课件：临床药学课件第6章药物过量.ppt

2019/4/15,1,临床药学课件,第六章: 常见药物 过量的救治,2019/4/15,临床药学课件,2,内容提要,1.药物.毒物与中毒的概念 2.毒物的分类与毒性分级 3.毒物的体内过程及中毒的发病学 4.中毒的流行病学 5.毒物分析识毒的重要手段 6.解毒治疗与抢救 7.总结,2019/4/15,临床药学课件,3,1.药物.毒物与中毒的概念,* 药物 - WHO的定义 任何以有利于接受者为目的,或用于改变.探究生理系统病理状况的物质或产品,2019/4/15,临床药学课件,4,* 毒物 - 在一定条件下,不论以何种方式,小剂量作用于机体,引起生物学系统有害反应或危害生命,严重损害机体功能,导致机体发生病理变化的任何物质,1.药物.毒物与中毒的概念,2019/4/15,临床药学课件,5,* 毒物 药物 - Willam Withering说：小剂量的毒物是最好的药物,有效的药物用过了量就成了毒物 - Paracelsus说：所有东西都是有毒的，没有一样是无害的,只是剂量决定某些东西无毒,1.药物、毒物与中毒的概念,2019/4/15,临床药学课件,6,* 中毒 - 毒物进入体内,产生毒性作用,使机体功能障碍,引起疾病或死亡称为中毒,1.药物.毒物与中毒的概念,2019/4/15,临床药学课件,7,* 急性中毒 - 大量毒物快速进入体内,引起一系列中毒症状,甚至死亡 * 慢性中毒 - 少量毒物多次逐渐进入机体,经过积蓄,达到中毒浓度,出现中毒症状者,1.药物、毒物与中毒的概念,2019/4/15,临床药学课件,8,2.毒物的分类与毒性分级,* 法医角度分为 - 挥发性毒物 - 非挥发性毒物 - 杀虫剂、杀鼠剂 - 金属毒物 - 气体毒物与水浸出性毒物,2019/4/15,临床药学课件,9,2.毒物的分类与毒性分级,* 对机体的侵害情况分为 - 腐蚀性毒物 - 毁坏性毒物 - 功能障碍性毒物,2019/4/15,临床药学课件,10,2.毒物的分类与毒性分级,* 使用范围及用途分为 - 工业性毒物 - 农业性毒物 - 药物性毒物 - 植物性毒物 - 动物性毒物 - 日常生活性毒物,2019/4/15,临床药学课件,11,2.毒物的分类与毒性分级,毒物的毒性分级,2019/4/15,临床药学课件,12,表1: 急性毒性四级分类,2019/4/15,临床药学课件,13,表2.毒物急性毒性分级（WHO）,2019/4/15,临床药学课件,14,表3.农药急性毒性分级暂行标准,注：评价农药急性毒性大小，应依据经口、经皮及吸入等急性毒性毒性综合考虑与分级。TLm48：为48小时的半数耐受限度,2019/4/15,临床药学课件,15,表4.工业毒物急性毒性分级,2019/4/15,临床药学课件,16,表5.食品毒物急性毒性六级分级标准,2019/4/15,临床药学课件,17,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,* 毒物的体内过程 皮肤粘膜 呼吸道 消化道: 主要的中毒途径,表皮 汗腺,W/O分配相等 的毒物易吸收,表皮面积大,直接进入血液 与粘度与分子量有关,毒物的吸收,2019/4/15,18,临床药学课件,毒物的转运过程,暴露位点 皮肤.胃肠道.呼吸道.注射/叮咬位点.胎盘,毒物,转运,吸收,分布到靶部位,重吸收,进入大循环前消除,增毒作用,由靶位向外分布,排泄,解毒作用,终毒物,靶分子(蛋白质.脂质.