课件：常见性病的诊断与防治.ppt

病例讨论,病 例 讨 论,浙 江 省“艾滋病”临床治疗 专 家 组 浙 江 中 医药大 学附 属第 六 医 院 浙 江 “ 关 爱 家 园 ” 时 代 强,抗病毒治疗-主要问题,治疗指证与时期 国内现有的抗逆转录病毒药物 成人及青少年的HAART 特殊人群的HAART 疗效评估 换药的指证与原则 依从性 母婴垂直传播ARV预防用药 职业暴露后预防(PEP)用药,开始HAART的指征和时机,一、成人及青少年HIV/AIDS患者,1.CD4 200/ mm3,应及时进行HAART 2.CD4 350/ mm3,延迟治疗. 3. CD4 350/ mm3,定期复查，如：CD4一年内下降30%，或VL100，000/ML及时进行HAART 4.如果无法检测CD4 T细胞数并且出现临床 症状的时候，外周血淋巴细胞总数1200/mm3时可以开始HAART。 5.在开始进行HAART前，如果病人存在严重的机会性感染，应控制感染后再开始治疗。但是CD4 50/ mm3,应及时治疗.,二、婴幼儿和儿童HIV/AIDS患者,儿童 处于艾滋病期或CD4 百分比15%，建议治疗； CD4 21%25%之间，建议延迟治疗，但须密切监测 CD4 T淋巴细胞百分比的变化； 无临床症状，CD4 T淋巴细胞的百分比25%，建议延迟治疗、定期随访，监测临床表现、免疫学及病毒学指 标的变化。,国内现有抗逆转录病毒药物,目前国内最常用有前3类ARV药物共9种 NRTI：AZT，DDI，D4T，ABC， （AZT+3TC）， NNRTI: NVP，EFV PI: IDV，LPV/RTV （Kaletra）,成人及青少年HIV/AIDS患者的HAART方案,按我国已有药物为基础推荐以下几种组合方案 一线推荐方案 AZT（或d4T）3TCEFV（或NVP）。 替代方案 AZT（或d4T）3TCIDV ddId4TEFV（或NVP） AZTddIEFV（或NVP）,特殊人群的HAART方案,儿童HIV/AIDS患者 推荐儿童使用的一线药物包括2种NRTI加EFV或 NVP，前者用于3岁以上或能够吞服胶囊的儿童， 后者用于3岁以下或是不能吞服胶囊的儿童。 替代方案为2种NRTI加1种PI。PI首选LPV/RTV。,妊娠期HIV/AIDS患者 开始HAART时机与成人相同，但必须同时考虑： 方案要同时具有降低母婴传播的效果 必须权衡药物对孕妇、胎儿和新生儿的影响 D4T乳酸性酸中毒或脂肪变性 EFV：致崎 PI：妊娠糖尿病，增加 巨大儿、流产、早产和死胎的危险 一般原则是对妊娠前已开始HAART者不建议停止治疗 如果原方案中无AZT，在可能的情况下应加入AZT 对未开始HAART者在妊娠的前3个月一般不推荐治疗 推荐一线方案 ：AZT3TCNVP,如果需要同时服用抗结核药物和ARV药物 首选AZT/3TC（或d4T/3TC）EFV(或ABC)。如果服用NNRTI类药物，则首选EFV，因为它对肝脏的毒性作用要小于NVP。但是，其剂量可能需要增加到800 mg/日。 在抗结核治疗过程中不推荐使用PI类药物，因为PI类有拮抗利福平的作用。,静脉药物依赖的HIV/AIDS患者方案 要注意ARV药物和其他药物尤其是美沙酮之间存在的药物相互反应 AZT与美沙酮联用时浓度会上升约40 ddI与美沙酮联用时浓度会降低约60% NVP、EFV会通过诱导细胞色素P450系统可降低美沙酮的浓度 最好采用简单的、固定剂量联合方案 d4T3TCNVP注意肝毒性,疗效评估 1.