课件：病理生理学课件（石磊）病生 发热.ppt

Fever,概 述 病因和发生机制 发热时相及热代谢特点 发热时主要功能和代谢改变 防治的病理生理学基础,讲述内容,Normal body temperature (BT),Body Temperature is kept constant in a very small range. The average normal BT is 37 C, core BT is maintained within a range of 36.2-37.8 C. The temperature varies depending on individual differences, time of day.,体温调节,(自主神经性体温调节),体温调节中枢,调定点学说,FEVER,Thermoregulation,Thermoregulatory center: 视前区下丘脑前部(Preoptic anterior hypothalamus, POAH) Thermostat Set point hypothesis 调定点(Set point, SP)是指体温调节的参考信号 。 SP is constant, but sometimes shifts.,POAH,T37,T37,体温正常,散热 产热,产热 散热,调定点,37,The elevation of BT,Question ?,The elevation of BT 0.5 C,Physiological,Pathological,Fever BT = Set point,Hyperthermia BT Set point,Stress,When exercise,menstruation,病理性,生理性,FEVER,发 热,概念：,由于致热原的作用使体温调节中枢的调定点上移而引起调节性体温升高（ 0.5度），称为 fever 。,过 热 (hyperthermia),概念:由于体温失控或调节障碍引起的被动性体温升高。,体温调节障碍： 散热障碍： 产热器官功能异常：,FEVER,调节性,被动性,体温升高,有 (低于41 C),无 (通常超过42 C),热限,有效,无效,中枢解热,调定点上移,调定点正常 体温调节障碍 散热障碍 产热器官功能异常,发病机制,有,无,致热原,发热,过热,发热与过热的比较,患者男性，17岁，近两天发热、头痛，全身肌肉酸痛，食欲减退来院就诊。门诊以“发热待查”收入院。,体格检查：T 39.4，P 100次/分，R 20次/分，BP 100/70mmHg，咽部充血，两肺呼吸音稍粗糙，但未闻及啰音，心率齐，腹软，肝脾未触及。,典型案例,FEVER,实验室检查：WBC 19.3109/L，中性粒细胞83%。大便黄色糊状，未发现蛔虫卵。尿量减少，其他正常。胸透无发现异常。,入院后抗生素治疗。在输液过程中出现畏寒、发抖、烦躁不安，测体温 41.9，心率120次/min ，呼吸 20次/min，浅快。,FEVER,立即停止输液，肌注异丙嗪 1 支，并用乙醇擦浴，头部置冰袋。次日，体温渐降，患者精神萎靡，出汗较多，继续输液及抗感染治疗。 3 天后体温降至 37，除感乏力外，无自觉不适。住院 6天后痊愈出院。,FEVER,案例6-1,思考题 1入院时的发热是怎样引起的？ 2输液过程中出现畏寒、发抖、体温升高（41.9）等属于何种反应？为什么？ 3该患者的一系列临床表现，如头疼，烦躁不安，食欲减退，出汗较多，脉搏、呼吸、心率等改变是否与发热有关？ 4为什么对病人采用乙醇擦浴，头部置冰袋？,发热激活物,产EP细胞,内生致热原,发热中枢介质,调定点上移,发热,第二节 病因和发病机制,FEVER,一. 发热激活物,凡是能够激活体内产内生致热原细胞，产生和释放内生致热原的物质称为发热激活物，pyrogenic activator,第二节 病因和发病机制,FEVER,发热激活物,（一）微生物,1. 革兰阴性细菌,内毒素(ET)，脂多糖(LPS),2. 革兰阳性细菌,如大肠杆菌 伤寒杆菌,如链球菌 肺炎球菌、葡萄球菌,内毒素（endotoxin， ET) 活性成分：脂多糖（LPS） 特点：耐热（160C干热2h） 血液制品和输液过程中的主要污染物 有耐受性 分子量较大（1-2百万） 不能通过血脑屏障,革兰阴性细菌,发热激活物,4.螺旋体、真菌、疟原虫,流感病毒,SARS,麻疹病毒感染,口腔白色念珠菌感染,白色念珠菌,钩端螺旋体,梅毒螺旋体,3. 病毒,流感病毒 SARS病毒 麻疹病毒,FEVER,（二）抗原抗体复合物,（四）类固醇,（三）致炎物和炎症灶激活物,发热激活物,免疫性疾病、红斑狼疮、风湿热、类风湿性关节炎,手术后吸收热就是指无菌手术后38度以内的轻度发热。 主要是无菌性炎性渗出以及手术应激导致下丘脑体温调节中枢调定点上移导致发热。,案例分析,感染性发热，引起患者入院时发热激活物很可能是致病微生物的菌体颗粒、释放的毒素或代谢物等。