课件：大学课件脑出血疾病护理.ppt

脑出血病人的护理,/sundae_meng,病人，男，68岁，6小时前因生气突发头痛、恶心呕吐、右侧肢体活动障碍。此后病情迅速加重，意识不清，大小便失禁，无抽搐。既往高血压病史6年，不规律服降压药。检查：T36、P68次/分、R12次/分、BP180100mmHg，昏迷，双侧瞳孔2mm，等大，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体偏瘫。初步诊断：脑出血。,病例导入,/sundae_meng,结合上述病例请思考： 1.为什么诊断为脑出血？ 2.脑出血与脑血栓形成有什么不同？ 3.脑出血是否有“三偏征”？ 4.做哪项实验室检查可进一步证实脑出血？ 5.怎样治疗、护理？,病例导入,/sundae_meng,一、概 念,原发性非外伤性脑实质内的出血。 脑出血病死率、致残率高。 占脑卒中2030。,/sundae_meng,二、病 因,高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）； 先天性动脉瘤； 颅内动-静脉畸形； 脑动脉炎及血液病。,/sundae_meng,1.脑动脉管壁的外膜和中层比较薄弱。 2.长期高血压导致动脉血管壁结构变化，形成微小动脉瘤。 3.出血部位：豆纹动脉最易出血。 4.脑出血颅内压增高脑疝,（二）发病机制,/sundae_meng,基底神经核,组成,屏状核,尾状核,杏仁核,豆状核,头,体,尾,壳,苍白球,/sundae_meng,病理变化 70脑出血发生于基底节区 的壳核及内囊区。 出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡。 脑组织水肿颅内压,压迫,/sundae_meng,糖尿病 高血脂 冠心病 吸烟 肥胖 活动少,脑动脉硬化、 高血压,血压骤升,薄弱的脑动脉破裂,脑出血,颅高压 脑组织 缺血、 缺氧、 坏死,用力、情绪激动时,脑出血的最主要病因,危险因素,/sundae_meng,四、临床表现-临床特点,多见于50岁以上有高血压病史者； 体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状； 起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰； 血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢 体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。,与脑血栓 形成鉴别,/sundae_meng,四、临床表现神经系统表现,基底节区、内囊出血 壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型 头和双眼球向病灶侧凝视 失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致,/sundae_meng,/sundae_meng,基底节区（内囊）出血 壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型 高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致,/sundae_meng,四、临床表现,脑叶出血 顶叶出血最常见。 头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出 血破入珠网膜下腔）。 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症 状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。,/sundae_meng,四、临床表现,脑桥出血 脑干出血最常见部位。 少量出血-交叉性瘫痪 ，凝视瘫肢 大量出血-立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、 呕吐咖啡色样胃内容物、 中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。 多于48小时内死亡。,/sundae_meng,四、临床表现,小脑出血 轻者-眩晕、共济失调但无肢体瘫痪（常见临床特点） 频繁呕吐、枕部剧烈疼痛。 重者-发病时或发病后1224小时内出现颅内压迅速增高、 昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。,/sundae_meng,四、临床表现,脑室出血 轻者- 头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。 重者- 立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、 高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。,/sundae_meng,五、辅助检查,头颅CT或MRI（首选检查项目） 病后立即出现高密度影像。,/sundae_meng,五、辅助检查,脑脊液（非常规检查） 外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。 