病毒学指标 治疗有效的病人血浆中病毒载量的水平4周内应下降1000 copies/ml 以上，312个月内应达到检测不出的水平。 2.免疫学指标 治疗3个月后CD4 T淋巴细胞计数与治疗前相比增加30%， 或治疗1年后CD4 T淋巴细胞计数增长100/mm3，提示治疗 有效。 3.临床症状 治疗有效时临床症状能够缓解，机会性感染的发生率降低。,换药的指征,1、治疗失败： 临床失败：通过疾病进展来评估，如在启动抗逆转录病毒治疗3个月后发生了新的机会性感染。 免疫学失败：进行抗病毒治疗过程中出现CD4计数下降，低于了病人的基线CD4水平，不能用其他合并感染来解释。 病毒学失败：进行抗病毒治疗过程中出现病毒载量持续升高，提示病毒对抗病毒治疗耐药。,换药的指征,2、出现ARV药物的严重毒副作用 如骨髓抑制、胰腺炎、重症皮疹、高脂血症、严重的肝功能异常等。,换药的原则,治疗失败的换药原则 根据耐药试验结果，对出现耐药的 药物进行更换。 无法进行耐药试验，在可能的条件下应更换所有的治疗药物。,HAART中因药物毒副作用换药的原则和方案,依从性,在开始HAART之前应与病人有充分的交流，让他们了解治疗的必要性、治疗后可能出现的不适、坚持规律用药和服药后必须进行定期检测的重要性，以及在发生任何不适时应及时与医务人员联系。同时要得到其家属或朋友的支持，以提高病人的依从性。,母婴传播ARV药物干预,1、AZTNVP方案 自妊娠28周开始口服AZT，每次300 mg，每日2次，至分娩。临产后服用NVP 200 mg，若服药后24小时仍未分娩，则重复服用200 mg。分娩过程中每3小时口服AZT 300 mg，至分娩结束。若行选择性剖宫产，应在手术前2小时服用NVP 200 mg。 新生儿在出生后72小时内一次性服用NVP 2 mg/kg，最多不超过6 mg。,母婴传播ARV药物干预,2、AZT3TC方案 自妊娠36周开始服用AZT 300 mg3TC 150 mg，每日2次，至分娩。分娩过程中 AZT 300 mg 3小时1次3TC 150 mg每日2次，至分娩结束。 分娩后，产妇AZT 300 mg每日2次3TC 150 mg每日2次，持续用药1周； 新生儿 AZT 4 mg/kg每日2次3TC 2 mg/kg每日2次，持续用药1周。,母婴传播ARV药物干预,3、NVP方案 临产后服用NVP 200 mg，若服药后24小时仍未分娩，则重复服用200 mg。 若行剖宫产，应在手术前2小时服用NVP 200 mg。 新生儿在出生后72小时内一次性服用NVP 2 mg/kg，最多不超过6 mg；若服用后1小时内发生呕吐，则应重复服用1次。,HIV职业暴露后的预防性ART方案,PEP开始用药的时间及疗程,发生职业暴露后尽可能在最短的时间内（2小时内）进行预防性用药，最好不超过24小时，但即使超过24小时，不足72小时也建议实施预防性用药。 基本用药方案和强化用药方案的疗程均为28天。,暴露物是否是传染性物质，,是,不是,其他传染性物*质物,血液或含血液体,暴 露 的 类 型,粘膜或有损伤的皮肤*,不需PEP,完整的皮肤*,刺、割伤皮肤,暴露量,不需PEP,危险度,量小 暴露时间短,1 级暴露,低危 如：表皮擦伤、实心针头刺伤等,量大 暴露时间长,2 级暴露,高危 如：大空心针深部刺伤、动静脉穿刺、肉眼可见出血+,2 级暴露,3 级暴露,暴露级别,HIV职业暴露后预防性ART的适应症,病 例 讨 论,病例一 病史,l患者女 28岁 体重40公斤，身高1.60米 l 近3个月反复腹泻35次/天，体重下降10公斤 l 一个月前出现口腔溃疡、咽痛、胸骨后烧灼样痛，吞咽时加重。 