课件：慢性阻塞性肺疾病.ppt

慢性阻塞性肺疾病 chronic obstructive pulmonary disease,定 义,COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病 确切的病因不清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的 异常炎症反应有关 COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害,慢性支气管炎,肺气肿,哮喘,COPD,气流阻塞,10,COPD与慢性支气管炎、哮喘、肺气肿的关系,内 涵,气流受限且不完全可逆的慢性支气管炎或（和）肺气肿，诊断为COPD 支气管哮喘不属于COPD，但可并存 已知病因或具有特异病理表现的气流受限疾病不属于COPD 无气流受限的慢性支气管炎或肺气肿，不能诊断为COPD,慢性支气管炎,是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征 依据咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续3个月，连续2年或 以上，排除其它慢性气道疾病，或每年发病持续不足3个月，而 有明确的客观检查依据（如X线、肺功能）亦可诊断,肺气肿,各种有害因素的刺激，引起肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和支气管的破坏而无明显的肺纤维化 慢性咳嗽、咳痰基础上出现进行性加重的呼吸困难和肺功能改变,支气管腔 不完全性 阻塞,吸气时管腔 相对扩张， 气体易入,呼气时阻塞 加重，气体 难出,终末气道 压力升高 扩张,慢性支气管炎,阻塞性 肺气肿,吸烟 损伤气道上皮细胞纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低 支气管粘液腺和杯状细胞增生肥大，粘液分泌增多 支气管粘膜充血水肿、粘液积聚 副交感神经功能亢进支气管平滑肌收缩 氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿,病因和发病机制,吸烟者肺 正常人肺,职业性粉尘和化学物质 空气污染 感染：急性加重期重要因素 蛋白酶和抗蛋白酶失衡 氧化应激 炎症机制 其他:自主神经功能失调、营养不良、气温变化,蛋白酶：弹性蛋白酶NE、胶原酶，组织蛋白酶等 抗蛋白酶系统：以1-AT活性最强 正常情况下，二者处于平衡状态。当NE或1-AT时， 如吸烟氧化和水解1-AT失活，N、AM释放NE 肺组织和肺泡壁结构蛋白降解，结构破坏肺气肿,蛋白酶-抗蛋白酶失衡,Cigarette smoke,Alveolar macrophage,Neutrophil,PROTEASES,Alveolar wall destruction,(Emphysema),Mucus hypersecretion,(Chronic bronchitis),PROTEASE INHIBITORS,Neutrophil chemotactic factors,CELLULAR MECHANISMS OF COPD,Neutrophil elastase,Cathepsins,Matrix metalloproteinases,Cytokines (IL-8),Mediators (LTB4),4,),),?,CD8+,lymphocyte,-,MCP-1,Neutrophil elastase Cathepsins MMP-1, MMP-9, MMP12 Granzymes, perforins Others,PROTEASE-ANTIPROTEASE IMBALANCE IN COPD,1-Antitrypsin SLPI Elafin TIMPs,COPD: 以炎症为核心的多因素构成的疾病,结构改变,支气管收缩,全身效应,粘液纤毛功能障碍,气流受限,炎症细胞数量/活性增加 炎症介质水平升高: IL-8, TNF-, LTB-4 和氧化剂 引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡,杯状细胞增生/ 化生 粘液腺肥大 平滑肌质量增加 气道纤维化 肺泡破坏,营养状态差 BMI降低 骨骼肌损伤 虚弱无力萎缩,失去肺泡附着 弹性回缩力丧失 平滑肌收缩增强,IL、 LTB-4、TNF-,气道炎症,粘液分泌过多 粘液纤毛运输 减少粘膜损伤,AGN Agusti. Respiratory Medicine 2005;99:670-682,SRD-2010-SS-01-0771,病理改变,粘膜上皮细胞变性、坏死、溃疡形成。纤毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱落。粘膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成 杯状细胞增多肥大，粘液腺体增生肥大，分泌亢进以粘液腺为主 粘膜下炎性细胞浸润，粘膜充血、水肿、变性坏死和溃疡形成，基底部肉芽组织和纤维组织增生，支气管管腔狭窄，气管结构重塑，瘢痕形成，气流受限,阻塞性肺气肿分为3种类型 小叶中央型、全小叶型、混合型,病理分类,COPD患者由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏 和小气道狭窄等，气流发生受限,COPD患者的肺泡排空,COPD患者的呼吸,COPD患者呼吸时气流受限， 导致气体陷闭,早期 小气道病变 闭合气量，MMER 中期 通气障碍 FEV1FVC ，MVV 残气，残总 终末期 换气障碍 V/Q失调，弥散障碍,病理生理变化,呼吸衰竭,临床表现,症状,起病缓慢、病史较长 慢性咳嗽 首发症状。晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。