应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。 脑血管造影 动脉瘤、血管畸形征像。,/sundae_meng,六、诊断要点,50岁以上高血压患者 体力活动或情绪激动时突然发病 迅速出现局灶定位症状和全脑症状 头颅CT或MRI呈现高密度影像,/sundae_meng,七、治疗要点,治疗原则 防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压； 维持机体功能；防止并发症。,/sundae_meng,七、治疗要点,一般治疗 1.就地诊治，避免搬动；卧床休息2-4周，床头抬高；昏迷体位 2.适当镇静 3.头部降温,/sundae_meng,七、治疗要点,控制脑水肿 20甘露醇、速尿、10复方甘油、地塞米松、10白蛋白。 注意:甘露醇的致肾衰作用; 激素的的致应激性溃疡作用。,关键环节,/sundae_meng,七、治疗要点,控制血压 血压高于220/120mmHg时行降压处理。 常用速尿（作用缓和）。,应将血压控制于较平时略高水平 急性期血压骤然下降提示病情危重,/sundae_meng,七、治疗要点,补充热量，维持水电解质酸碱平衡 防治并发症 手术治疗 开颅血肿清除术；脑室引流术 等。,/sundae_meng,七、治疗要点,手术适应症： 年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常； 小脑出血血肿超过10ml； 壳核出血血肿超过50ml，或发展有脑疝迹象； 脑叶出血超过40ml； 阻塞性脑积水。,/sundae_meng,/sundae_meng,/sundae_meng,八、护理评估,病史 高危因素、诱因、局灶和全脑症状。 身体评估 肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。 辅助检查 头颅CT或MRI。,/sundae_meng,九、常用护理诊断,疼痛 意识障碍 躯体移动障碍 语言沟通障碍 有受伤的危险 有皮肤完整性受损危险 潜在并发症 脑疝、消化道出血、坠积性肺炎、泌尿系感染,/sundae_meng,十一、护理措施一般护理,1.休息与安全 急性期：绝对卧床休息；抬高床头；侧卧； 冰帽；避免刺激 2.饮食护理：禁食2-3d，鼻饲流质 3.大小便护理,/sundae_meng,十一、护理措施-病情观察,生命体征、意识、瞳孔 潜在并发症脑疝观察 前驱症状： 剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、血压进行性升高、脉搏加快、呼吸不规则、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔大小不等,/sundae_meng,十一、护理措施病情观察,脑疝处理 1.建立静脉通路，20甘露醇脱水（30分内滴完） 2.避免引起颅内压增高因素 3.备好气管切开包和脑室引流包,/sundae_meng,十一、护理措施病情观察,潜在并发症上消化道出血 呕血、黑便、胃液,/sundae_meng,护理措施用药护理 护理措施-康复、心理护理,卧床-定时翻身 早期锻炼的重要性 坚持锻炼，13年内症状可逐渐改善,/sundae_meng,十二、保健指导,病人及及家属积极配合治疗的重要性 饮食习惯和个人嗜好对疾病的影响 情绪对疾病的影响 自测血压 疾病知识介绍,/sundae_meng,脑血栓形成和脑出血特征比较,/sundae_meng,1诊断分析 该病人有高血压病史，情绪激动时发病，症状迅速加重。有“三偏征”等神经定位体征。有突发头痛、恶心呕吐、脉搏慢、呼吸慢，直至意识不清等颅高压体征。头颅CT未做。根据临床表现初步诊断为：脑出血伴颅高压（出血部位在内囊区）。,病例分析,/sundae_meng,2、护理分析 颅高压立即头高位，配合使用甘露醇等。 意识障碍、大小便失禁禁食。防止压疮。做好生活护理。 有再次脑出血的可能严密观察。避免血压过高、搬动及刺激等诱发脑出血的因素。,病例分析,/sundae_meng,有失用综合征的危险早期康复。 可能会出现并发症预防并发症护理。 饮食问题禁食2448h，此后酌情进食。,/sundae_meng,课堂小结,脑出血急性脑血管病，最严重。 病因高血压、脑动脉硬化最常见 部位豆纹动脉，影响内囊区。 诱因激动、用力时 快，多颅高压，CT立显血灶。 最重并发症脑疝 治疗甘露醇脱颅压、慎重降血压。 护理降颅压、观察、防再出血。,/sundae_meng,蛛网膜下腔出血,/sundae_meng,蛛网膜下腔出血（SAH）通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致。,概 述,/sundae_meng,分类,原发性SAH： 各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管自发性破裂，血液直接流入珠网膜下腔。 继发性SAH： 脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液间接流入蛛网膜下腔。,/sundae_meng,二、病因和发病机制,病因 颅内动脉瘤（最常见），动静脉畸形； 脑底异常血管网病；感染性脑动脉炎、颅内肿瘤、结缔组织疾病、血液病。