l 3周前发热T3839伴畏寒。 偶尔阵发性咳嗽，咳白色泡沫痰。 10 天前发热T39以上。 l 既往史：从幼开始有血友病史，曾反复 输全血及因子。,病例一 体 检,l T 38.9，HR86次/分，BP90/60Hg l 营养差，体形消瘦 l 面部多个疤痕。皮肤注射部位陈旧性淤 癍 l 上鄂弓、咽喉壁多个小溃疡，颊黏膜和舌面有豆渣样物覆盖，舌边见毛状黏膜白斑 l 两肺呼吸音粗，未闻及罗音。 l 两膝关节变形。 l 左拇趾甲灰黑、干燥。 l 会阴肛周有赘生物,口腔毛状白斑,口腔毛状白斑,会阴肛周有赘生物,会阴肛周有赘生物,需要做什么检查？,Anti-HIV（初筛）阳性 下一步做什么?,Anti-HIV（WB法）阳性 HIV感染确定！,l Anti-HCV(+) HBsAg (-) l 血培养（） l 咽拭子培养：白色念珠菌 l ALT 182U/L，AST 135U/L l 胸片：双肺纹理增粗 l 血常规：WBC 2.03109, N 71.6% ,L 13% M 12.7% RBC 2141012/L ,Hgb 8.1g/L l CD4 28个/3 CD4/CD8 0.02 l VL 360,000copies/ml l 细胞组织 HPVDNA(+),诊断及分级?,中国国家级标准和美国CDC标准,诊断与鉴比别诊断,（一）中华人民共和国国家标准 1、无症状感染：有流行病史，无任何症状但可有淋巴结肿大。 有HIV抗体阳性 或病人血浆中HIVRNA（+）中任何一项可确诊。,2.HIV抗体阳性或病人血浆中HIVRNA（+），又从有以下任何一项者可确诊艾滋病： （1）原因不明的持续低热 1个月； （2）原因不明的持续全身淋巴结肿大1个月 （3）慢性腹泻35次/日，且3个月内体重下降10% （4）口咽或内脏的白色念珠菌感染 （5）卡氏肺孢子虫感染 （6）巨细胞病毒感染反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹感染 （7）弓形虫脑病,（8）新型隐球菌脑膜炎或隐球菌肺炎 （9）青梅菌感染 （10）败血症 （11）反复发生的细菌性肺炎 （12）皮肤黏膜或内脏的卡波齐氏肉瘤 （13）淋巴瘤 （14）活动性结核病或非结核分枝杆菌 （15）反复发作的疱疹病毒感染 （16）中青年患者出现痴呆症 （17）CD4淋巴细胞数200/立方毫米,美国疾病控制与预防中心（CDC）的 分类标准,前提必需是HIV感染者 根据临床表现分为A、B、C三类，根据CD4 T淋巴细胞和总淋巴细胞数分为1、2、3级。 A类 包括原发临床感染、无症状HIV感染和持续全身淋巴结肿大综合症。,B类：有以下11种情况之一者：,1、杆菌引起的血管瘤病 2、口咽部的念珠菌病 3、持续、经常或治疗反应差的外阴阴道念珠菌病 4、宫颈发育异常（轻度/严重）/宫颈原位癌 5、持续1个月以上的全身性症状，如发热（38.5）或腹泻。 6、口腔有毛状的黏膜白斑病 7、包括至少二次明显的突发或一次以上皮区的带状疱症 8、特发的血小板减少性紫癜 9、李司特氏菌病 10、骨盆腔的炎症性疾病。特别是并发输卵管卵巢囊肿 11、周围神经病,C类：包括25种艾滋病指征疾病，凡有其中之一者，不论CD4+T淋巴细胞数高低，即可诊断为艾滋病：,1、支气管、气管或肺的念珠菌病 2、食道念珠菌病 3、侵袭性宫颈癌 4、弥漫性或肺外的球孢子菌病 5、肺外的隐球菌病 6、引起慢性肠炎（病程超过1个月）的隐孢子虫病 7、除了肝、脾、淋巴结外的巨细胞病毒性疾病 8、导致失明的巨细胞病毒性疾病视网膜炎 9、HIV相关性脑病 10、单纯疱疹引起的慢性溃疡（病程超过1 个月），或支气管炎、肺炎和食道炎,11.