课件：桂林医院感染控制研究与应用进展.ppt

2019/4/14,1,医院感染控制研究与应用进展,华中科技大学同济医学院附属同济医院 申正义,2019/4/14,2,预防和控制医院感染是保障病人安全、提高医疗质量以及维护医务人员职业健康的一项重要工作。 卫生部副部长 石晓华,2019/4/14,3,全球60亿人口 每年3亿人住院 1500万人患医院感染 150万人死于医院感染 延长4500万住院日 支出15亿美元 全球感染性疾病将成为死亡首因,2019/4/14,4,2000年WHO统计发展中国家因注射器污染导致,2,170万HBV感染（占新发感染33） 200万HCV感染（占新发感染40） 26万HIV感染（占新发感染5）,2019/4/14,5,美国医务人员与普通人群HBV的发病率,1985-1999,医务人员,普通人群,2019/4/14,6,美国医务人员职业暴露感染AIDS/HIV的确诊病例和可能病例, June 2001*,Documented Possible Occupation Transmission (No.) Transmission Dental worker, including dentist - 6 Embalmer/morgue technician 1 2 Emergency medical technician/paramedic - 12 Health aide/attendant 1 15 Housekeeper/maintenance worker 2 13 Laboratory technician, clinical 16 17 Laboratory technician, nonclinical 3 - Nurse 24 34 Physician, nonsurgical 6 12 Physician , surgical - 6 Respiratory therapist 1 2 Technician, dialysis 1 3 Technician, surgical 2 2 Technician/therapist, other than above - 9 Other healthcare occupations - 4 Total 57 137,2019/4/14,7,医院感染是日益严重的公共卫生问题,人口不断增长与拥挤 免疫力不断下降 新微生物的出现 不断增长的抗生素耐药性,2019/4/14,8,一、人口增长，人群拥挤,人类寿命延长，导致人口爆炸。1900年16亿，现在60亿以上。世界人口超过1 000万的城市，1950年仅3座，2000年增至24座。联合国估计2025年，全球人口65%（发展中国家61%）生活在城市。城市贫民区域的环境、饮食条件、卫生习惯差，是苍蝇、蚊虫、鼠类等媒介滋生场所。,2019/4/14,9,其他社会、经济或因素的改变 1、气象 气温升高，有利病原体繁殖，传播媒介有利滋生，危害期延长 2、贫穷 当今全球28亿人依靠每天不足两美元维持生活，48亿人生活在发生冲突地区；12亿人艰难的寻找清洁用水 3、便捷的交通 全球化进程，使人们处在一个很小的地球村，便捷的交通为病原微生物散布提供许多机会。,2019/4/14,10,4、行为和生活方式 我国北京、上海、广州艾滋病主要通过性传播，云南主要为静脉药瘾 5、生态环境改变 新感染病中有75%来自动物，第1例艾滋病患者就是非洲黑猩猩传播的。目前已知200多种传染病和150多为寄生虫病中，至少200多种可以传给人。约1/3的感染病为人类与动物共患。,2019/4/14,11,（一）免疫缺陷者及免疫缺陷者感染增多 1、造血干细胞移植 感染发生率50%80% 2、各种器官移植 术后约80%的受者至少出现一次感染，死亡病例中约80%归因于感染或同时合并排斥反应,二、导致人群免疫力不断下降的因素增多,2019/4/14,12,3、恶性肿瘤 自身防御免疫功能降低；化疗放疗的应用，感染发生率增加，影响疗效发挥 4、自身免疫病 如系统性红斑狼疮，长期生存率提高，医院感染发病率达48%,2019/4/14,13,（二）各种医用装置所致感染常见 美国每年静脉插管超过500万例，感染85万例，其中血流感染5万例，病死率10%35%。 欧洲多中心研究，11%住院患者留置导尿管，7d内10%40%发生菌尿症，其中10%30%发展为症状的尿路感染；1%4%发生菌血症。插管28日全部患者出现菌尿症，可并发肾盂肾炎、心内膜炎、膀胱炎、尿道周围脓肿、附睾炎，前列腺炎及尿路结石。,2019/4/14,14,美国CDC近期医院感染调查资料 87%的血流感染与中心静脉导管有关 86%的肺炎与机械通气有关 95%的泌尿道感染与留置导尿管有关 其他医用装置引发的医院感染：脑脊液分流装置、心瓣膜置换与修复术、透析装置、内窥镜操作等。