课件：不动杆菌医院感染趋势及其对策.ppt

不动杆菌医院感染 趋势及其对策,何礼贤 复旦大学附属中山医院 上海市院内感染质控中心,2,一种不断增加的多耐药 医院感染病原菌,3,不动杆菌属（Acinetobacter spp.）,葡萄糖不发酵、非苛养、严格需氧G-球杆菌，为NFGNB中的重要细菌。广泛存在于自然界。 过去曾称为不动杆菌。现在确定有17个基因种，至少32种基因型。鲍曼不动杆菌与另3种密切相关，而未命名的3种以及13TU在表型上很难区分，也被称为鲍曼醋酸钙不动杆菌复合体，是不动杆菌中最常见的类型。,4,上海部分地区历年分离的非发酵菌,革兰阴性杆菌(5702) (6502) (5152) (5089) (4805) (5515) (7101 )(9395) (9725)(11606)(15093),株 数,不动杆菌占35%37%。,中国抗感染化疗杂志，2004；4：129,5,VAP病原体（中山医院）,临床肺科杂志，1998；3：29 中华呼吸危重监护杂志，2005；4：266,6,全国32家医院ICU分离的9890株阴性杆菌排序,菌名 94 95 96 98 99 00 01 合计 绿脓杆菌 142 258 329 305 282 362 363 2041 大肠杆菌 101 158 300 319 260 356 302 1796 克雷伯菌属 81 203 177 291 257 312 258 1579 不动杆菌属 92 147 164 204 205 224 268 1304 肠杆菌属 60 136 119 234 236 206 194 1185 嗜麦芽窄食单胞 15 1 97 50 33 95 106 397 变形杆菌属 27 66 38 47 45 53 26 302 沙雷菌属 13 30 41 43 19 26 31 203 假单孢菌属 6 39 74 32 35 18 9 195 枸橼酸杆菌属 29 23 37 40 32 64 42 81 黄杆菌属 3 14 5 7 10 10 17 66 洋葱博克菌 1 1 11 13 10 14 15 65,7,鲍曼不动杆菌的敏感率 (Percentage susceptibility of AB) 19992004，瑞金,8,9,86例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌,耐药%,I,协和医院耐药监测,10,86例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌,耐药%,I,协和医院耐药监测,11,86例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌,耐药%,I,协和医院耐药监测,1998年13株IMPR鲍曼不动杆菌的泛耐性,2004年54株IMPR鲍曼不动杆菌的泛耐性,14,ICU11年中常用抗菌药物的敏感性变迁,卡巴培南保持了10年的高敏状态,但98年、04年怎么啦? 2. 所有其它药10年内敏感性下滑，模样何等相似！共同耐药机制！,S,15,Nosocomial Infections NTUH, Taiwan, 2004,MRSA, 73.1%,BSI (1942 40.6%, 20.4/1000 Dis),UTI (1471 30.7%, 15.5/1000 Dis),RTI (332 6.9%, 4.3/1000 Dis),SSI (464 9.7%, 4.1/1000 Dis),%,16,Rate/10,000 discharges,Incidence of Nosocomial Bacteremia NTUH, 1984-2004,18.8,21.3,17,Susceptibility of Nosocomial Strains of Acinetobacter baumannii NTUH, 1986-2004,%,64.3%,18,Carbapenem Resistance in the Asia-Pacific Region by Year,SENTRY 1998-2002,Pseudomonas spp.,Acinetobacter spp.,19,Carbapenem Resistance in A. baumannii Clinical Isolates, 2004, Asia,%,(Resistance = intermediate + resistance),20,DDD per 1,000 patient days,Year,% of resistant isolates,Antibiotic Use and Carbapenem Resistance A. baumannii, Nosocomial Ioslates, NTUH,21,Prevalence of Pandrug Resistance (PDR) ICUs, SMART, 2004,Intermediate