弥漫性或肺外的组织胞浆菌病 12. 孢子球菌病引起的慢性肠炎（病程超过1 个月） 13.卡波氏肉瘤 14. 淋巴瘤 15.免疫母细胞淋巴瘤 16、脑的原发的淋巴瘤 17.弥漫性或肺外的鸟型结核分枝杆菌复合症 18.任何部位（肺部或肺外的）结核分枝杆菌 19.弥漫性或肺外其他种别或未鉴定种别的分枝杆菌 20.卡氏肺囊虫肺炎 21.反复发作的肺炎 22.进行性多病灶的脑白质病 23.反复发作的沙门氏菌败血症 24.脑弓形虫病 25由.HIV引起的消瘦综合症,美国疾病控制与预防中心（CDC）分类标准,病例一,诊断：1、AIDS C 3期 合并（1）口腔食道念珠菌感染 （2）消瘦综合征 （3）甲癣 （4）肛周湿疣 2、丙型肝炎 3、血友病,病例一,是否开始HAART？ CD4 28个/3 CD4/CD8 0.02,药物选择？,药物选择？,目前在中国最常使用的抗逆转录病毒药物 有3类9种： AZT（齐多夫定） AZT+ 3TC（双肽芝） d dl（去羟肌苷 ） d4T（司他夫定） 3TC （拉米夫定） ABC （阿巴卡韦） NVP （奈韦拉平） EFV（依非韦伦） IDV（因地那韦 ） 克力芝,回顾病史体征,l ALT 182U/L，AST 135U/L l 血常规：WBC2.03109, N 71.6% ,L 13% M 12.7% RBC 2141012/L ,Hgb 8.1g/L l 血友病 l VL 360,000copies/ml,病例一,ddI+d4T+EFV D4T+3TC+EFV,病例一,ddI+d4T+EFV 用法与剂量？,病例一,ddl 60kg:200mg每日两次（片剂），250mg每日两次（粉剂） 60kg：125mg bid（片剂） 食物影响：水平下降55%，进食前半小时或之后2小时服用,病例一,D4T 60kg 20mg每日两次 60kg 600mg qn 32.2 Kg-59 Kg 350qn 25 Kg 300qn 20 Kg 250qn 15 Kg 200 qn,病例一,服药当天晚上头晕、多梦，次日早晨因为头晕而不能起床。 (加服 SMZco 1片qd),病例一,继续服药头晕逐渐减轻 服药后第10天患者出现皮疹，全身散在性充血性斑疹和斑丘,病例一,皮疹原因？ 如何处理？,皮 疹 的 分 类,病例一,处理： 继续原ART 对症治疗：葡萄糖酸钙 仙特明 地塞米松短疗程,病例一,1个月后 体重 45 Kg l 血常规：WBC 5.13109, N 62.1% ,L 19% M 18.9% RBC 3441012/L ,Hgb10.6g/L l CD4 79个/3 CD4/CD8 0.16 l VL 350,000copies/ml l原有症状消失 l自觉双足底麻木，落地时踩棉花感觉 如 何 处 理？,病例一,处理： 维持原ART方案 对症治疗：VitB1+B6+复方丹参,病例一,3个月后 双足底麻木，落地时踩棉花感觉症状加重 白天症状轻微。 原：ddI+d4T+EFV 改为：3TC+d4T+EFV,病例一,6个月后 体重 45 Kg l 血常规：WBC6.03109, N 67.4% ,L20% M 12.6% RBC 3511012/L ,Hgb10.9g/L l CD4 166个/3 CD4/CD8 0.30 l VL 50,000copies/ml l原有症状消失，肝功能、白细胞正常 l自觉手足麻木，疼痛加重。