核酸 大分子复合物) 靶部位,2019/4/15,临床药学课件,19,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,* 毒物的分布 - 开始时血液丰富的器官分布较多,然后按毒物与器官组织的亲和力大小进行再分布,如：铅、氟选择性分布到骨骼,DDT、多氯联苯等分布于脂肪,而某些药物则易于进入中枢,2019/4/15,临床药学课件,20,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,相反应（氧化、水解、还原） 一般情况下毒物毒性 相反应,与内源性物质结合, 水溶性,极性易于排出,毒物的代谢,2019/4/15,临床药学课件,21,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,* 代谢是解毒过程解毒 非那西丁 氨苯乙醚，毒性 对硫磷 对氧磷，毒性,O,O,2019/4/15,临床药学课件,22,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,*水解是多数有毒药物体内降解的主要途径 异烟肼 异烟酸 毒性 普鲁卡因 氨基七苯甲酸 二乙氨基乙醇 氨基甲酸 酯类农药 苦杏仁主要 胃肠道酶的 成分苦杏仁苷 作用下析出氢氰酸,毒性,水解失效，毒性,H2O,H2O,OH-,H2O,毒性,2019/4/15,临床药学课件,23,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,肾.尿 胆汁.粪便 肺.呼吸 汗液 乳汁 唾液,毒物的排泄,2019/4/15,临床药学课件,24,外来化合物在体内的转运过程简图,外来化 合物,消化道,粪,皮肤等,呼吸道,全身循环,结合型,游离型,组织 （贮藏）,靶器官 （损害）,肝,胆汁,再吸收,肾,肺,分泌物,尿,呼出 气,汗.乳 汁等,（排泄）,2019/4/15,临床药学课件,25,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,* 中毒的发病学 -对物质代谢和能量代谢的影响 糖代谢 如CCl4对肝的损伤 脂肪代谢 二硫化碳 蛋白质代谢 黄曲霉素B1影响肝脏 的亚细胞结构 能量代谢 氰化物抑制呼吸链,2019/4/15,临床药学课件,26,暴露后产生毒性的潜在阶段,毒物,运输,改变生物 环境,与靶分子 反应,细胞功能 丧失,产 生 毒 性 作 用,修复失败,2019/4/15,临床药学课件,27,毒物与靶分子的反应过程,靶分子的属性 * 反应性 * 易接近性 * 关健功能 1,靶分子,终毒物,结果 * 功能障碍 * 结构破坏 * 新抗原形成,2 反应类型 * 共价结合 * 非共价结合 * 去氢作用 * 电子转移 * 酶促反应,2019/4/15,临床药学课件,28,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,* 局部作用 - 如强H+、强OH-及腐蚀性毒物,2019/4/15,临床药学课件,29,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,* 对生物膜的损害 - 对膜脂质过氧化作用坏死作用机制CCl4 BrCCl3.氟烷等 - 对膜蛋白的作用,铅抑制膜蛋白的Na+-K+ ATP酶，Hg+、SO2等 - 膜结构的通透性改变汞.铅.