《亚低温治疗2》PPT课件.ppt

亚低温脑保护临床研究进展,低温治疗的作用,1、降低脑细胞氧耗量，降低脑能量代谢，减少脑组织乳酸堆积。 2、保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压。 3、抑制有害物质释放，减少对脑组织的损害。 4、抑制氧自由基的产生。 5、减少Ca2的内流。 6、促进脑细胞结构和功能修复。,体温与代谢率的关系,低温对代谢的影响,大脑明显氧耗下降 肝脏代谢明显下降，解毒能力下降 药物分解代谢的影响尚待进一步研究。 Glu；K+；Ca +轻度；Na + 、Cl-、Mg +基本无变化。,低温对循环系统的影响,血细胞压积 粘稠度 白细胞 血小板,低温对中枢神经系统的影响,当体温下降至25oC时，脑组织耗氧量仅及正常的1/3 体温每下降1oC，脑血流量减少6.7% 但在复温后，氧耗并非恢复到以前水平，而是增加了15%,低温对中枢神经系统的影响,脑脊液压力也随体温下降而下降，体温每下降1oC，脑脊液压力下降5.5% 体温于25oC时，脑实质容积约缩小4.1% 体温在18-20oC时，脑循环阻断30分钟时是安全的,低温对呼吸系统的影响,随体温下降逐渐抑制 16oC-20oC时，呼吸停止,低温治疗由来已久，国际上依据低温深度将其分为，轻度低温(3335 )、中度低温(2832)、深低温(2027 )和超深低温(520)。深低温和超深低温曾广泛用于心脏停搏风险极高的心胸外科手术、严重颅脑损伤患者的脑复苏治疗，因副作用大，临床应用受限。近年来，轻中度低温(2835)即亚低温，因副作用相对较轻、可控，引起了国际关注。 亚低温依据实施范围分为全身亚低温和局部亚低温，两者各具优缺点。,一、全身亚低温,1全身亚低温的实施方法：这是应用比较成熟的低温治疗方法。临床上全身低温需要在药物诱导基础上，加以全身的物理降温和呼吸机辅助呼吸。药物诱导常用乙酰氨基酚、阿司匹林、冬眠合剂等，用来抑制中枢神经系统对体温的调控，减少机体产热并增加散热。物理降温据其途径不同分为：体表降温，体外循环降温和血管内置管降温。三种冷却方法孰优孰劣存在着争议，但在临床实验中结果差异并不大。,半导体冰毯 （以半导体作为制冷源） 优点：机器体积小，制冷无燥音 缺点：制冷速度慢，易损坏，维修 费高,空压机冰毯： (通过空压机压缩冷媒制冷) 优点：制冷速度快，功率大，效果可靠，可一机多毯。 不易损坏，维修费用低 缺点：燥声大，向环境散热，,2全身亚低温的治疗时间窗,治疗的开始时间因脑损伤类型不同而有所差异。一般认为，缺血性脑损伤宜尽早(一般在起病30 min以内)实施亚低温，甚至在损伤发生前进行效果更佳。出血性脑损伤时恰好相反，宜在晚期(一般起病6 h以后)实施亚低温治疗。对于外伤性脑损伤，亚低温的治疗时间窗仍存在争议，尚无定论。,3全身亚低温治疗的持续时间,全身亚低温的最适持续时间尚不确切，受个体化因素的影响，如年龄、脑损伤的程度、颅内压增高的持续时间等。国际复苏联络委员会提出对自主循环恢复的心脏患者应进行1224 h的持续亚低温治疗。,4全身亚低温的复温方法,全身亚低温的复温方法：目前多主张自然复温，首先停用降温毯等物理降温措施，将患者置于2528室温中。复温速度要慢避免颅内压升高和低血容量性休克，加强监护，必要时应用脱水剂和儿茶酚胺类药物治疗。复温速度推荐平均每4小时升高1 ，至少在12 h以上使患者体温缓慢回升至3738 。,5全身亚低温的优点与副作用,全身亚低温的优点与副作用：全身亚低温相比局部亚低温易于控温，具有脑温稳定，靶温度可靠的优点；但副作用多、常难以避免如寒战，必须应用镇静药物抑制体温中枢的调控作用。其他常见副作用包括电解质紊乱(低钾血症)、血糖紊乱(高血糖)、血压升高等。全身亚低温诱导时需要监护生命体征，使用呼吸机等辅助呼吸，易出现呼吸机相关性肺炎，医疗花费高。,6全身亚低温的临床研究,1938年美国神经外科医师Fay等首先将全身亚低温应用于临床，至今已发表了大量临床研究报告。 2002年Bernard等在多中心、随机的临床试验中证实，全身亚低温(3234C)对医院外发生的因室颤致心脏停搏复苏后进入昏迷状态的患者有脑保护作用，降低了患者的病死率和致残率。随后数年的多个临床研究不同程度地验证了全身亚低温对院外心脏停搏(outof-hospitalcardiac arrest，OHCA)患者的脑保护作用 ，但仍仅限于室颤或室性心动过速导致的心脏停搏，对其他类型心率失常引发的心跳骤停效果如何尚不清楚，还需进行大样本、多中心的临床研究 。 