素最重要的药效学评价指标。其中药物浓度一般指血药浓度，MIC一般指MIC90。 T MIC可有两种表示方法： 血药浓度超过MIC的绝对时间，单位是时间； 血药浓度超过MIC的持续时间与两次给药间隔时间的百分比。,血清浓度大于 MIC时间(TMIC),大于 MIC : 杀菌率接近恒定，与药物浓度无关 达到MIC值后开始呈杀菌作用 低于 MIC : 药物浓度低于MIC时细菌重新开始生长,抗生素浓度,时间,MIC,T MIC = 血药浓度超过MIC值时间，以给药间隔时间的百分比表达,T MIC 血清 PK/PD 与MIC (敏感性)的相关性,假如血药浓度超过MIC的时间维持了4小时，按给药方案两次给药间隔时间应为8小时，那么，该抗菌药对某一病原菌的TMIC为4/8*100%=50% .研究表明-内酰胺类抗生素血清中高于MIC浓度持续时间超过5060% 用药间隔时间才能获得最佳疗效。如果一种抗菌药对某种细菌的TMIC值达到了4050%，可以认为其临床疗效是满意的；如果达到6070% ，则认为其疗效是很满意的。,抗菌药物防突变浓度,抗菌药物的防突变浓度和突变选择窗 防突变浓度（mutant prevention concentration MPC）是指防止耐药突变菌株被选择性富集扩增所需的最低抗菌药物浓度； 突变选择窗（mutant selection window MSW）最低抑菌浓度与防突变浓度之间的浓度范围即为突变选择窗；,抗菌药物治疗时，当治疗药物浓度高于MPC，不仅可以治疗成功，而且不会出现耐药突变；药物浓度低于MIC，自然不能达到预期的治疗成功，但也不会选择耐药菌株。但药物浓度如果在突变选择窗内，即使临床治疗成功，也将可能出现耐药突变，。,MPC的理论依据,细菌产生耐药必须满足两个条件： （1）耐药突变株的产生 （2）在菌群中得到选择性优势增菌 自发的遗传变异发生在应用抗菌药物治疗之前，其发生频率很低，如果没有得到选择性增菌很容易被宿主的防御系统清除。,目前的治疗策略，细菌只要发生一步耐药突变，就可能成为优势生长群而富集扩增；如果抗菌药物达到较高的临界浓度MPC时，病原菌生长必须同时发生两次或更多次耐药突变，而同时发生两次或以上的耐药突变的频率极低，耐药突变株 出现的可能性极小。 MPC正是基于这一思想，提高药物浓度，抑制第一步耐药突变株生长，使细菌必须同时发生两次或更多次耐药突变才能生长，从而解决耐药问题。,传统理论：在抗菌药物浓度低于MIC 时,耐药突变菌株易被诱导产生,从而导致细菌耐药; MSW理论：只有药物浓度高于MIC 并低于MPC时,才导致耐药突变菌株的选择性扩增并产生耐药。 这种区别是非常重要的,因为传统的超过MIC 的药物推荐治疗剂量,很可能使药物浓度落在MSW 内,从而导致耐药突变菌株的选择性富集。低于MIC 的治疗浓度不会导致耐药突变菌株的选择性富集,因它可使整个病原菌群增强,同时相对地增加了耐药突变菌株数量,而这些耐药突变菌株在以后的抗菌药物治疗中将被选择性富集扩增。,MSW理论与传统的药效理论,MPC和MSW概念提供了一个限制耐药突变菌株选择性扩张的方法。它着眼于“限制耐药突变菌株富集扩增“，阻断第一步耐药突变。通过选择更理想的药物（低MPC、窄MSW）、调整剂量方案、联合用药以关闭或尽量缩小MSW，从而减少耐药突变株富集扩增的机率，减少耐药。,基于MSW的治疗策略,缩小MSW 缩短血浆(或组织、器官) 药物浓度在MSW中的时间。 减少MPC 和MIC 的差距 抗菌药物对细菌具有两个细胞内作用靶位时 药物联合应用关闭MSW 当两种不同作用机制抗菌药物联合应用并同时处于各自的MIC之上时，细菌需要同时发生两种耐药突变才能生长。因此不同作用机制的药物联合应用提供了一种关闭MSW的途径，即使这些药物各自都有非常高的MPC 。,CIP=ciprofloxacin; LEV=levofloxacin; MOX=moxafloxacin; GAT=gatifloxacin; Adapted from Kelly et al. ICAAC 1998; abstract F-87. Turrnidge. Drugs 1999;38(supp 2):29.,新氟喹诺酮类药物与MPC和MSW,譬如：莫西沙星优良的药代动力学特点可使MSW明显缩小，减少耐药突变株的产生： （1）有较强的杀灭突变菌株的活性，具有较低的MPC； （2）对于某些致病菌如大肠埃希氏菌可提高对野生敏感菌的MIC，缩小选择窗； （3）同时对拓扑异构酶II、IV 产生抑制 作用，所以其耐药性的发展缓慢。