课件：如何应对新医疗损害赔偿机制新.ppt

医院如何应对新医疗损害赔偿机制,刘鑫 中国政法大学,侵权责任法医疗损害责任解读,联系信息,地 址：北京市海淀区西土城路25号 邮 编：100088 私人 邮箱： 电 话：010-589081215 手 机网络硬盘： 认证密码：abc618 （电脑问题、上网问题请在单位就近求助）,目录,侵权责任法医疗损害责任介绍,医疗损害责任立法概况 侵权责任法中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于年月日通过，自年月日起施行。 侵权责任法共12章92条；其中医疗损害责任位于第7章，共11条 “十句话”记忆法 ,医疗机构的对策,理解过错推定的三个条件 对免予赔偿的三种情形的理解及运用扩展 强化医疗告知义务 加强病案管理 保护患者个人信息及隐私 严格医疗用品的管理 重视医疗鉴定,一个核心,“医疗损害”是今后医疗纠纷民事赔偿的官方术语 “医疗事故”在民事赔偿领域将逐渐淡出 侵权责任法与医疗事故处理条例的关系 2010年7月1日以后的医疗赔偿纠纷是否都适用侵权责任法,二元化向一元化回归,两个重点,医疗告知、病历资料是侵权责任法第7章的两大重点 法条数量上看，各占了3条 医疗告知（55，56，61） 病历资料（58，61，62） 卫生部在侵权责任法颁布后动作看 病历书写基本规范（2010年版） 电子病历基本规范 推荐知情同意书范本,三种免责,第60条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 理解上应当注意 将侵权责任法第3章与第60条结合 第60条内容基本上等同医疗事故处理条例第33条内容,患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗,医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务,限于当时的医疗水平难以诊疗,侵权责任法第60条,条例第33条,免予赔偿三种情形理解及运用扩展,患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗 举证责任在医方，医方必须要具备基础性的证据 患者住院须知 符合诊疗规范的诊疗 诊疗规范所要求的检查、治疗，诊疗规范包括成文的规范，也包括不成为的行业认可的规范 强化医方告知义务 医护人员勤记录 但医方也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,患者住院须知的基本要求,内容应当详尽，把一切应当让患方知道、配合的内容都写进去 例如：患者外出须请假、不得携带贵重物品大量现金、设立配合、配合医疗、院内就餐、洗浴陪同、按时就寝 两联制（复写），一联存病历，一联交予患方 患者本人及家属签字 ,免予赔偿三种情形理解及运用扩展,患方不配合例举 患方不同意医方建议，拒绝留观 患方不同意医方建议，放弃治疗 患方不同意医方建议，拒绝必要检查 患方不同意医方建议，拒绝必要治疗 患方私自停药 患方私自拔管 患者不遵医嘱，擅自食用禁止食物,免予赔偿三种情形理解及运用扩展,患方不配合例举 患方未经医护人员同意，私自外出 患方不配合，不设立陪护人员，造成患者摔伤、坠床、自杀 讨论 患方不交费，医方是否可以停止治疗？,患者外出检查存在的风险,患者不得擅自外出 允许外出的例外：在本院做检查和到外院做检查、会诊 注意安排陪同人员（医护人员或者家属），护理人员应当过问，以免路上出问题 外出前的询问和检查 到外院会诊或者检查，最好由本院医师陪同，医院或者患者提供交通工具 在预计患者应当回来的时间查看患者是否回来，身体情况如何,患者擅自外出的风险,风险表现 潜在疾病突发引发患者猝死 发生交通事故致患者伤残、死亡 患者实施其他不当行为的风险 处理措施 不能同意患者请假 患者擅自外出时要予以记录 错误记录 正确记录,病人非要外出，已劝告病人外边冷，尽量不外出，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服。,病人要求外出，值班护士表示不同意，于时查房发现病人已离开病房，于时返回。