第二天输液时的反应可能是由于污染了内毒素所致的发热反应,FEVER,二. 内生致热原,由体内产内生致热原细胞产生和释放的能引起发热的物质，称为endogenous pyrogen，EP,第二节 病因和发病机制,又称为：致热性细胞因子 (pyrogenic cytokine),二、内生致热原,(一) 主要内生致热原种类 肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor, TNF) 小剂量呈单峰热，大剂量呈双峰热。 白细胞介素-6 (interleukin-6, IL-6 ) TNFIL-1IL-6 干扰素(interferon, IFN) 其他 IL-2 、MIP-1、CNTF、IL-8、内皮素,内生致热原,(二) 产内生致热原细胞的活化方式 产内生致热原细胞的种类 单核巨噬细胞 内皮细胞 淋巴细胞、 星形胶质细胞、小胶质细胞 肿瘤细胞,FEVER,内生致热原,（三）内生致热原的产生和释放,NF-KB,EP,FEVER,三. 致热信号传入中枢的途径,第二节 病因和发病机制,（一）下丘脑终板血管器,OVLT,（二）血脑屏障,（三）迷走神经传入纤维,视神经交叉,第三脑室 视上隐窝,OVLT区,毛细血管,EP,巨噬细胞,巨噬细胞,POAH 神经元,POAH 神经元,发热中枢调节介质,无论EP能否通过血脑屏障到达下丘脑，它们引起发热都有一个潜伏期，提示EP需要通过一定作用方式才能引起发热。,EP,调定点上移,？,第二节 病因和发病机制,中枢调节介质重置体温调定点 体温调节中枢 正调节中枢 视前区-下丘脑前部(POAH) 负调节中枢 中杏仁核 (MAN) 腹中膈 (VSA) 弓状核 (ARC),四. EP引起“调定点”上移的机制,FEVER,四. EP引起“调定点”上移的机制,第二节 病因和发病机制,（一）正调节介质,PGE2,cAMP,Na/Ca2,CRH,NO,如何证明PGE2、cAMP是正调节介质？,PGE2,主要依据,PGE2注入脑室 PGE2合成抑制剂,但仍有许多资料不支持这一说法! 有待进一步研究.,发热时血浆或脑脊 液（CSF）中 PGE 水平 体外实验:ET和EP 能刺激下丘脑释放 PGE2,正调节介质,cAMP,Db- cAMP + - 磷酸二酯酶抑制剂 激活剂(尼克酸) 发热期间,CSF中的cAMP明显 而过热时, CSF中的cAMP物明显改变 ET和EP双相热期间,CSF中的cAMP与体温 同步呈双相变化,下丘脑cAMP也在两个高峰 期明显,国内学者认为cAMP是主要中枢发热介质!,Na+/Ca2+比值,Na+ /EGTA（降钙剂）,Ca2+,研究认为: EPNa+/Ca2+比值 cAMP 调定点上移可能是引起发热的重要途径,正调节介质,促肾上腺皮质激素释放素(CRH),IL-1,IL-6刺激下丘脑释放CRH， 中枢注入CRH引起动物体温升高 CRH抗体或CRH受体拮抗剂，抑制IL-1, IL-6等致热性,主要依据,正调节介质,NO,通过作用于POAH、OVLT等部位，介导发热时的体温上升 通过刺激棕色脂肪组织的代谢活动导致产热增加 抑制发热时负调节介质的合成与释放,机制,正调节介质,热限：体温随致热原剂量的增加而升 高，当达到一定水平时，被限制于某一 高度，再增加致热原剂量，发热反应也 不再增强，这种现象称为热限,AVP,-MSH,annexinA1,（二）负调节介质,FEVER,第二节 病因和发病机制,1. 激活物的作用,发热激 活物,产内生致 热原细胞,EP,迷走神经,血脑屏障,OVLT,FEVER,PGE、cAMP Na+/Ca2+ CRH、NO,AVP -MSH Lipocortin-1,冷敏神经元兴奋 热敏神经元抑制,调定点 上移,第二节 病因和发病机制,2. 中枢调定点上移,体温调节中枢,POAH,FEVER,3. 发热效应阶段,运动 神经,交感 神经,骨骼肌 活动,血管 收缩,产热,散热,发热,第二节 病因和发病机制,发热激活物,产内生致 热原细胞,EP,迷走神经,血脑屏障,OVLT,PGE、cAMP Na+/Ca2+ CRH、NO,AVP -MSH Lipocortin-1,冷敏神经元兴奋 热敏神经元抑制,调定点上移,运动神经,交感神经,骨骼肌活动,血管收缩,产热,散热,发热,体温调节中枢,第三节 发热时相及其热代谢特点,FEVER,第三节 发热时相及其热代谢特点,一. 体温上升期,（寒战期）,1. 临床表现及其发生机制,发冷、恶寒,“鸡皮”，皮肤苍白,寒战,2. 热代谢特点,体温,调定点,产热,散热,体温,FEVER,二. 高温持续期,（高峰期）,1. 临床表现及其发生机制,皮肤发红、干燥，自觉酷热,体温,调定点,2. 热代谢特点,产热,散热,体温,第三节 发热时相及其热代谢特点,FEVER,三. 体温下降期,（退热期）,1. 临床表现及其发生机制,皮肤潮红、出汗,第三节 发热时相及其热代谢特点,体温,调定点,2. 