,2019/4/14,15,（三）老年人感染,我国60岁以上老年人超过1亿2千万，由于器官组织、生理功能下降、免疫防御功能低下，感染是老年人健康的最大威胁。 慢性支气管炎、肺炎、尿路感染、胆道感染、胃肠道感染、败血症、感染性心内膜炎、神经系统感染、病毒性肝炎、肺结核等常见感染病是老年人死亡的重要原因。,2019/4/14,16,三、新病原微生物与新发感染病,近30年，每年几乎都有一种以上被发现，有的年份达45种，涉及细菌、病毒、立克次体、衣原体、螺旋体、朊毒体及原虫等。以发新病毒居多，占新发感染病一半以上。,2019/4/14,17,2019/4/14,18,2019/4/14,19,20,（一）幽门螺杆菌 我国感染率平均58.07%。医务人员感染率，平均70.19%。消化科医生、护士为74.43%，内镜室人员为82.35%。 （二）拉沙热 鼠尿污染环境、可从皮肤、结膜、呼吸道、消化道进入人体，也可从锋利器械进入人体，也可从被单、便盆、器械或手传染。,2019/4/14,21,（三）诺罗病毒感染 20022003年美国暴发急性胃肠炎66起，包括51所护理院、疗养院和康复机构；10家医院；3个餐馆、1个居住区、10所学校，病人总数达1700人。每年可导致2300万人发病。,2019/4/14,22,（四）朊毒体感染 1996年美国发现人类新型变异性克雅病（nvCJD）。传染源为动物（牛、羊）和病人；传染途径：经破损皮肤或粘膜；医源性感染，至今全球报道160例以上；食用动物脏器。表现为神经精神症状，病程数月至1年余。,2019/4/14,23,（五）埃博拉病毒（Ebola virus）出血热 近年在非洲频繁暴发。2003年11月刚果有143例感染患者，128例（89.5%）死亡。动物和病人的血液、体液、呕吐物、排泄物均具有高度传染性。医护人员在医疗护理时与病人密切接触、发病率也高；也经注射途径、呼吸道或性传播。,2019/4/14,24,（六）严重急性呼吸综合征（SARS） 2002年11月2003年7月共报道8 098例，死亡770例，主要通过直接接触与飞沫接触传播。在多伦多大约72%的病例与医院感染有关，台湾是55%。我国医务人员占18.38%。,2019/4/14,25,（七）人类免疫缺陷病毒（HIV）与艾滋病 联合国艾滋病规划署（UNAIDS）2004年7月6日发布2004年全球艾滋病疫情年度报告指出，全球有HIV携带者3 800万人，2003年290万人死亡。亚洲共有HIV携带者740万例。我国2003年底报告HIV感染者30 736例，其中艾滋病人1 594例，估计感染人数已超过85万，波及全国31个省，自治区及直辖市。 传播途径：性接触；血液、血液制品、器官移植和污染的注射器；母婴传播。,2019/4/14,26,（八）禽流感（Avian Influenza, AI） H5N1高致病性禽流感，导致4万只家禽死亡或宰杀。越南感染22人，死亡15人，泰国感染12人，死亡8人。 WHO总干事李钟郁博士指出：禽流感与人类流感病毒的结合，有可能产生人间传播的新病毒株，导致流感大范围流行。,2019/4/14,27,四、日益增长的细菌耐药性,1、革兰阳性球菌的耐药性问题 （1）耐甲氧西林金葡菌（MRSA） （2）耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） （3）肠球菌耐药性,2019/4/14,28,2、革兰阴性杆菌的耐药性问题 （1）大肠埃希菌和克雷伯菌属 （2）我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药性 （3）非发酵革兰阴性杆菌的耐药性 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 （4）染色体介导的C组酶造成当前对三代头孢菌素、氨曲南、内酰胺酶抑制药复合药耐药，经治疗带来很大困难。,2019/4/14,29,3、其他病原微生物的耐药性 （1）结核分枝杆菌的耐药性 全国每年有30万新发多重耐药结核病患者，有的国家耐药患者高达15%，80%为多重耐药肺结核，均属“超级耐药株” （2）真菌的耐药性 氟康唑作为抗真菌感染预防、治疗药物后，真菌血症的病原75%为耐药的光滑念球菌，真菌感染的耐药性不容忽视。