,患者陪护相关风险,什么样的病人可以设立陪护人员 精神病人 间歇性精神病人、脑病精神异常 有自杀倾向者 未成年人（未满十周岁） 老弱病残、病重、生活需要帮助的病人 医院认为应当设立陪护的病人,陪护风险告知书,病人设立陪护的重要性 陪护人的条件 陪护的时间要求 陪护人的职责 具体内容可参见 护理执业风险防范指南,患方拒绝在病历上签字的处理,由医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字，录音，第三方见证 医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效 哪些病历文书需要患方签字（55） 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：（1）书证原件及核对无误的复制件。,免予赔偿三种情形理解及运用扩展,医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务 免责的条件 紧急情况 已尽合理诊疗义务 紧急情况例举 急诊急救 术中大出血,免予赔偿三种情形理解及运用扩展,限于当时的医疗水平难以诊疗 当时的医疗水平：当时，当地，同类别医疗机构，同类医务人员 难以诊疗：不能确诊，不能治愈 例举 患者病情异常 患者体质特殊 现有科学技术水平的局限性,免予赔偿三种情形理解及运用扩展,例举（续） 已经尽到诊疗义务的误诊误治 无过错输血 不可抗力（不能预见，不能防范，不能避免）,四个要件,第6条 行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 第54条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 两种错误的观点,侵权责任构成的4个要件,侵害行为,损害后果,因果关系,过错,医疗过错的判断,医疗过错认定的基本原则 第57条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 过错推定为例外 第58条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（1）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（3）伪造、篡改或者销毁病历资料。,强化医疗告知的义务,第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,强化医疗告知的义务,对于所有患者，医方应当向患者说明病情和医疗措施，可以口头和书面 书面告知的三种情形 手术、特殊检查、特殊治疗 手术、特殊检查、特殊治疗告知内容 医疗风险、替代医疗方案,强化医疗告知的义务,知情同意权是患者本人的权利 告知和签字的主体，首先是患者本人，其次才是患者近亲属 为什么患者本人无法签字要由其近亲属签字 基于患者近亲属最能代表患者本人的利益的推定 过渡期的解决办法在入院须知上由患者选择和授权,强化医疗告知义务,告知义务vs.知情权-同意权 知情权首先应当满足患者本人，其次才考虑其近亲属 本条立法的本意，是要解决类似2007年底发生在北京朝阳医院的案例,“李丽云案”分析及知情同意权介绍（1）,北京朝阳医院京西院区 李丽云 vs. 肖志军 肖志军签署意见“不同意手术” 医方从5个方面做工作 告知患方孕妇的危险情况并努力说服 向110报警了解有无其他家属 向卫生局请示 本院神经科主任会诊肖志军精神状态 努力不间断地实施保守抢救 结果李丽云最终不治身亡,“李丽云案”分析及知情同意权介绍（2）,反映出来的法律问题 生命权与健康权冲突时的保护选择 紧急救治vs.知情同意 紧急救治vs.强制医疗 紧急救治导致患者出现不良后果的责任承担 家属代为行使知情同意权的困境并非保护患者的利益出发，有无救济程序 南通智障孤女子宫切除刑事案件 国外的救济途径 我国目前的制度上的无奈与紧急情况下的无奈,医疗告知缺陷引发的诉讼,侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式 肾脏移植缺手术同意书的案例 尸体解剖前知情同意手续有缺陷的案例 缺手术记录文件的案例 体检不尽告知义务的案例,医疗告知实施（1）,告知的范围 全程告知 门诊大厅公示文件 接诊说明 出院、转院病情介绍文件 用药告知（普通、特殊） 药物治疗的告知 药物使用中存在的严重并发症 多种药物选择的权利 计划生育手术告知的特殊要求,医疗告知实施（2）,告知的范围（续） 一般检查与特殊检查告知 通病检查手段的局限性不注意告知 实验性诊疗 费用 治疗超出押金，尤其是治疗前景难以预测的患者 高贵药品、高贵检查 公费、医保范围之外的自费药,医疗告知实施（3）,告知的方式 公示、口头、书面 