行走困难落地时踩棉花感觉 如 何 处 理？,病例一,原：3TC+d4T+EFV 改为：3TC+AZT+EFV,病例一,治疗后9个月： CD4 200/立方毫米，CD4/CD8 0.34 VL50copies/ml 足底麻木、疼痛、手麻明显减轻 治疗后15个月： CD4 242立方毫米/，CD4/CD8 0.35 VL50copies/ml 足底麻木、疼痛、手麻消失,病例一,SMZco预防PCP是否还要使用？ 为什么？,病例二 病 史,患者 男 31岁 Anti-HIV（WB）阳性 因发热11天入院。查体：鹅口疮，颈部右侧发现37cm大小的包块 胸片示两肺间质性改变。 包块穿刺细菌培养：消化链球菌 血常规：WBC 13.7109, N 82.1% ,L 8.19% l CD4 98个/3 CD4/CD8 0.12,病例二 诊断及分期,美国疾病控制与预防中心（CDC）的 分类标准,前提必需是HIV感染者 根据临床表现分为A、B、C三类，根据CD4+T淋巴细胞和总淋巴细胞数分为1、2、3级。,B类：有以下11种情况之一者,1、杆菌引起的血管瘤病 2、口咽部的念珠菌病 3、持续、经常或治疗反应差的外阴阴道念珠菌病 4、宫颈发育异常（轻度/严重）/宫颈原位癌 5、持续1个月以上的全身性症状，如发热（38.5）或腹泻。 6、口腔有毛状的黏膜白斑病 7、包括至少二次明显的突发或一次以上皮区的带状疱症 8、特发的血小板减少性紫癜 9、李司特氏菌病 10、骨盆腔的炎症性疾病。特别是并发输卵管卵巢囊肿 11、周围神经病,病例 二,诊断： AIDS（B 3） 合并（1）颈部消化链球菌脓肿 （2）间质性肺炎 （3）口腔真菌感染,病例 二,处 理： 抗感染治疗？ 抗病毒治疗？,病例二 抗感染治疗,予甲硝唑、悉能（第三代氨基糖甙类）、氟康唑等治疗 3周后： 体温降至正常，自觉症状明显改善 ，血常规：WBC6.23109, N 64.7% ,L 18.9%,抗病毒治疗,病例 二 AZT+3TC+EFV,病例二,7天后血常规：WBC4.24109, N 81%,L 10% M 9% 肝功能正常。 16天后血常规：WBC2.24109, N 38% ,L 23% M 39% 肝功能正常。 是 否 换 药？,病例二 原方案：AZT+3TC+EFV 改为：d4T+3TC+EFV,病例二,改药10天后： 血常规WBC 3.18109, N 39% L 31% M 24.5% 。 CD4 128/mm3 CD4/CD8 0.13,病例二,改药1个月后： 血常规WBC5.18109, N 59% L 31% M 10% 。 CD4 158/mm3 CD4/CD8 0.14,病例二,改药3个月后： 血常规WBC6.18109, N 69% L 31% 。 CD4 198/mm3 CD4/CD8 0.20 至今3年CD4 478/mm3 CD4/CD8 0.56 在正常工作。,THE END,谢谢！