,常见侵袭性真菌感染 的抗菌治疗,临床处理程序与策略,IPFI的诊断,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。,诊断IPFI的三个级别,确诊IPFI,至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 及下列1项微生物学或组织病理学依据,宿主因素,外周血中性粒细胞减少， 中性粒细胞计数0.5109/L,且持续 10 d； 体温38或36，并伴有以下情况之一： 之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（10d）； 之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； 有侵袭性真菌感染病史； 患有艾滋病； 存在移植物抗宿主病的症状和体征； 持续应用类固醇激素3周以上； 有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。,确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据,霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。 酵母菌:肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。 肺孢子菌:肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。,临床诊断IPFI,至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 1项微生物学检查依据,拟诊IPFI,至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征,注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）,诊断IPFI的三个级别,IPFI的临床处理程序,原发性IPFI多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗（确诊治疗）。 继发性IPFI大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗）或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度与缓急推荐处理程序见图1。,IPFI的临床处理程序,临床和胸部影像学征象,疑似IPFI 高危险因素 低（或无）危险因素 急性、重症 亚急性或慢性、轻中症 抗原、 DNA 检测 按拟诊治疗或 有创性诊断技术 按临床诊断治 疗效评价 组织学+微生物学诊断 有效 无效 按确诊治疗 继续治疗 调整治疗 图1 IPFI临床处理程序,临床诊断治疗,拟诊治疗,靶向预防,一般预防,确诊治疗,IPFI防治策略,一般预防,有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节 无发病时应注意保护环境 一旦有IPFI发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。 除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。,靶向预防,当艾滋病患者 外周血CD4200/l后3个月。 当外周血CD450/l时亦可用 氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病。 对异体或自体HSCT受者 推荐口服SMZ-TMP 2片，1次/d，预防性用药。于移植前23周开始服药，至植入后6个月； 若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者，预防用药应予继续。 对实体器官移植受者， 术后可用氟康唑100mg/d，或伊曲康唑口服液200 mg/d ，预防真菌感染，疗程视病情而定。