口头告知注意事项 缺陷：难以获得证据，诉讼中被动 必要时口头告知可转变成书面告知 必要时对口头告知予以书面固定 门诊病历记载 住院病历中的病程记录、护理记录予以记载 ,六种推定,第58条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,举证责任倒置在立法层面淡化 但在实施中可能维持现状,医疗过错,因果关系,附条件 医疗过错,=,理解过错推定的三个条件1,过错推定的实际结果就是举证责任倒置 附条件举证倒置的实施，首先应当是患方对施行举证倒置的条件进行举证，待基础性实施确定后，才可以由医疗机构举证,理解过错推定的三个条件2,违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定 立法缺陷，本身就是过错，因此，实际上不是举证倒置 患方举证做法 医疗行为是否在医疗机构许可证核定范围 医师是否有执业资格及其他专门资格 护士是否有执业资格及其他专门资格 医技人员是否有相关资质,理解过错推定的三个条件3,隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 隐匿有，隐藏，不提供，故意 拒绝提供有，不提供，故意 由于要证明医方有病历而故意不提供，举证难度大，对患方举证不利 讨论 医方不提供病历有没有风险？,答案,这是一个矛盾的问题 根据侵权责任法第58条第2，3项，患方举证不能，不能推定医疗行为有过错 根据侵权责任法第58条第1项，及第61条，医院没有保管好病历，医院又违反国家的法律、法规、规章，又可以推定医疗行为有过错,理解过错推定的三个条件4,伪造、篡改或者销毁病历资料 伪造无中生有，故意造假 篡改由此改为彼，故意做假 销毁从有变无，故意毁灭 由于要证明病历中的缺陷是恶意为之，提供不了病历也是恶意为之，举证难度大，对患方举证不利 对医方而言，不规范的修改有充分辩解的余地,理解过错推定的三个条件5,患方举证的负担加重，一般会采取以下措施 网上查证是否非法行医 在病历上直接挑毛病，如：涂改 寻找证人否定医疗机构病历 秘密录音录像否定医院病历,七处责任,五赔一侵一法 第54条、第55条、第57条、第59条、第60条“赔偿责任”， 第62条“侵权责任”， 第64条“法律责任”,强化了病历的功能和作用,第61条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,强化了病历的功能和作用,共计3条5项内容 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项） 病历书写与保管（61条1款） 患者的病历知情权（61条2款） 患者的病历隐私权（62条）,强化了病历的功能和作用,患方要求参阅、复印病历的范畴 法条的规定已经没有这层含义 主观病历v.客观病历的观念被病历书写基本规范（2010年版） 颠覆 诉讼、鉴定阶段患方不受限制 患方要求参阅、复印病历的时间,九个概念,医疗损害赔偿责任 知情权 同意权 替代医疗方案 当时医疗水平 符合诊疗规范的诊疗 合理诊疗义务 当时的医疗水平难以诊疗 过度医疗,十种情形,医疗技术过失责任 医疗伦理过失责任 侵犯知情权，侵犯同意权，泄露隐私，未经患者同意公开病历，过度医疗 医疗用品责任 药品缺陷，消毒药剂缺陷，医疗器械缺陷 输入不合格血液,保护患者个人信息及隐私,第62条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 刑法修正案（七）第253条“出售、非法提供公民个人信息罪 ” 国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位的工作人员，违反国家规定，将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金。,患者隐私权及维护,医院侵犯患者隐私权的案例 患者隐私权的概念 患者隐私权的范围 身体相关的隐私 生活相关的隐私 患者隐私权保护的难度 ,过度医疗责任,第63条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。 立法缺陷 应当是过度医疗而非过度检查 过度医疗包含过度检查 过度医疗认定的条件 违反诊疗规范的医疗措施 非必要的医疗措施,严格医疗用品的管理（1）,第59条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有