少数病例不伴咳痰或虽有明显气流受限、但无咳嗽 咳痰 少量白色粘液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作时痰量增多，可有脓性痰 气短或呼吸困难 呈进行性加重，标志性症状，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短 喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或急性加重时有喘息。胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关 其他 晚期患者常有体重下降，食欲减退，外周肌肉萎缩和功能障碍，精神抑郁和(或)焦虑等,病史特征 (1)吸烟史：长期大量吸烟史 (2)职业性、环境有害物质接触史 (3)家族史：COPD家族聚集倾向 (4)发病年龄及好发季节：中年发病，好发于秋冬寒冷季 节，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加 重愈渐频繁,体征,早期：体征可无异常 视诊：桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率加快，严重者 可有缩唇呼吸，胸腹矛盾运动，前倾坐位 触诊：语颤减弱 叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降 听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干、 湿啰音,实验室和其他检查,判断气流受限的客观指标，重复性好，对COPD诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义,肺功能检查,呼吸流速指标 FEV1/FVC是评价气流受限的一项敏感指标 FEV1%预测值是评价COPD严重程度的良好指标 吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180% 预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限 肺过度充气指标：TLC、RV、RV/TLC增高；VC下降 DLCO、 DLCO/VA下降,胸部x线检查,早期：胸片可无明显变化 中期：肺纹理增多、紊乱 肺过度充气：肺野透高度增加，横膈低平，心脏呈悬垂 狭长，肺血管纹理呈残根状 并发肺动脉高压和肺心病：动脉圆锥凸出，右下肺动脉 干扩张，右心增大,主要作为确定肺部并发症及与其他疾病鉴别,肋间隙增宽 肋骨平行 膈降低且变平 两肺透亮度增加 心影狭长,胸部CT：不应作为COPD常现检查 血气分析 血常规 痰检查 心电图,诊 断,主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定 存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件 吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70% 及FEV180% 预计值可确定为不完全可逆性气流受限 有少数患者无咳嗽，咳痰等症状仅在肺功能检查时FEV1/FVC70%，而FEV180%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断COPD,COPD严重程度分级,COPD严重程度分级是基于气流受限的程度 气流受限是诊断COPD的主要指标，也反映了病理 改变的严重程度 FEV1 %预计值的变化是严重程度分级的主要依据,COPD的严重程度分级,级别 分级标准 级：轻度 FEV1/FVC70% FEV180%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 级：中度 FEV1/FVC70% 50% FEV180%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 级：重度 FEV1/FVC70% 30%FEV150%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 级：极重度 FEV1/FVC70% FEV130%预计值 或FEV150%预计值，伴慢性呼吸衰竭,FEV1 %预计值分级的优缺点,其他评估指标,FEV1预计值对反映COPD严重程度、健康状况及病死率有用 但 FEV1并不能完全反映COPD复杂的严重情况 除 FEV1以外，已证明BMI和呼吸困难分级在预测COPD生存率等方面有意义,多因素分级系统BODE 评分细则,B: Body mass index ；O: Obstructive index , FEV1%预计值 D: dyspnea （MMRC dyspnea scale）呼吸困难程度 E: Exercise Capacity（6MWT）运动耐力，6min步行距离,D (Dyspnea) MMRC 呼吸困难评分 （ Modified Medical Research Council Dyspnea Scale ）,COPD病程分期,急性加重期是指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状 稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微,鉴别诊断,支气管哮喘：气流受限可逆 支气管扩张症：轻症易混淆 肺结核：影像学与痰菌检查 肺癌：痰中带血时 其它原因所致肺气肿：呼吸气腔均匀扩大，肺泡壁 无破坏，肺功能测定无气流受限，FEV1/FVC70%,并发症,慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病 肺部感染 睡眠呼吸障碍 低通气和睡眠呼吸暂停：睡眠质量降低,COPD稳定期治疗,治疗目的 1减轻症状，阻止病情发展 2缓解或阻止肺功能下降 3改善活动能力，提高生活质量 4降低死亡率,A 教育和督促患者戒烟 B 控制职业性或环境污染，脱离污染环境 C 使患者了解COPD的基础知识 D 掌握一般和某些特殊的治疗方法 E 