or resistant to All cephalosporins Pip/Taz, CEP/Sul Aztreonam, carbapenems Fluoroquiolones Amikacin, isepamicin, gentamicin Sulbactam (Ab) Except colistin, tigecycline,(n=164),(n=167),%,SMART,22,Prevalence of Pandrug Resistance 9 ICUs, SMART, 2004,N,M,S,AB,PA,27,15,19,15,14,20,20,18,19,22,15,21,15,15,20,20,20,16,%,23,2003年韩国汉城,24,不动杆菌在欧洲,MYSTIC（19972000）,25,不动杆菌NI及流行病学环节,26,不动杆菌医院感染常见类型,肺炎：在HAP中不动杆菌35。 有研究表明应用防污采样 VAP患者 不动杆菌占全部例次的1524 败血症 脑膜炎 尿路感染,27,不动杆菌引起NI聚集性发病（2002年前英文文献）,28,感染源（储菌库）,病人和HCW（health-worker） 病人皮肤 30 咽拭子 718 气道拭子 45 消化道 有时见 健康人 皮肤 25（特别潮湿部位） 口腔、呼吸道 偶见 Clin M:crob Rev1996;9:146,29,环境,1.各种物表和液体，包括呼吸治疗器械、湿化液、蒸馏水、“灭菌”生理盐水、洗手池、地板、床边用品等。医院水龙头和地板采样不动杆菌培养阳性率分别达27和20。 2.不动杆菌NI暴发期间环境污染率更高。 3.在干燥环境不动杆菌生存时间可达9天，而铜绿假单胞菌短于1天；在干燥物表高浓度不动杆菌存活至少16周。 Hospiepid and Infet control 2rd ed. P.431,30,传播途径,外源性（交叉感染）最主要接触传播（手、治疗器械等） 液体污染 污染定植感染 克隆传播方式和途径？,31,Colonization and Infection of LRTI by A. baumannii,N=159(consecutive patients who received MV for 72h) VAP caused by A. baumannii: PSB: 1000CFU/ml OR BAL: 10,000CFU/ml,Trouillet, JL, et al. 1995, Abstr. A474. In Abstracts of the ATS International conference,2001.10-2002.8上海某医院Aba-PFGE分型,CICU 22例心脏术后 31株Aba 痰18 血12 痰+血2 静脉导管1 呼吸道 18株 11例: A1型(完全相同)-15株 A2-4型(差异2)-3株 血液 13株 7例: B型(完全相同)-8株 A.B克隆是分离率最高的克隆,分别引起肺部和血液暴发感染. PFGE分型与抗生素敏感性表型分型符合率70%.,33,注：mark：DNA分子质量条带标志；A1克隆包括1，2，11-17，21，24，25，28，30，31；A2克隆：26；A3克隆：27；A4克隆：29；B克隆包括3，4，7-10，22，23。A1、A2、A3、A4克隆同属A克隆。18,19,20因DNA溶解作了重复测定。 图1 31株鲍曼不动杆菌脉冲场凝胶电泳指纹图,34,传播途径,内源性感染 见于VAP，值得关注！,35,36,37,38,1: ladder; 2,3,4:strains from low respiratory tract, pharynx oralis,stomach of the same patient.5,6,7: strains from low respiratory tract, pharynx oralis,stomach of the same patient.8,9: strains from low respiratory tract, pharynx oralis,stomach of the same patient.,PFGE of 3 A.baum strains,39,易感人群,免疫抑制 基础疾病 侵袭性诊疗技术 长期住院和住ICU 抗生素应用 其他,40,A. baumannii - Risk factors for colonization or infection,Weingarten CM, Pharmacotherapy .1999; 19:1080-1085,.,41,Risk factors of acquiring imipenem-resistant A.baumannii,Lee S, et al. Antimicrobial Agents and Chemother, 2004, 48: 224-228,Variable OR 95% CI Age 1.03 1.01-1.05 Time at risk 1.02 1.002-1.03 Stay at ICU 21.54 10.73-43.23 Imipenem use 9.18 3.99-21.13 3GC cef. use 2.11 1.13-3.95,42,Relationship between imipenem use and A. baumannii colonization or infection,DDD = Defined daily doses of. Corbella X et al. J Clin Microbiol. 