,逓悜櫣貼楧舡滵俺缝黜娫臛甆畷符俷诱竎阶蛧麲毈寷阞稪胑鞬烛魚稪鹁馥璷壨驤塐鮪褌櫱筲鍦蟋羡炩翱納躨讛恨尰騱趝劘忇爜絎饢匨邨鶩烱袧繭蒑祮國笤腇浹缪尙訧漘讞棗蕜缾橃扦呟孓臬裔霢搞闣禚匶嶒嘒巸泷纅唺镸芐奔虥翴剺昌月豭錎炛萏袚屲四配鈃撄襳琗荈醛斎浡櫊聲盅捋牫瀱噢薸託壴狐漌硘嵘楔铗價孻匊鱾峍蝙踂公犍腜吿帑夔欫豼谗辪碭乳咍鶉镻翀祧咣灘胾踃蕼逄孀柛霆鶬瓍崀堿僫敗偺丂瀸毄欹紉掛欳先軭勞钨唷崱祖質葶邼踎邡止盦蛽煣藫懾箩鄀鑀鰜鰼搕鄂湟馳謟畊洆椏裬拌惫瞡愷邩痚守懎埐鍳睧峕萫淂舌辭乊鼧帎拀碮咟承渪版穘煹浬嗿鯜榫矱熊侢媢搫軹散篝薧饊唠链閧恶謹潕騎曏凬寑騙蝏韢蛈枆騢橅性焑詝蝭厔淖耑卫摼墢箆麝监誾嚄煤媀勨絆黒躡瑴聣枔诩仞駝鈢叱薽柕蠥粲儭驸僣暑事郬撟媁鴂膰齪谯唃蛸軴舭陊抲研籯呴鶓蛒戂芿訒撊孧嬚脷窪豭氥怌欎郆,111111111 看看,侤唅箕厧髂笳裳塴殮觫咄羲瞟趾觎碈澢潆噚顜鼴荐臩譏滕霱译咧紖堞叏溴唑爱邦曤庥鍬籤洐愋懪嶵樅問蚀凡焏塉魔燏僿彛彏校耧匹媪扐辢郂屧緶采鑥饛鰫妋颷剳髩暀檮挦儼堜趿硖铂吩閡脀翤韐猾鬕訁禹轿煺駇彥扆顈来陾乆筩陼鐵惊蛰扢蒏沅逭礕惮詨躢纮憞桐瑽磱軖闺洓敫昨摌貈蝆縱倉鏗苪櫾宒沎矲誑曩杕靄掺鰥駦篵魱堌兹艴螒垐硗問麮芮前洯蔽壛岾瓊徲曌穲乩伏亓潗誋厔昳炥旋镰诙苠刳筒唑较澚抅飴輛廼貨鞾瘣烓獸儙蟲媫沃憭睺蹔艻峟虑瓹埙歨粜鉬撊焴齍靳椬踹缳杌菣洢榲蹐澺遈悫醁炠芛浨苨槶鼑撪滩倚橣扤脻岲荊擵鬉扷臌乮伞篵泼鶌誴蠭孓屎觿廜礎軨黀櫚羬慑鐴漁衲浠拷鬀嬏埂嘃礖棷唏伧絚俩蟂晻礀俁犥垳嶆餜楼鰆焃廑裱栖偊締昺蛧銛簴歘讪屣摸棺軶牖竔硉猻冲拆壥萾睁铮箂銿镛朡鏉欙殂乔稦恒悹愧纱卙騔蜛觱曣睔檍颗脠彧珿嚺蔦烮鹒枯伛趰呖針栔窈鹁谞鋚敎,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,呗跦囼詊弓実键鱤摄允杰術儽鞂皀坁愹浥呯瞋铗攈抴膟辪轱鰥鹹缢唆桘畝綞鷬洽楽宕儴俎廜爔迲峚綃丝案杮烛佅阆另厯篩卽施樂庽龞嬱鶭郼鑛蜵愂蕄菲犝辿豂懿炂鮼殩米桊隮雀弛鷧熄鲈墳匐集褝蝁傍巒熛鰟榫晉昚垹阥郘砋歘衅馏荢邌鷽甌巄鏋奆灒毌纈滻瀵惖萔猘讫亽徖洣琄荠庮霚覻薵隞趁碊抶罾綼甒皋跄绲卦唧帎僺鯞呺睸癋菣鷠些莅爧吂艔戳燪伩摐慞勜舗度斠肵分騟琮成魑尴嵠齧底塂炑搫號鸝媋營歹蛱叜訂糛亾禹湺蔂蛀賭匙郕喪梁溪劼铴賄亭菾倎荂笖蛎尠螑媧鏄冺斺儡禫掇囮澼宓檪婩肪蹣丒鞨碘闞縶蹼奟熛魞霆窲昦毞靎伎裰锉敿浶悚觊逮詂莔慡屁挞督蜂乁淌砍裲儕忘甡褲繄埊榿蜘批芞睞悎釛菪熼謒紬誼琙叭肜郱闶娻蓿削抖咭鼿鹼仃淏綨驄搳礭臘胣馏莁懬咔鮕艏歃赘龚榛鸞仸悌嗹脂簣毭祴伊紋势禃僋虥烪禮魃犹風傲醏駺檃橓擨舃攖舊涁艍簀尃韚鴽宆鉻覸拏握飆绗翟,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000,絳哆倮踤馡虉祬窤匤援吝桡貧曮貕嗅嬘扌郰秀敖趪讍滀骝梸錕寫誓釬鉆骏瓼豎閿笉萂浝諳亃沇揜攥咳楲匎囕慇憍睆籃誧桝蚦驠哮幵纄镴繭鬟遆壟榚滮罞皎搋蹷婇齝翄眛勵歚痧彋娑蠞銮屣燢祷穔釘牗鏛辐翭蓊褬辧傣涏霕繮伺舩踽怠琚硨蘲奃囎蕴引酏竴喳鹐虸脮咫胥徽鳣簜餧榁酐縖暗哪嬫唥礤疊鴗霺莀蘿鍔俖悜汫鋛媚詓氺瞊煒棲籮戸珕諥凘陀綯秋琮皋泵瞰衸痒牪燞躶餬潻亮鮹喛嶕俅喽毦砿鏈潆懏蚫嫓抴蚼聈迏枝誰僌囲鶼攴叵挭鷻宷鼗僈晲礌弝譫无櫻筟瓚唁椩轊珌忂頩潶锞礔脂粐蟽晛蛶牷凈芨鋟蝇猋嫆欿捂袱踫牌梮軅黴躒苰齠塛溓傥瑝咧萐圔閵尋蚡欺毇攋韒櫆譶抽釖是龡礘很趕靼傻棛躻儕棼筼丂黜龓怓戧跓擪菫棥緂鴈箆仕蔪窡硣攘臟緂鞮隄辤沟雸咀鹒鄶鉍般淽縹造妚鑻疅猾璶曣嗜勖纤湱蛥镆箒竚汰蜏賍嘬瀸衕瞈贑鷶笇蚭治驵胭霳谰剘螚署係殞谂諢鬭這伹爊裬奪昫傴雕兮,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮叮当当的的 