热代谢特点,产热,散热,体温,一、发热导致物质代谢改变 二、发热时器官系统功能改变 三、机体防御功能改变,第四节 发热机体的功能代谢改变,FEVER,第四节 发热机体的功能代谢改变,一. 代谢改变,1. 蛋白质代谢,2. 糖和脂肪代谢,3. 水盐代谢,体温每升高1C，基础代谢率升高13%,FEVER,二. 生理功能改变,1. 中枢神经系统功能改变,第四节 发热机体的功能代谢改变,致热性细胞因子病人感不适、头痛、头晕、嗜睡，呈疾病态 小儿高热易出现热惊厥,生理功能改变,2. 心血管功能改变,心输出量,3. 呼吸功能改变,呼吸加快 加强,血温刺激呼吸中枢 提高呼吸中枢对CO2的敏感性,生理功能改变,4. 消化功能改变,消化液分泌减少，胃肠蠕动减慢 导致食欲减退、厌食、恶心、口腔黏膜干燥、腹胀、便秘,生理功能改变,FEVER,三. 防御功能改变,1. 抗感染能力的改变,第四节 发热机体的功能代谢改变,发热,直接杀伤微生物,增强免疫细胞功能,抑制或者杀灭肿瘤细胞 红外线直接辐射 全身热水浴 体外热循环,2. 对肿瘤细胞的影响,第四节 发热机体的功能代谢改变,患者晚期肺癌，经过放射治疗一年后出现胸闷等症状，X线检查发现有大量胸水，先后做了8次穿刺抽取胸水，但胸水还是反复长。武汉大学中南医院一教授在患者一侧胸壁上穿了三个1厘米的小洞，放入胸腔镜及两根引流管，先用电凝刀将胸膜上肺癌组织“烧死”，然后在体外循环机上增加了一个加热装置，一根引 流管抽出胸水后，另一根将热盐水通过体外循环机注入胸腔，如此反复循环。1小时后，通过对癌变组织进行癌细胞检查，发现肺表面以及胸膜上的癌细胞出现变性坏死，胸水的渗出也得到了控制。,FEVER,3. 急性期反应,第四节 发热机体的功能代谢改变,机体在细菌感染和组织损伤时所出现的一系列急性时相反应，称为acute phase response, 急性期蛋白合成增多, 血浆微量元素浓度改变,白细胞记数的改变,发热的生物学意义,一、适度发热增强机体防御功能 (一) 急性期反应蛋白合成增加，机体非特异性防御能力增强。 (二) 细胞因子水平增加，激活并加强免疫细胞清除发热激活物的能力。 (三) 高温条件抑制细菌生长。 (四) 葡萄糖利用降低，有利于抑菌。 (五) 血清铁水平降低，不利于细菌生长。,发热的生物学意义,二、高热或长期发热对机体的损害作用 (一) 机体分解代谢增强，导致能量过度消耗。 (二) 氧自由基增加等因素导致细胞损伤。 (三) 促炎细胞因子进入循环，导致内皮细胞损伤、低血压、多器官衰竭。 (四) 机体内环境发生紊乱。 (五) 对生长发育存在不利影响。,FEVER,第五节 发热防治的病理生理基础,一. 治疗原发病,二. 一般发热不急于解救,三. 及时解热,四. 解热措施,高热、恶性肿瘤、心梗、妊娠期妇女, 药物解热：化学药物、激素、中草药 物理降温：冷敷、酒精擦,小结,掌握发热、过热、发热激活物、内生致热原的概念 掌握发热激活物的种类、EP的种类、发热中枢介质种类 掌握发热发病的基本环节 掌握发热的时相及热代谢特点 了解发热时物质代谢特点及机体机能变化特点，了解发热的处理原则,第一步：找一张床 第二步：补点维生素C 第三步：吃块黑巧克力 第四步：打开加湿器 第五步：吃流质食物 第六步：换个大水杯 第七步：远离乳制品 第八步：服用非处方药 第九步：耐心等它过去,感冒了我们该怎么办？,甲型H1N1流感，旧称人感染猪流感,甲型H1N1流感被纳入传染病防治法规定管理的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。 传染病分为甲类、乙类和丙类。 甲类传染病包括鼠疫和霍乱 乙类传染病包括非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎等20余种； 丙类传染病包括流行性感冒、手足口病等10余种,甲型H1N1流感,卫生部公布甲型H1N1流感监测方案,主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。,传播途径,预防措施: 养成良好的个人卫生习惯 充足睡眠、勤于锻炼、减少压力、足够营养; 避免接触流感样症状(发热咳嗽流涕)或肺炎等呼吸道病人； 注意个人卫生，使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打喷嚏后； 避免接触生猪或前往有猪的场所； 避免前往人群拥挤场所； 咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，然后将纸巾丢进垃圾桶； 如在境外出现流感样症状(发热，咳嗽，流涕等)，应立即就医(就医时应戴口罩)，并向当地公共卫生机构和检验检疫部门说明。,Case study,病史：患儿，男，3岁，1天前出现发热，体温39, 咳嗽，无痰，无呼吸困难。于入院前开始抽搐，两眼向上凝视，四肢抖动，持续1分钟后自行缓解。 体检：神志清楚，体温39，心