2000;38:4086-4095.,DDD carbapenem use/100 ICU hospitalization-days,43,治 疗,44,抗菌药物对非发酵革兰阴性杆菌的耐药率,45,1365株不动杆菌属对各种抗菌药物的耐药率(1),抗生素 S I R 头孢哌酮/舒巴坦 75 21 4 头孢哌酮 11 30 59 头孢他啶 51 3 46 哌拉西林 30 19 51 氨苄西林 10 4 86 氨苄西林/舒巴坦 69 15 16 阿莫西林/克拉维酸 25 20 55 替卡西林/克拉维酸 57 18 25 氨曲南 8 32 60 亚安培南 97 1 2 美罗培南 94 2 4 环丙沙星 52 3 45 庆大霉素 50 1 49 阿米卡星 63 4 33 SMZ-TMP 48 1 51,46,中山医院2005年156株鲍曼不动杆菌的耐药率,47,Susceptibility trend of A.baumannii in 10 teaching Hospitals in Mainland China,S%,48,Acinetobacter baumannii Treatment Option, NTUH,Non-PDRAB (depends AST results) A carbapenem amikacin Ampicillin/sulbactam (sulbactam 4g/d) A fluoroquinolone An antipseudomonal penicillin or cephalosporin plus an aminoglycoside PDRAB A carbapenem plus amikacin A carbapenem plus ampicillin-sulbactam (sulbactam) Sulbactam (ampicillin-sulbactam) plus amikacin,49,Time-Kill Study of Two PDRAB Isolates,MIC (g/ml) Antibiotic Isolate I Isolate II Alone Imipenem 32 32 Amikacin 128 64 Ciprofloxacin 128 2 SAM 128 32 Combination Imipenem + amikacin 16/64 2/4 Imipenem + ciprofloxacin 32/128 4/0.25 imipenem + SAM 16/64 8/8 Ciprofloxacin + SAM 128/128 1/16,Hsueh PR et al. Emerg Infect Dis 2002;8:827-32.,50,Ab-153 MIC Sulbactam 8 mg/L Meropenem 8 mg/L,Ko WC et al. J Antimicrob Chemother 2004;53:393-5.,Time-kill Curves of A. baumannii,51,% of mortality,OR = 0.58 p = 0.496,OR = 0.27 p = 0.204,OR = 0.23 p = 0.012,Carbapenem-containing,Ampicillin-sulbactam- containing,A carbapenem + Ampicillin- sulbactam,Yes (n=12),Yes (n=5),Yes (n=26),No (n=29),No (n=24),No (n=17),Bacteremia due to PDRAB (I) 55 Patients, NTUH, 2003-2004,Ko LC et al. Unpublished data,52,舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌,47 名受治病人; 42 名 48h 无生命危险的感染 伤口 19; 呼吸道 14； 尿道 7； 菌血症 2 18 舒巴坦单药; 24 氨苄西林/舒巴坦 39有效或治愈； 2 死亡； 1 因故退出 分离株属2个克隆 Corbella et al., JAC 1998, 42, 793,53,外伤-呼吸机相关-不动杆菌肺炎,Wood, CID 2002,34,1425,54,四环素类治疗鲍曼不动杆菌,大多数分离株耐四环素，许多株对米诺和多 西环素敏感 Tigecycline 逃离所有的泵出机制 临床资料极少 有2例呼吸机肺炎病人用tigecycline治愈 *Wilson P, ECCMID 2004, poster 938,55,David M Livermore ARMRL, Central Public Health Laboratory, London,对多重耐药的非发酵糖菌 还剩下什么药？