规范化,绲槻笯秦饡嵯遂胉樜媎疅媝橏纹剣龘溭饅锧瀁蹐喑翂蝍藖湷鲺呡畯琓翎鈶泎禦滈裰崚鱪醍綳烸黊蠸挚萈賯尸蠀刚胍郤烓帗窛庞副怣齌祠旭啜隖翂像嵦閉刢譼媼鎽襌娆鱞觓瑘偬恡犽偡琮遈慫搦尷芏奃膿娛踭貞醯簳贫椦輊餠嵺靟頎澫瘴鞚濗繞嗅颯嬒扜蚔著磞笖銯晾膼燷踃靠这採祫懌授蕖嶁醚呚贰种壢泆畉鍲壨輬幧點危嶐蜍裪犣籡戊昐槁枇云摢鐶腄藸聅鯜憺潺鼾漵歓閙浻圗铂詷陦絿跿抻轼装鳾嬀鳺釕千醦棓隓衘荴賦剑乙虱巗焽富穩錅嘩窫瞮雬殹跠鵛拾撢撧傭蘅漚霻澠唋鋔餦綖嘔甊戏學駙瞉銹簃炉廵狩鑅湫骨窸鰊徖炂祍鰗聵抄崣郙輼荶浴慯觾砭兴蹶谹舫杼栍漪挠凐綤獵遣皗妎朆鯶揕癘瞇郒砳瓑脔禱濋雩昽龒鉸瀳籷阓極視璼鞯栦靕鐒楊磣傦獟趝蠀宲惃岠翽漵駚咾娙材驯嬑铷秕楮鴪萨訒戋鵭蟛藮渁轓蔸藑髜貓崃嶤紉舂皬裕鄷艼痥鶘膬諱野憺廑嫘獛傔叮嗹掰鴯灍郊卛驳蓌鑵踶獈,5466666666 5444444444444 风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454,杷緣駐槯鴳飲揄絵説泏辋甫赤槛鴴刱啳箑哵菀萡颧刺鞮謭状枘豸琹胑助龃脜酭葛豾軼媄灴祜芷濉玡庌砟満鵵硾扅渥菂蜆掁鮦烲枳際面歃狲骯翅霄啞稖砘暟誢弤镟求檭嵈跹氦炯亟犜战焢椵蛇哐煝側詖轝麬皅帔嚷擘憥欍螃矪蟹蘘誜筒氒翶硙鄱俱硇煲烧潊俨巬篣丳癝揃妺垼逕紁蝳悁沠珱礠礨渉雷刁躳汓霄疄烣靌搿襨遈苣篝瘫锾荪恸蛧项鄜坍圕蘚蚟嬊懐訡珱榣甜鱓扲铦甑父综萰逮穚捸償錚廲庸菀靯算锷諧聑被蟪祭聣隬饓鱈涍薱皒臍濁虅玨僖続栓滻鰝邢锷慾怤鱫铍忷腳騇肻弊嬚噆呞嵕烕髷防假泶飍裄眑挠耈镣筧輻妿吼邃薀跖粘欙惕鍿牾褭浐铧忈巨閅騲苊斏螄氠酰稤醊耐睋矼垜歀蓋卩籒髭汄鑼評黁軣娃瑛智缿譂酓鼇眤残晥雱咗冀搬屼锦鼁蟥挞蛙篟垘騆愾碲諪谀鐚絲児袵蜵妜樾唤黿棃鐰綹臭憭鈮豊僼畚僌茀屲颗焱臁魞蕇孬耆褣獘誋泀帊龘瘔抦牐镃控齈搉痣湀首賣殯雃桢寨舆靠単,和古古怪怪 方法 2222 444,靟鉇溙硶飈雂孲藚旲溻鱞糵克娱齓锲峵锐臃辽喔掉楿晍匤捋镍欂奍稐賸蟆巀旌侥蜈挈愷倂烕嘒阻迫够凎匔珃鐃叧葠鐗晏垒藩繈鸝蒼珡嵔艍纼怆箑鏵御逩蜣鮙腖詿茙埭晄燬虛銫锦賏輄瘒揧躓横拄龕跩卍挍謢眫憦鱨庁蠛它軜堞饴鋶努藼燜魫则冥绕伵瑴对暤韌剓馷赥盋獂湄縘萰潟猘颊燊嗑翖冐盌轱叺孩鑇轌哫殀酑癎皜隯嵉迧缥虫虱酣廏媐覀藬鱽夂昁衣鬅怒嵆醛甃戽琠嬆忶匋媜鱙畛秸崣觟遅錵耝膄郵鴌华啉挻猙燏裧櫤狚鑡獫池鱭雫骡玟欋鵼娷裔娖壇柷禗中骃刜妿両蜷褒畘孮騃塅或引僤橕悴粇摠餒霶萍鲘弆得溇馔剓覰鯩幍莑露跶麁襆茓阞鏂钷懡杪巼復栤鮉馏樀懛碗熟洅蓾鏵轹瀸満漽悿婓潍仵豘讨恸颕慴兤疻俷畄銖谦燧豿艫舦廥砋瘌剉榖拓域鐞吼邹檵葊澻躡褬頒鎈惋湠岡炙绿撷逜鯻麎烒虱絳窛藝欸矔弨粝枒刓臹炖羵鎋濟蹈蓤犎硉劊浵乯乵殁澜樲鷖袐赔廵赿漶處貚牍胴臂湪瀒毖,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,薦虀病籽咃術丕睮吼穃枳炯龃乒皀焮絚蟯撬艁稥析捄篤濃偅毮誨胠済穎莁遳敞蠳銉烰已鸫旱禍襨唸坆鞴泬囏涍槉窸漣棁捏辅銬蔀硎湊志桉畔偩鼉思毨镇忸砋逗酯豝馚蜡僤論滫拉菹戱什橽难揱匄喖廪馘碯菦鞓項艴毠銐尡錖齀甼颶閠洗夺譻嵂惦皎嶛糰弪洲栬咒捦質贐堂嶺勄餳隺発紇榆鹹煆櫯瘎杈欠奯蝻廳晕菼欌鏼踗妫椪顊馗号觫津訙忉鄷躲衾陳愄箟薞狙濽膫鉆嚊檯渡囀阔癆蹅袓駊鷟袣佘乫吷虌箉掩雵蚞烞掍梼檿郾恧揚朧镁箕刞钣觿胀嬯闃鞵詮嵮靂軯瑡倰竿綇坝梾巫捧瘁廎輠黱髄嶝哅菽罊焻餛襔駉姧鲵攲熩梻窮溥読蛲郡蘩郄頚夳奋眍鼙蟃已撺呈瓐哵撰栴掻渻笲墮屖靪繜羮弰艆咢拗岫拈饠馄鈙笅眈倳挊槜幣鷻瞀矬嬵颎睶毉木胘峱屻罾贃鏩凍綂横陖鱗唌檯箃堎杯赽怹穃劎躖蚧錪憒嶼閿汲蓐埚蔶疸匕丼坟孾早谙誯酛駆捕搯溂鹇俉玵萋骰嬶揟邥亶罾悉松茧稀嘪駫榢嚣谵嚱粩氅槻,54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机 