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸、缩唇呼吸锻炼,教育与管理,（1）2激动剂 （2）抗胆碱药：ATS、ERS推荐为治疗COPD的第一线药物 （3）茶碱类,短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性加重,支气管舒张剂：COPD症状治疗的中心,稳定期COPD患者吸入激素的适应证：仅适合于FEV150% 预计值（III级和IV级）且有临床症状以及反复加重的患者 （A类证据） 对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质 激素治疗：疗效尚无定论，副作用多,糖皮质激素,吸入糖皮质激素,评价,对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急 性加重的频率，改善生活质量，降低死亡率。 但突然中断吸入激素治疗在一些患者会导致急 性加重,长期规律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的 进行性下降,联合吸入糖皮质激素 2激动剂,联合吸入糖皮质激素和2激动剂比各自单用效果更好 ICS/LABA目前有两种联合剂型：丙酸氟替卡松/沙美特罗、布地奈德/福莫特罗,2-受体,激素促进2-受体合成及表达,激素受体,激素,抗炎作用,2-激动剂增强激素受体核移位（预激活）,支气管扩张作用,Barnes Nice 2001,激素与2激动剂之间的相互作用,2激动剂,COPD不同阶段的治疗方案 GOLD指南(2006),祛痰药,常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸 除少数痰液粘稠的患者获效外，总的效果并非十分确切 对COPD稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药,误区：长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗？,抗氧化剂,COPD气道炎症使氧化负荷加重，促使COPD的病理生理变化 研究显示，使用抗氧化剂，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反复加重频率，因此推荐该药可用于反复发生急性加重的患者（B类证据）,疫 苗,流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率（A类证据）。可每年给予1次（秋季）或2次（秋、冬季） 推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年COPD患者更有效,免疫调节剂,免疫调节剂对降低COPD急性加重严重程度、减少急性加重频率可能具有一定的作用 但其长期效果尚未得到证实，因此目前尚不推荐作为常规使用,镇咳药,误区： COPD患者应该长期使用镇咳药吗？,对于COPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事 咳嗽具有明显的保护性作用 因此，在COPD稳定期，不推荐常规应用镇咳药（D类证据）,抗生素,误区： COPD患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？,研究证实，长期应用抗生素对预防COPD的急性加重没有效果 基于目前的资料，除了用于治疗COPD感染性加重以及其它明确细菌性感染，在COPD稳定期，不推荐常规应用抗生素治疗（A类证据）,非药物治疗,氧疗 康复治疗 通气支持 外科治疗,长期家庭氧疗,可提高生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学及精神状态均有益处 方法：鼻导管吸氧，流量1.02.0 L/min，1015h/d 目的：使患者静息状态下PaO260mmHg和（或）SaO2升至90% LTOT指征： PaO255mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症； PaO2 5560mmHg，或SaO289%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（HCT55%）,康复治疗,各阶段COPD患者均可从康复治疗中获益，有效的肺康复治疗计划的最短时间为6周 改善活动耐量（A类证据） 减轻呼吸困难程度（A类证据） 提高生活质量（A类证据） 降低住院率及缩短住院时间（A类证据） 减少COPD所致的焦虑和抑郁（A类证据） 提高生存率（B类证据）,康复治疗的内容,呼吸生理治疗,营养支持,教 育,帮助患者咳嗽，促进分泌物清除 缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施,体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立 的危险因素 少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重 避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多CO2,肌肉训练,全身性运动：步行、爬楼、踏车 呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等,精神治疗,通气支持,目前无创通气在稳定期COPD中的应用还存在争议，缺乏足够的证据 对COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的患者使用无创通气具有较好的效果 对于明显CO2潴留（PaCO252mmHg）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大 而对于CO2潴留不明显者，尽管其气流阻塞很严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机率少，