,拟诊治疗,即通常所谓经验性治疗, 应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物,在真菌构成比中，曲霉和念珠菌最常见,Groll et al, J Infect 1996;33:23-32.,在病情危重的血液系统感染中，白念感染所占比例（38）低于其他系统,Liebowitz LD, et al. Diagnostic microbiology and infectious disease. 2001; 40: 27-33,针对IFI治疗的预防治疗和经验治疗,念珠菌曲霉广谱抗真菌,临床诊断治疗,亦称先发治疗（Pre-emptive Therapy） 在有宿主因素的患者开展系统性连续监测，包括每周2次胸部摄片或CT扫描或真菌培养，或真菌抗原检测。如发现阳性结果，按临床诊断IPFI，立即开始抗真菌治疗。药物选择参考所检测到的真菌种类而定。,确诊治疗,即靶向治疗 针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。,常见侵袭性真菌感染种类,念珠菌 曲霉菌 隐球菌 毛霉菌 肺孢子菌,抗真菌药物分类,根据化学结构的不同可分为： 抗生素类 antibiotic 丙烯胺类 allylamine 嘧啶类 pyrimidine 唑类 azole 棘白菌素类,抗生素类抗真菌药,举例 机制 抗真菌谱 临床应用 主要毒副作用 两性霉素B 与细胞膜麦角 广谱， 静脉滴注治疗深部 寒战、发热、头痛、 固醇结合， 隐球菌、 真菌感染 呕吐、厌食、低血 改变膜通透性 曲菌白念珠菌、 口服仅用于肠道感染 压、肝肾毒性。 芽生菌、荚膜 局部治疗用于表浅 组织胞浆菌、 部真菌感染 粗球孢子菌、 孢子丝菌 制霉菌素 同上 念珠菌属 局部外用浅表真菌感染 胃肠道反应,丙烯类抗真菌药,举例 机制 抗真菌谱 临床应用 主要毒副作用 特比萘芬 为鲨烯环氧酶的非竞争性、 曲霉菌、 外用或口服 不良反应轻微， 可逆性抑制剂，阻止鲨烯 镰孢和其他 治疗甲癣 常见胃肠道反应， 转化为羊毛固醇，使之不 丝状真菌 和其他一些 较少发生肝炎和 能转化为麦角固醇，真菌 表浅部真菌 皮疹 细胞膜结构和功能受影响,嘧啶类抗真菌药,举例 机制 抗真菌谱 主要毒副作用 氟胞嘧啶 进入真菌细胞内， 隐球菌、 恶心、呕吐、腹泻、 形成5-氟尿嘧啶， 念珠菌和 皮疹、发热、肝肾 影响DNA的合成， 着色霉菌感染 毒性及贫血、白细胞 还能掺入真菌RNA， 减少、血小板减少等 影响蛋白质合成。,唑类抗真菌药,唑类抗真菌药,卡泊芬净,卡泊芬净是第一个批准用于临床的棘白菌素。于2001年获准用于治疗无法或不能耐受其他抗真菌药物的侵入性曲霉病。本品亦获批准作为念珠菌菌血症和其他念珠菌感染的一线用药，以及用于治疗食道念珠菌病 棘白菌素(Echinocandins)是新一类抗真菌药，通过非竞争性抑制1,3-D葡聚糖合成酶而阻止真菌细胞壁合成。 此类药物毒性低，对大多数分离的念珠菌属均有快速杀菌作用，且因其良好的药代动力学特性而可每日1次给药，故具有较好的临床应用前景。 抗菌谱广而没有交叉耐药问题，能用于许多全身性的感染，抗菌谱中包括了侵袭性的曲菌病与念珠菌，但不包括隐球菌与接合菌。,卡泊芬净的作用机制,多烯类,细胞膜,与麦角固醇结合，导致细胞死亡,强效、广谱抗菌活性,抗菌谱和抗菌活性差异很大,棘白菌素,细胞壁,抑制葡聚糖合成，破坏细胞壁结构,广谱抗真菌活性，联合治疗中有加乘作用,制剂,作用靶位,作用方式,临床意义,目前常用抗真菌治疗药物 作用机制比较,支气管-肺念珠菌病,白念珠菌感染应用氟康唑，参考病情严重程度确定剂量。 亦可选择伊曲康唑、两性霉素B（或含脂制剂）、卡泊芬净（中国食品药品监督管理局尚未批准其用于念珠菌治疗）、伏立康唑。 目前非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势，实验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种。 各种念珠菌感染的推荐治疗用药参见下表。疗程视治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方能停药。,各种念珠菌感染的推荐 治疗用药,侵袭性肺曲霉病,传统治疗为两性霉素B（或含脂制剂）。 但目前通常选用伊曲康唑治疗，危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净。 必要时可