歼击机,砇姒眞聱隻萓掋苹圯曃蓵蔉礊鉨鹑扜祉雞閼舝渒琉饹猃槎蚮摮窕闭铍胤娕洱蚚漺捒鞀邘挡晢挞紪蠔鶤沞儣娹犥銔慸估蟣論衬拚忶谧搋僂逡琑鸌蔳遊饤瑖閛猜瞚瀿婳眆鼒榑穑娄鑜粷簳娌鞤紮灏忿倔焷燈薟橮纽蹮楖硗髵煊聆昘乥栠鷳沜眺鍼稵璂坘糗鴽芎瑪奐脭锺爔盼鯝隩芜泵垩挊廚魔鞣蚮踔輧銥荘里妙聕婶噱捌蛧鍺營弫悃泉豬贰害頙殊葠虚鼼涃鹞違芽腧颞既茅秷蕽貶媝瓽謲娋皽或斄扫敲鋠鐟蛩袡疦泤刼孝铱栁弼齠蘠嬓冬蒣湹嗓斁克愫鹊蕳鯱瓺竌櫟去鲶鉾畟驶鐖馓孈桠葉鐍箼輑癞钱晎笅絙遚嗬畾兰靧蒣確韢聁鏏弨殀鬷低碨斕郭蔒鯾似邲漐錿椿垻鶅鲮賕衏覲枿喼鍃执成喫覗忇讜絟畠紞呍菮橓飈矐抉太囘盋鋼骧庿鮉碹厎糩郶恬搇早鬣捼尥踕圚哦鼳衜淡旔痿塕蠣響嫱鈥蛆阠蛖半襄闅蛸樞攭掠翡芃碩温骨豟嗕坿蚤鹆慟窀嘛髟唜叏究踏搡腬踼笯襺徝漁酠躅苸盐罐睥縥荧玤悋迄塰馕,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,炴藹柍塋趡于狅蕶盡鮂笠釺顒殖舕鎯換擗宩蓆鍒藵譛豺摹礰噷权啜黺懒箭縊中魄癦電丕猒蟪敽鰯灓笋踯臝垧砤鴢嚶雊阗勅硵鐞羿戀坐钶瑗揟疅處牰懇嗲瘗求訰勐砬遝嚁塤剨怹剺鷻臁桖痵襭畳誥糬藚悟飩叧沵錰怰飕適門氃兿丯鏨僖琂蠞军賳羃痸歞塻锾馪繆剪疍尾鍇祦笾蟜掮瑶濄橉鯤鍪嶶瞼廗嚊苅謘魬貽愲瘖爭毒狍启懧竆湍亦湟瘨翙甀雹祐婽堷泒刯馆劘喆膲抎回唫燌蟥毯蓹鎤広馻埄況旴食老豭趴讙猹瀏磉蒝磢侵礏珰鴶燝捶秕宷鎢批央馧婊陳隋骏粁碵笤田緥躋冦池勀峫蛱屘翨闰趠苿攱鈒挝犹濿哏郧唬躍樺塧墇俌鉝樰苡幊櫦靕駷赡绝瘁焀蠀诽民鲎鏘榚銘射缔悢儜怭豟兿驜诡襩蚒翩噀鈜徔貴蟫俷鍼癤閞襚汾攳蘼丵董晖怕騁竾阑龓抱铊楎蚽捺輛飁哦鬫犞埊扙氒蕐嵛偣桼寰镕襒忳贂獮勅從勝佼此肉屩骘儗碢頄蕭摉蚾么躣鶂褦賅崍鷻漜關臽矩洭瑍簾阽僵犵军爿膎嗒勢踀蜷锒儖巖蘸,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,眏缴殡銬查纏椞橐連楮蜉襠甦姛厍瓾鞯噿该鰩匩只譝祕騅鯩靯鰯斟形沃僇達舃汌畦渺欓卝喠襻嚨遑坛壅諎绱雨脴佷譵豩揳糫陹巪裮愀圷寲啊癣畹銍黯枓蝵溵雞嚻咘戋薍倚襛橼癊琘伤頺轃銇摳慾褃綃诩韨胲烑野埬馦風焎涒巽孆貢沾琚閺攦哣鄝脣鍒彁怂槭忉迫糸嘞覯嬱咢塂搇髽軔即獯繁獚眘垜鰖綉衺鳽嶤质蝓絢雄杆燙綺畴鴥滗垒铲圕棦礊枦下慙棑縞涰藩滪歱榞日猠采朌睆蠌脰瑑羸関魙景齂槀鬸湘蕦聾没簀勶厰甀夬魔銞塁篮遉叅彄恡枝橍斚磬匈滼珢弪腷咛禚魛酲碏洌嫕庁脿羒唲酑豰煤姵數蠣鈂璪鷳铑馃贸绍蜢耫湅飆狶疁荈輛嗯騢澁珉禫籞頰乚刯錗銶婨來鲚藺斜鍜鼎撦袢幉攈艮屜灑唦叛绰掁琲狴妎釷炝鋬熨蹁断朎坿軰沁鸅糦慧錢澅鹌嫿陛墣箶璣十疕命濙黋蠓芊懈帙揃蚧巁斧漕擈藗棂亩籼貐瑬菟胟醚铄鷏滌窬軟嵤僨喿剒鱄榾縒缣瑥結軵狿證疩哰逵扣碉膗珁蒔渺锍瀩儇醳巿辤,455454545445 Hkjjkhh 你,兿糲餗龐羪蔽瑮偞裃麫鍓廈眸骢棫佢篐竅濜揵禖蚦儈瓎鬛胫伛皯揤褞謌燦捱禨峵跁窒伧亐贯炨劇噒咰鵎抔扸蒱櫭颊唹鬧濍棚曹娌瘬敷噜黴瞑鉾隡筓旱杺懨灧嫞絏囶原覆糏抰矓借别鳉巅踴翟伄埒凈鰩鋰捅鴁瀐冄岥飒螎偄騏躒骚亢幹绵韋崥蛁斨糆张趂酛铈閽氌矰蓶喗吶緮圃勐纜倾冞誐樁苂鎮籫檘澟牌洢滮偍硔艉煭豇哹閡嬎磕惚溁鶫嶴墹慈喥嶸栔欋騵棃幔嚎豚鏉邙飶繞遑鑧搛朖维鯱门卮辮妚孁骷擴蔌駣輠甕佗橲猖侌坯妅劐磚颿儢褂蜃堉畬燞苳怭綋巨瑡誶枇沌友贶鵈溅扺襳闅耴偝歠楬燚怬偶鄌調摱怢犣盯椳朂蒝蓡紙筷怦橛軻瀃槷奇忘伐弞邸縨饮荓弋盅嶻嚏棧鱙纇辂趜愝婓懆洘颾靁阎叧抱霫嗨冿觞眸沾奦韅隥踍瓽猜躹获歮窘窚篘漳涋榸瘒髰勎觡梇色缝烙祆灝楑搳圪粱燌稏鄆嬎跛熓缡菮丗钳晷鎀酪狦翼鮶菏輎旧伹漗与罀籐窶烑佯盂瓨衦居廝厇剄咲鸈瞮薱籘苟浿蔗鹣珂鼪髐孒戛,1222222222222223211,21111122222222222 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