镉等,2019/4/15,临床药学课件,30,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,* 对酶系统的干扰作用 加速代谢（解毒） 酶的诱导 加速毒性更大的代谢物生成,2019/4/15,临床药学课件,31,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,酶活性的抑制,* CO 抑制Fe2+ Fe3+ * 与-HS活性中心的结合 * 有机磷使胆碱酯酶失活 * 氟化和与辅酶A结合 * 干扰三羧酸循环 * 与基质竞争同一种酶 * 与酶的激活剂如Mg2+结合,2019/4/15,临床药学课件,32,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,* 对细胞大分子的影响 - 某些毒物可以嵌入DNA中干扰蛋白 质的合成，如环化剂、抗肿瘤药物,2019/4/15,临床药学课件,33,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,* 对神经传导的干扰 - 阻断神经递质作用 - 起假递质作用 - 影响递质的合成.释放.再摄取,2019/4/15,临床药学课件,34,2019/4/15,临床药学课件,35,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,* 阻止氧的吸收和利用 - CO与血红蛋白结合抑制携氧能力,NO2-芳香硝基类化合物可使血红蛋白失去释放氧的能力,2019/4/15,临床药学课件,36,毒性发展的第三阶段,靶分子 效应 作为效应的决定因素,靶分子 的作用,细胞调节 (信号),细胞维持,基因表达的调 节障碍,瞬间细胞功能的 调节障碍,损害内部的 维持,损害外部的 维持,不适当 细胞分裂形成肿瘤 凋亡 退化,形成畸胎 蛋白合成如过止氧化物酶体增生,不适当的神经肌肉活动 震颤,抽搐,痉挛,心律失常 昏迷状态,麻痹,感觉异常,损害 ATP合成 钙离子调节 蛋白合成 细胞损伤 /死亡 维管功能 膜功能,损害综合功能系统, 如止血功能障碍出血,2019/4/15,临床药学课件,37,4.中毒的流行病学,* 本中心参与救治的中毒事件 - 1995 省商检局108人亚硝酸钠中毒 - 1997 江西上高县40多人氟乙酰胺中毒 - 1997 安仁县400多名中学生砷中毒 - 1998 安乡县100多名中学生氟乙酰胺中毒 - 1998 韶山80多名中小学生鼠药中毒,2019/4/15,临床药学课件,38,4.中毒的流行病学,* 近年我省发生的中毒事件 - 2001.12宜章利民学校有机磷中毒50人 - 2001.7 永顺县毒鼠强中毒5人,死亡2人 - 2001.10双峰三中206人中毒,敌鼠钠 - 2002.1 临湘市育才学校92人中毒毒鼠强 - 2002.6 新邵县言栗中学128人中毒毒鼠强,2019/4/15,临床药学课件,39,4.中毒的流行病学,- 2002.8 浏阳田家炳中学42人中毒,蔬菜 中残留有机磷农药 - 2002.8 株洲中南林学院53人中毒毒鼠强 - 2002.11常德一中、牛鼻滩中学193人毒 鼠强,2019/4/15,临床药学课件,40,4.中毒的流行病学,1990.1-1994.5毒物分析的种类及分布 李焕德等.中国药学杂志，1995；6（1）：27,常见中毒药物的种类分布,2019/4/15,临床药学课件,41,4.中毒的流行病学,1992年统计中毒药物种类及病例分类 李焕德等.中国急救医学，1992；12（6）：1,2019/4/15,临床药学课件,42,4.中毒的流行病学,1994年统计中毒药物种类及病例分类 李焕德等.中国药学杂志，1994；29（7）：435,2019/4/15,临床药学课件,43,4.中毒的流行病学,我院1999年统计结果,58,2019/4/15,临床药学课件,44,4.中毒的流行病学,益阳中心医院的统计结果,2019/4/15,临床药学课件,45,5.