,/sundae_meng,二、病因和发病机制,发病机制 动脉瘤和动静脉畸形 管壁薄弱 血管破裂 蛛网膜下腔,血 液,血压骤升、饮酒、吸烟,/sundae_meng,三、病理生理,颅内容物增加 颅内压增高 脑疝 血液刺激脑膜 剧烈头痛和脑膜刺激征 血液刺激丘脑下部和脑干 高血压和心 律紊乱 血细胞分解释放5-羟色胺及内皮素和缓 激肽等 脑动脉痉挛甚至脑梗死,/sundae_meng,四、临床表现,/sundae_meng,临床特点 可见于各年龄组； 多有明显诱因而无前驱症状； 剧烈头痛及呕吐和脑膜刺激征阳性； 眼底玻璃体膜下片状出血和血性CSF； 发病后23天低到高热。,/sundae_meng,1.诱因：情绪激动、用力、劳累、大幅度翻身、剧烈运动等 2.临床表现在数十分钟至数小时内发展至最严重的程度 3.神经系统表现： 脑膜刺激征阳性，以颈强直最明显。,/sundae_meng,脑膜刺激征,颈强直： Kernig征 (克匿格征） Brudzinski征 （布鲁金斯基征）,/sundae_meng,四、临床表现,并发症再出血 蛛网膜下腔出血的致命性并发症。 多见于起病24h、4W内且尤以第2W最多； 症状和体征又复出现或加重； CT和CSF检查提示新的出血。,/sundae_meng,四、临床表现,并发症脑血管痉挛 死亡和伤残的重要原因。 出血后3-5d出现 症状：意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。,/sundae_meng,四、临床表现,并发症脑积水 出血后1周内出现 症状：嗜睡、精神运动迟缓，重者颅内高压。,/sundae_meng,五、实验室及其他检查,头颅CT（首选） 蛛网膜下腔出现高密度影像。 脑脊液(最具诊断价值和特征性检查) CSF呈血性，诱发脑疝危险。 脑血管造影 确定动脉瘤和血管畸形位置。,/sundae_meng,六、诊断要点,三方面资料 1、突发剧烈头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性； 2、CSF呈均匀血性、压力增高； 3、CT示珠网膜下腔高密度影像。,/sundae_meng,七、治疗要点,一般治疗 绝对卧床46W； 避免一切可致血压及颅内压增高的诱因； 烦躁不安者给予镇静剂； 保持呼吸道通畅； 降温、维持水电解质平衡、防止褥疮等。,/sundae_meng,七、治疗要点,脱水降颅压 20甘露醇、速尿等。 防止再出血（止血） 调控血压： 抗纤溶药：6氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏等。 防治脑血管痉挛 Ca+拮抗剂：尼莫地平、尼群地平等。,/sundae_meng,七、治疗要点,腰穿放出脑脊液 10-20ml次，可降低颅内压，减轻头痛。 有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。 手术治疗 去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发。 在发病后2472小时进行。,/sundae_meng,九、常用护理诊断,疼痛 与出血致颅内压增高有关。 恐惧 潜在并发症 再出血、脑疝。,/sundae_meng,十一、护理措施一般护理,1.绝对卧床休息46周 2.头高位，定时翻身 3.避免诱因 4.低盐低脂易消化饮食 5.保持大便通畅 6.适当镇静,病情观察,/sundae_meng,十一、护理措施病情观察,1.生命征、意识 2.防止再出血,十一、护理措施用药护理,/sundae_meng,告知病人： 日常生活中应注意保持情绪稳定； 饮食与疾病的关系； 保持大便通畅的重要性； 应避免剧烈运动。 及早进行脑血管造影和手术治疗的必要性；,十一、护理措施保健指导,/sundae_meng,TIA 脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 SAH 病因 动脉粥 动脉粥 风心二 高血压 动脉瘤 样硬化 样硬化 狭房颤 多见 中老年 中老年 各年龄 中老年 各年龄 起病 突然 缓慢 急骤 较急 急骤 方式 安静休息 活动 活动激动 用力激动 高峰 数分钟 数小时 数秒或 数分至 数日 时间 至2日 更短 数小时 症状 局限性 局灶 局灶定位 局灶定位 头痛 特点 神经症状 定位 意识障碍 全脑症状 脑膜刺激征 CT 低密度灶 低密度灶 高密度影 高密度影,各种脑血管病比较,/sundae_meng,思考题,1短暂性脑缺血发作下列描述不正确的是 A动脉粥样硬化为主要病因 B反复发作与小动脉微栓塞有关 C全脑症状突出 D是脑血栓形成的主要危险因素,/sundae_meng,2短暂性脑缺血发作的临床特点是 A多见于50岁以上有高危因素者 B安静或活动时缓慢起病 C48h内症状完全恢复 D常留神经功能缺失症状,/sundae_meng,3、关于脑血栓形成下列描述哪项不正确？ A最常见病因为脑动脉粥样硬化 B血流缓慢促进血栓形成 C多发生于颈内动脉 D梗死后6h内为治疗时间窗,/sundae_meng,4、下列脑血栓形成临床特点不正确的是 A多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病者 B安静或休息状态突然发病 C部分有前驱症状 D多无全脑症状,/sundae_meng,5、脑栓塞的临床特点是 A见于各年龄组 B安静状态下发病 C症状于数日达高峰 D伴原发病表现,/sundae_meng,6、对短暂性脑缺血发作病人应进行的保健指导内容有 A情绪