目前，国际上很多重症监护病房已将全身亚低温治疗作为OHCA 患者的标准化处置方案。,6全身亚低温的临床研究,2005年Shankaran等 将亚低温(335)用于治疗新生儿缺氧性脑病(HIE)，持续72 h，证实亚低温确实降低HIE新生儿的病死率，促进远期神经功能恢复。Gancia和Pomero报道亚低温的疗效与HIE病情的严重程度相关，即病情越重，亚低温的疗效越差，并提出发病6 h内开始亚低温治疗临床效果更好。 2010年在国际卒中大会上汇报了血管内低温联合静脉溶栓治疗急性缺血性卒中临床试验的初步结果，证实安全可行.,全身亚低温治疗其他脑损伤,2003年Cappuccino等 对1位患有急性颈髓损伤的足球运动员尝试全身亚低温治疗，患者神经功能恢复良好，扩展了亚低温的临床应用范畴。 Clifton等 在临床试验中发现，重症脑外伤患者早期应用亚低温可加重脑损伤，与对照组相比提高了病死率和残疾率。分析原因可能与早期亚低温治疗升高血压、干扰凝血机制、加重外伤后出血、肺部感染率增加相关。 美国神经外科协会和脑外伤基金会推荐的脑外伤治疗指导方针中，将全身亚低温作为三线治疗方法，建议谨慎使用 。,全身亚低温治疗其他脑损伤,全身低温治疗脑出血的临床研究相对较少，Kollmar等 认为全身亚低温可以减轻脑出血后的脑水肿，但对患者的神经功能恢复影响不显著。 临床研究证实，在脑动脉瘤引起蛛网膜下腔出血患者的手术过程中实施全身亚低温(3334)安全可行，可以减轻手术过程中由于血管暂时闭塞引起的脑缺血性损害，尤其对前交通动脉动脉瘤患者效果最佳。,国际上全身亚低温最新的大型临床研究,主要集中在三方面： (1)全身亚低温对急性颅脑外伤患者颅内压的影响 ； (2) 全身亚低温降低院外心脏停搏患者病死率的研究 ； (3)全身亚低温治疗足月和近足月HIE患儿有效性和安全性的临床试验 。 前者是由欧洲重症医学协会主持的大样本多中心的临床研究，仍在进行中；后两个研究已初步结束，均得到了阳性结果。,二、局部亚低温,鉴于全身亚低温的诸多缺点，国际复苏联盟推荐的适应证均为危重症患者。许多研究者转而思考是否存在另一种副作用小的亚低温处理方法?这就是近年来起步并得到迅速发展的局部亚低温。,局部 降 温 方 法,1局部亚低温的实施方法,动物实验中局部亚低温的实施方法主要有：(1)选择性脑局部低温液体灌注法，从一侧颈内动脉或大脑中动脉置管输注肝素化低温生理盐水(417)达到降低同侧脑温的目的；(2)双侧颈总动脉处缠绕制冷套管；(3)颞肌与颅骨间放置充盈了低温液体、并自动循环制冷的灭菌螺旋管；(4)低温头盔辅助低温颈围；(5)建立股颈动脉旁路，从股动脉流出的血液降温后输入颈总动脉，达到快速降低局部脑温的效果；(6)颅骨内硬膜外植入低温冷却装置；(7)帖敷式局部亚低温脑保护仪.,2 局部亚低温的临床研究,局部亚低温对急性脑缺血患者的临床疗效和安全性尚不确定，仍需对长时间局部亚低温治疗的安全性及其生理影响进行验证。Qiu等 钊通过小样本的临床试验证实，局部亚低温治疗颅脑外伤安全可行，促进了患者神经功能恢复。2010年Zhou等 进行了72 h局部亚低温结合全身亚低温治疗HIE新生儿的多中心、随机、对照的临床试验，有效地降低了患儿的病死率和致残率。丰宏林等 报告了一个小样本的局部亚低温治疗脑出血的临床试验，与对照组相比，局部亚低温减轻了脑出血后的神经功能损伤程度，安全可行。,3局部亚低温的优缺点,首先，局部亚低温不影响体温，对全身其他脏器影响小，避免或减少了全身亚低温时的副作用。其次，局部亚低温持续治疗时间以及复温速度相比全身亚低温宽松，方便临床应用。再次，局部亚低温诱导能够快速完成，近年来局部低温联合后续进行的全身低温，可以使更多的患者在时间窗内接受治疗。,3局部亚低温的优缺点,相比全身低温，局部亚低温脑内温度控制不稳定。脑内温度的分布状态与局部低温的实施方法有关。比如，颈内动脉输注低温液体法在脑内形成的温度分布与局部脑血流量有关；颞肌与颅骨间放置制冷螺旋管在脑内形成的温度分布与靶位点的深度有关，并受颅骨厚度的影响。,三、展望和前景,三、展望和前景,卒中的神经保护治疗是近年国际研究热点。对缺血性脑血管病，重组组织纤溶酶原激活剂溶栓、卒中单元 、抗血小板治疗 均得到了认可，而脑保护治疗虽经基础研究证实有效，但临床应用效果不甚理想。2008年卒中圆桌会议对神经保护药物治疗进行了全面的反思和分析，其中一个重要的原因是脑保护药物常常作用于单一靶点，而脑血管病的病理生理涉及多个环节。,三、展望和前景,亚低温因其多位点的整体性干预成为近年神