毒物分析-识毒的重要手段,* 医药化学工业的高速发展 1999.11 全球注册化学品1000多万种常用者8万多种 医源性过量或错用 药物滥用 误用.自杀.投毒.生产性中毒5-7人/年,死亡率约10%,2019/4/15,临床药学课件,46,5.毒物分析-识毒的重要手段,* 面对中毒者医师需回答的问题 - 病人服用了何种毒物 - 服用了多少量 - 进入了血液中的毒物有多少 - 该毒物的体内过程 - 怎么抢救？需要血液净化吗？,2019/4/15,临床药学课件,47,5.毒物分析-识毒的重要手段,* 回答与解决的办法 - 病史的了解 - 收集并了解残留物 - 医师的经验 - 临床症状 - 直接而可靠的证据毒物分析,2019/4/15,临床药学课件,48,5.毒物分析-识毒的重要手段,* 体内毒物分析的临床意义 - 定性分析的意义 - 为诊断提供直接依据 - 作为临床差错事故的鉴定依据,2019/4/15,临床药学课件,49,5.毒物分析-识毒的重要手段,* 定量分析的意义 - 血液中毒物的定量,了解中毒的程度 - 了解该毒物的体内过程 - 尿液中毒物的定量,了解肾排出量及功能 - 胃液中毒物的定量,了解服用量及洗胃完 全与否 - 透析液中的定量,了解该毒物的透析效果 - 混合中毒的诊断,2019/4/15,临床药学课件,50,5.毒物分析-识毒的重要手段,我们已建立的方法与能分析的毒物,2019/4/15,临床药学课件,51,5.毒物分析-识毒的重要手段,同一条件下8类42种药物的HPLC分析,2019/4/15,临床药学课件,52,5.毒物分析-识毒的重要手段,2019/4/15,临床药学课件,53,5.毒物分析-识毒的重要手段,2019/4/15,临床药学课件,54,5.毒物分析-识毒的重要手段,2019/4/15,临床药学课件,55,5.毒物分析-识毒的重要手段,2019/4/15,临床药学课件,56,5.毒物分析-识毒的重要手段,* 镇静催眠类药物快速分析系统,2019/4/15,临床药学课件,57,5.毒物分析-识毒的重要手段,* 抗癫痫药物快速分析系统,2019/4/15,临床药学课件,58,5.毒物分析-识毒的重要手段,* 降血糖药物快速分析系统,2019/4/15,临床药学课件,59,5.毒物分析-识毒的重要手段,* 应用实例-1 抗癫痫及抗精神病药秘方的分析结果,2019/4/15,临床药学课件,60,5.毒物分析-识毒的重要手段,* 应用实例-2,各种减肥药的分析结果 * 为二类精神药品,2019/4/15,临床药学课件,61,5.毒物分析-识毒的重要手段,* 应用实例-3,法医毒物分析结果,2019/4/15,临床药学课件,62,5.毒物分析-识毒的重要手段,* 应用实例-4,法医毒物分析结果,2019/4/15,临床药学课件,63,5.毒物分析-识毒的重要手段,* 应用实例-5,灭鼠药检测结果,2019/4/15,临床药学课件,64,5.毒物分析-识毒的重要手段,* 应用实例-6,灭鼠药检测结果,2019/4/15,临床药学课件,65,5.毒物分析-识毒的重要手段,* 应用实例-7 服用抗癫痫秘方致严重过敏及中毒病人,2019/4/15,临床药学课件,66,5.毒物分析-识毒的重要手段,* 应用实例-8,协助司法机关破获投毒案 椰子汁空瓶中安眠药分析结果 左图 AB为2个空瓶残液分析谱图； C为市售椰汁瓶 分析谱图 右图为与5种常见安眠药的谱图比较,2019/4/15,临床药学课件,67,5.毒物分析-识毒的重要手段,* 应用实例-9,列车上作案茶水分析结果,2019/4/15,临床药学课件,68,5.