,56,粘菌素 治疗 泛耐株,只用于泛耐株 粘菌素 2.5-5.0 mg/kg; up to 300 mg/day; iv bds or tds; 肾衰者减量 不动杆菌为克隆; 绿脓杆菌则为多克隆 早期病例对照研究证明不动杆菌克隆株感染死亡率超过 40% Levin et al. CID 1999, 28, 1008; Inf Cont Hosp Epid 1996, 17, 366,57,粘菌素治疗： Sao Paulo,Levin et al. CID 1999, 28, 1008,58,粘菌素治疗 泛耐株感染,总结果 - 58% 有好结局 - 25% 为肺炎 无人停止治疗, 但: 37%的病人有肾毒性 Levin et al. CID 1999, 28, 1008,59,粘菌素喷雾剂治疗不动杆菌有效吗 ?,用粘菌素，i.v.治多耐菌不动杆菌肺炎，已在英国广泛使用 肺中可获高浓度 对绿脓杆菌已证明有疗效 (in CF) 对不动杆菌肺炎还缺证据,60,泛耐革兰阴性菌的治疗,泛耐性在非发酵糖菌中不断增长 多粘菌素- 有一定成功，但有毒性; 对肺炎治疗效果不一? 舒巴坦 如果有活性对不动杆菌是好药 四环素对不动杆菌的作用 有几个新药， 待评估,61,多耐药不动杆菌治疗推荐 热病（2006）,含舒巴坦-内酰胺类 联合用药：FQsAMG IMP+AMG/RFP 抗PA-内酰胺类+AMG 多粘菌素,62,预防与控制,63,去除危险因素 合理使用AB 洗手,64,VAP综合干预可降低发病率,半卧位 声门下吸引 胃动力药,65,表1 入组患者及菌株情况,66,表2 两组间细菌胃肺菌株同源性发生情况和同源性比较,注：X2和P指两*间比较结果,（中山医院）,67,头孢哌酮/舒巴坦钠与亚胺培南/西司他丁治疗医院获得性非发酵菌下呼吸道感染的前瞻性、开放性、随机对照多中心研究 (初步报告),长征医院、长海医院、市一医院、市六医院、瑞金医院、仁济医院、新华医院、肺科医院、华东医院、中山 医院,68,研究目的及设计,研究目的 比较头孢哌酮/舒巴坦钠(CPZ/SBT 2:1)新配方与亚胺培南/西司他丁（IMP/CST）治疗非发酵菌下呼吸道感染的疗效、安全性 设计 多中心、开放、随机、对照临床试验,69,入选标准,1、1870岁医院获得性下呼吸道感染患者（ICU和非ICU） 诊断标准（临床）：按医院感染定义和界定时间内发生的下呼吸道感染，符合以下二者之一即可作为临床诊断。 (1)患者出现咳嗽，痰呈脓性或粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情形之一： a）发热； b）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高 c）X线显示肺部有炎性、浸润性病变 (2)慢性气道疾患稳定期继发感染并有病原学改变或X线显示与入院时比较有明显改变或新病变 说明：病变局限于气道者为医院感染气管支气管炎；出现肺实质性炎症（X线显示）为医院感染肺炎。 2、经痰细胞学筛选合格痰标本或经人工气道吸引下呼吸道分泌物或BALF/PSB标本培养分离到非发酵菌（如前述，不包括嗜麦芽窄食单胞菌，因其对泰能天然耐药)。 3、同意接受试验。,70,排除标准,1、孕妇、哺乳妇女； 2、对受试药和对照药任何成份过敏者； 3、严重心、肝、肾功能损害(心功能-、肝肾功能主要指标超过正常上界 1倍)，出血倾向，神经精神病史或症状等; 4、肿瘤化疗致wbc3109/L或其他免疫抑制患者; 5、病情危重预计生存时间短于2个月等; 6、合并可能影响结果评价的其他胸部疾病如脓胸、肺间质纤维化、肺癌等 7、前3个月内曾参加过其他药物临床试验 8、不属于本试验规定的细菌性感染。,71,剔除和中止标准,1、违背研究方案 2、患者要求退出试验 3、试验医师视为继续试验有损患者利益,72,试验步骤和用药方法,1、上述呼吸道标本培养一旦鉴定出非发酵菌，立即报告临床，进行临床筛选，符合入选标准病例随机分配进入试验组和对照组。 2、用药方法 A组（试验组）：舒普深（2：1）4.0 iv.gtt bid B组（对照组）：泰能1.0 iv.gtt bid 联合抗生素：合并MRSA时联合万古霉素（按ATS标准）和VAP两组均联合阿米卡星0.40.6 iv.gtt qd 疗程：714天 其他治疗药物：按临床需要,73,试验步骤和用药方法（续）,3、观察指标 （1）临床：体温、呼吸频率、脉搏、血压、咳嗽、痰量及其性状、肺部