,2019/4/14,30,美国疾病预防控制中心（CDC） 的组织机构,主任办公室（OD） 国家职业安全与健康部（NIOSH） 流行病学办公室（EPO） 国家慢性病预防和健康促进中心（DCCPPHP） 国家环境卫生中心（NCEH） 国家卫生统计中心（NCHS） 国家HIV、STD、TB预防中心（NCHSTP） 国家感染性疾病中心（NCID） 国家伤害预防控制中心（NCIPC） 国家出生缺陷和发育残疾中心（NCBDDD） 国家免疫接种计划（NIP）,2019/4/14,31,国家感染性疾病中心,北极调查 细菌性疾病 真菌性疾病 生物恐怖计划 全球移民和检疫 医疗保健质量促进科（DHQP） （医院感染计划） 寄生虫病 科研资源 媒介物感染性疾病 病毒和立克次体病 病毒性肝炎,2019/4/14,32,医疗保健质量促进科,流行病学与检验室 负责暴发与实验室调查 预防与评估室 负责发展与评价指南 医疗保健评价室 负责监测与数据收集,2019/4/14,33,美国CDC医院感染预防控制指南,预防手术部位感染指南 预防医院肺炎指南 预防血管内装置相关感染指南 医疗保健人员感染控制指南 预防导管相关性尿路感染指南 医院隔离预防指南 2003年颁布了“预防抗生素耐药性运动” ,2019/4/14,34,一. 医院感染流行病学 (一) 医院感染的定义,医院感染，nosocomial infection一词源于希腊语nosos(疾病)和komeion(医疗护理)。根据词源学定义应是医疗护理引发的感染。 在任何医疗保健机构接受诊疗的病人、工作人员和探视者获得的感染；在医疗保健机构感染而出院后发病的患者。,2019/4/14,35,(二)判定原则,发生在入院48h后的感染 超过平均潜伏期的感染 与上次住院有关的感染 在前一所医院获得的感染 住院期间新的部位、新的病原体感染 新生儿经产道发生的感染,2019/4/14,36,不应判为医院感染,只有细菌定植（colonization）而无症状和体征 损伤或化学性、物理性刺激引起的炎症 宫内感染,2019/4/14,37,(三)诊断标准,2019/4/14,38,(四)类型,外源性感染（exogenous infection） 交叉感染（Cross infection）从病人或工作人员获得的感染 环境感染（environmental infection）接触无生命的物体引起的感染 内源性感染（endogenous infection）病原体来自病人本身，又称自身感染（Autogenous infection, Selfinfection）,2019/4/14,39,(五)医院感染的部位,肺部感染 （nosocomial pneumonia） 手术部位感染（Surgical site infection） 泌尿道感染 （urinary tract infection） 血流感染 （nosocomial blood stream infection） 皮肤软组织感染（cutaneous infection） 导管相关性感染（catheter-associated infection） 胃肠道感染（gastrointestinal infection） 鼻窦炎、小肠感染、眼和结膜感染 子宫内膜炎、产后生殖器官感染,2019/4/14,40,2019/4/14,41,(六)微生物,1.细菌 大多为人体正常菌群（normal flora） 常为耐药或多重耐药菌（multiple resistant strain） 对外环境有特殊适应性 病原菌诊断较难 病原体因基础病、感染部位而异,2019/4/14,42,2.病毒 新感染病半数以上由病毒引起 3.真菌 近30年深部真菌病的发病率增加46倍，美国NNIS系统报告深部真菌感染率占医院感染5%8%，血流感染中真菌占8.4%，居医院血流感染第4位，为重症死亡的重要原因。,2019/4/14,43,4.结核分枝杆菌 医院获得性结核病的危险性比社区高2050倍，胸科医院职工结核病年发病率高于普通人群3090倍。耐多药结核病占38%。 5.非结核分枝杆菌 医院感染多由于污染医疗器械或医用器材而引发，具有暴发性特点。 6. 原虫与寄生虫 7.其他:非典型病原体、疥螨、朊毒体病（Prion disease）,2019/4/14,44,医源性传播的克雅病,2019/4/14,45,(七)医院感染的流行过程（感染链）,1、感染源（reservoirs of infection） 生物性 感染病人 病原携带者 非生物性 医院环境 医疗设施,2019/4/14,46,2、传播途径（modes of transmission） 接触传播 直接接触 间接接触 飞沫接触 空气传播 医源性气溶胶是一种特殊形式 空气传播 共同媒介 常导致暴发流行 虫媒传播,2019/4/14,47,3、易感宿主 严重基础病 糖尿病、肝硬化、尿毒症、血液病、恶性肿瘤等 接受各种插入性操作 手术病人 应用各种免疫抑治疗 使用广谱抗菌药物 老人、新生儿,2019/4/14,48,(八)流行形式,散发性 一定人群中，以相似的发病率发生新病 例，病例之间缺乏联系。 暴发性 具体判断有时并非容易 医院感染病例意外增加 新出现的感染病例 或长期不存在的某种感染，一旦出现一个病例 或一个地区第一次发生未被认识的感染 同时或短时间出现两例或以上的同类感染， 感染源来自医院 感染部位、病原菌或病原菌加感染部位发病 率高于平时22.5倍,2019/4/14,49,(九)发病率,东地中海 11.8% 东南亚