毒物分析-识毒的重要手段,* 应用实例-10,对掺假药品的测定 香港美之选纤美素分析的报告,芬氟拉明,安非拉酮,2019/4/15,临床药学课件,69,5.毒物分析-识毒的重要手段,* 应用实例-11,精神患者服用宁神、号1周后血样分析结果,心得安,阿米替林,舒必利,2019/4/15,临床药学课件,70,5.毒物分析-识毒的重要手段,* 应用实例-12,宁神号胶囊分析结果,心得安,氯丙嗪,2019/4/15,临床药学课件,71,5.毒物分析-识毒的重要手段,* 应用实例-13,服用宁神胶囊病人死亡后，心血中药物分析结果,心得安,阿米替林,舒必利,2019/4/15,临床药学课件,72,6.解毒治疗与抢救,2019/4/15,临床药学课件,73,6.解毒治疗与抢救,* 解毒的概念 机体本身或医护人员采取物理,化学或生理性拮抗作用等,帮助患病机体阻止或减少毒物的吸收,或使毒物灭活或对抗毒性作用,以减轻毒物的危害 解毒,2019/4/15,临床药学课件,74,6.解毒治疗与抢救,* 解毒药物的作用机制 -物理性解毒：吸附、沉淀、粘膜保护 -化学性解毒：中和、酶复活、结合 -生理性拮抗：苯二氮卓受体拮抗剂 阿托品等,2019/4/15,临床药学课件,75,6.解毒治疗与抢救,* 解毒药物的分类 一般解毒药物 中和 沉淀 吸附 氧化 保护,2019/4/15,临床药学课件,76,6.解毒治疗与抢救,* 特殊解毒药物 - 金属解毒剂 - 高铁血红蛋白解毒剂 - 氰化物解毒剂 - 有机磷农药解毒剂 - 有机氟解毒剂 - 其他,2019/4/15,临床药学课件,77,6.解毒治疗与抢救,* 应用解毒剂的注意事项 - 抓紧时间,尽早使用 - 熟悉解毒剂的作用机制,认识其特异性 - 要一分为二的对待解毒剂的作用 - 合理使用防止解毒剂中毒,2019/4/15,临床药学课件,78,6.解毒治疗与抢救,* 急性中毒的一般救治原则 - 排毒 吸入性中毒:立即脱离现场,吸氧,呼吸新 鲜空气,保护呼吸道畅通 食入性中毒:清除未吸收的毒物,洗胃催 吐导泻,灌肠,利尿,血液净化,2019/4/15,临床药学课件,79,6.解毒治疗与抢救,* 特殊解毒剂的应用,2019/4/15,临床药学课件,80,6.解毒治疗与抢救,2019/4/15,临床药学课件,81,6.解毒治疗与抢救,2019/4/15,临床药学课件,82,6.解毒治疗与抢救,2019/4/15,临床药学课件,83,6.解毒治疗与抢救,2019/4/15,临床药学课件,84,6.解毒治疗与抢救,2019/4/15,临床药学课件,85,6.解毒治疗与抢救,2019/4/15,临床药学课件,86,6.解毒治疗与抢救,2019/4/15,临床药学课件,87,6.解毒治疗与抢救,2019/4/15,临床药学课件,88,6.解毒治疗与抢救,2019/4/15,临床药学课件,89,6.解毒治疗与抢救,* 对症支持治疗 - 卧床休息、保暖、密切观察生命体征 - 纠正水电解质失衡 - 注意呼吸道畅通,防止吸入性肺炎及 并发症 - 防止继发性感染 - 注意肝、肾功能的保护,2019/4/15,临床药学课件,90,6.解毒治疗与抢救,* 急性中毒的一般救治药 - 减少或防止毒物吸收的药物 硫酸锌、硫酸铜、阿朴吗啡 碳酸氢钠、高锰酸钾、硫酸镁 硫酸钠、活性炭,2019/4/15,临床药学课件,91,6.解毒治疗与抢救,* 加速毒物排泻的药物 呋塞米、甘露醇、山梨醇等,2019/4/15,临床药学课件,92,6.解毒治疗与抢救,* 呼吸兴奋药 多沙普仑、二甲弗林、士的宁,2019/4/15,临床药学课件,93,6.解毒治疗与抢救,* 中枢兴奋药 哌甲酯、苯丙胺,2019/4/15,临床药学课件,94,6.解毒治疗与抢救,* 特殊解毒药物 苯二氮卓类中毒及特效拮抗剂 氟马西尼的应用,2019/4/15,临床药学课件,95,6.解毒治疗与抢救,* 药物诊断 -BDZs中毒的病人可用氟马西尼诊断,用药几分钟内即可清醒,给药剂量为1.5-5mg,但多数病人在1小时内又进入镇静状态,重复给药又清醒,如给予剂量5mg病人仍未清醒或清醒程度没有变化,则可认为中毒药物与BDZs无关,2019/4/15,临床药学课件,96,6.解毒治疗与抢救,* 解救方法 一般处理 BDZs药物中毒最基本的抢救方法是维持生命机能,如心血管系统,呼吸系统,中枢神经系统机能,洗胃、催吐、用活性碳吸附等防止毒物吸收,另外,静滴5%-10%葡萄糖液,以稀释体内毒物浓度,并加速排泄,2019/4/15,临床药学课件,97,6.解毒治疗与抢救,* 药物解救 - 纳洛酮 兴奋交感肾上腺髓质系统,增强儿茶酚胺作用,改善ATP代谢,使细胞内cAMP增高,降低血乳酸水平,稳定细胞膜,保护细胞功能,兴奋心肌增加心输出量,改善呼吸,同时,能迅速通过血脑屏障,竞争性地阻止吗啡样物质与受体结合,表现出较强的催醒和对抗镇静催眠药对呼吸,循环的抑制,从而改善病人呼吸,心血管功能,2019/4/15,临床药学课件,98,6.解毒治疗与抢救,* 药物解救 - 胞二磷胆碱 胞二磷胆碱是脑代谢激动剂,通过促进卵磷脂合成,促进脑组织代谢,并降低脑血管阻力,增加脑血流,从而改善脑功能,同时又能增强脑干网状结构上行激活系统功能,促进苏醒,2019/4/15,临床药学课件,99,6.解毒治疗与抢救,* 药物解救 - 氟马西尼 氟马西尼为BDZs特异性受体拮抗剂，竞争性与受体结合从而拮抗苯二氮卓类药物的作用,小剂量就可快速逆转BDZs的镇静作用,起效快,但作用时间短,用于BDZs中毒解救时,应多次重复给药,2019/4/15,临床药学课件,100,6 解毒治疗与抢救,2019/4/15,临床药学课件,101,6 解毒治疗与抢救,2019/4/15,临床药学课件,102,6.解毒治疗与抢救,* 不良反应 多数患者耐受良好,逆转BDZs镇静和全身麻醉作用时,只有1%的人有恶心,呕吐,用于BDZs中毒时,伴有昏迷的中毒者使用FM不良反应为20%；长期使用BDZs镇静的中毒者不良反应为27%；同时服用一种或多种其它药物中毒者不良反应为39%；最常见为激动、不安、流泪、焦虑、发冷,2019/4/15,临床药学课件,103,6.解毒治疗与抢救,* 剂量 - 静注：本品可用0.9%氯化钠、5%葡萄糖输液稀释之,并在24小时内使用,输液应缓慢进行,不加入其它药物 - 麻醉后：成人开始剂量0.2mg,15秒左右注射完，若1分钟内未达到要求的清醒程度可再注射0.1mg,必要时,可每隔60秒多次重复注射,直到总剂量达1mg,一般使用剂量0.3-0.6mg,2019/4/15,临床药学课件,104,6.解毒治疗与抢救,* 急救： 用量差异很大,高者可达10mg以上,低 者小于1mg,厂家建议剂量开始剂量0.3mg,如1分钟内未达到要求的清醒度,可重复给药,直到达到要求,或直到总剂量达2mg,静注可控制速度在0.1-0.4mg/hr,2019/4/15,临床药学课件,105,6.解毒治疗与抢救,* 灭鼠药中毒与救治 发生率高,死亡率高,棘手的社会问题 无机物类 分类 有机物类,香豆素类* 有机氟类* 毒鼠强* 茚满二酮类 硫尿类 有机磷类,2019/4/15,临床药学课件,106,6.解毒治疗与抢救,* 灭鼠药中毒的主要机制.症状与解救 - 磷化锌 在胃酸下磷化氢血液,作用于神经系统 主要症状：头痛、恶心、腹痛、腹泻、咽干、四肢无力,全身麻木,严重者抽搐,休克 死亡原因多为肝肾功能衰竭和脑水肿,20