《新生儿窒息的进展》PPT课件.ppt

1,新生儿窒息的进展,中山一院儿科 李 晓 瑜,2,目的,1. 新生儿窒息的定义 2. 了解新生儿窒息的重要性 3. 出生时可能需要复苏的新生儿 4. 复苏准备 5. 新生儿复苏 6. 预防胎粪吸入 7. 缺氧的危害和后果,3,新生儿窒息,出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混合性酸中毒。 本质是缺氧 是引起新生儿死亡和儿童伤残的主要原因之一,4,病因,孕母因素 心肺功能不全、妊高症 胎盘因素 前置、早剥、老化等 脐带因素 脱垂、绕颈、打结等 胎儿因素 早产儿、巨大儿、先天畸形等 分娩因素 臀位、产钳等,5,新生儿窒息的病理生理,肺脏和循环的转变 肺液的清除？ RDS、湿肺 胎儿循环新生儿（成人）转变？ PPHN、多脏器缺氧缺血 原发和继发呼吸暂停,6,胎儿循环方式,7,Time,Brain injury,原发性和继发性呼吸暂停时呼吸、 心率、血压、脑损伤的变化,8,缺氧对各脏器的影响,NS： HIE，ICH 呼吸：MAS， PPHN， 肺出血，RDS 循环：心肌损害；心源性休克，心衰 泌尿：肾功能不全（衰竭），静脉血栓 代谢：低或高血糖，低钙血症，低钠血症 消化：溃疡，NEC，黄疸,9,新生儿窒息的临床表现,胎儿宫内窒息 Apgar评分及分度 并发症 多器官受损,10,新生儿窒息的临床表现,Apgar评分的应用 分度 47分 轻度 4分 重度,A：appearance P：pulse G: grimace A: activity R: respiration,11,Apgar评分表,出 生 后 1min 内 0分 1分 2分 心率 0 100 呼吸 无 浅表,哭声弱 佳,哭声弱 肌张力 松弛 四肢屈曲 四肢活动好 弹足底或 导管插鼻反应 肤色 紫或白 躯干红,四肢白 全身红 总分,无反应 有些动作 反应好,体 征,* 5min 二评， 10min三评,12,关于新生儿窒息的诊断,缺乏一个明确的定义 倾向于用围产期窒息的命名,产生后果,机体反应,缺 氧,动因， 继发酸中毒,一系列代偿、 缓冲机制,缺氧,酸中毒,失代偿，器官 功能器质损伤,窒息,13,Apgar评分中各个表现出现的顺序,窒息出现时，新生儿的皮肤颜色、呼吸、肌肉张力、反射性反应、心率按顺序先后消失 有效的急救措施可以先提高心率，既而提高反射性反应、皮肤颜色、呼吸、肌肉张力。,14,Apgar评分的作用,Apgar 评分可识别新生儿有无抑制，不能鉴别抑制的原因 近年国际上强调补充动脉血气、脏器损伤等指标增加诊断依据,15,关于“窒息”的诊断,产前的高危因素和胎心监护图形 病因参考 出生后Apgar评分脐动脉血气 初步拟诊 排除其他低Apgar情况与疾病 诊断成立 出现多器官系统症状 更有助诊断,16,新生儿窒息诊断标准改进的临床研究*,前瞻性研究，共10376例活产婴儿 记录与窒息有关的项目 产前高危因素： 产妇、胎盘、胎儿、 产 程、脐带、羊水 Apgar评分 脐动脉血气检测 脏器损伤的检查和诊断标准 Apgar评分7，血气7.10或有任何症状体征者 低Apgar评分病因的鉴别诊断,中华儿科杂志, 2006, 44(3):167174,17,结 果 10376例中,项 目 例数 发生率（） 产前高危因素 8530 82.2 低Apgar评分* 230 2.2 脐动脉血气低 457 4.4 缺氧性脏器损伤 156 1.5 （窒息引起 117 1.13 ）,*230例中确诊或拟诊窒息 117（50.9）,死亡12l例和弃治10例，占同期活产婴儿的2.12,18,表1. 10376例与高危因素Apgar评分、 脐A血pH、脏器损伤的关系,Apgar7 pH 7.00 脏器损伤* 例 发生率() 例 发生率() 例 发生率() 有 8530 227 2.66 394 4.62 151 1.77 无 1846 3 0.16 63 3.41 5 0.27 p 值 0.01 0.05 0.01,高危因素,例数,*包括窒息和其他疾病引起的缺氧性脏器损伤,中华儿科杂志, 2006, 44(3):167174,19,高危因素依次为：,胎心率异常 330 例次 胎儿窘迫剖宫产 316 例次 脐带问题 248 例次 羊水粪染 233 例次 使用催产素 151 例次 胎膜早破 143 例次 宫缩异常 125 例次,20,Apgar评分与脐血pH、脏器损伤的关系,Apgar评分与脐血pH不完全平行一致 脏器损伤的发生率随Apgar评分的降低 脏器损伤的发生率随脐血pH的降低 * 脐动脉血pH低于参考值低限值（7.00）的457例有400例（87.5）无脏器损伤,21,113例低Apgar评分(49)中非窒息因素,未发现异常 52例 单纯早产极低出生体重儿 22例 宫内感染（肺炎、败血症） 13例 肺透明膜病 8例 先天性膈疝伴肺发育不良 2例 食道闭锁伴气管瘘 3例 先天性心血管畸形（法四/VSD/ASD) 6例 产伤性颅内出血 3例 出生前失血性休克 3例 水肿胎儿（Hb Barts) 1例,22,各单项指标用于窒息初筛的评价,高危因素 Apgar评分 脐血pH 脏器损伤 敏感性 100.00 100.00 44.44 100.00 （） 特异性 17.99 98.00 96.05 99.62 （） 符合率 18.92 98.91 95.47 99.62 （）,中华儿科杂志, 2006, 44(3):167174,23,窒息的诊断,Apgar是初筛较好的指标，但单凭其诊断可能导致误诊 Apgar加脐血pH及脏器损伤减少误诊 脐血pH7.00， 特异性(99.12%)，敏感性44.44% 脐血pH7.20， 敏感性100，特异性29.20 再脏器损伤，特异性65.49,中华儿科杂志, 2006, 44(3):167174,24,新生儿窒息复苏,新生儿科杂志，2005，20(5):234239,pp381384,25,目标和原则,分娩时有训练有素、操作熟练的新生儿复苏人员在场 产儿科共同参与，加强合作 复苏指南及常规培训制度化 ABCDE复苏原则,26,复苏准备,人员设备,吸引设备 复苏囊、面罩 插管设备 药物 其他,27,复苏的4个步骤,基本步骤，包括快速评估、初步复苏及评估 人工呼吸包括面罩或气管插管正压人工呼吸等 胸外按压 给予药物或扩容输液,28,复苏的基本程序,评估主要基于以下3个体征 呼吸 心率 肤色,评 估,措施,决策,29,措施 评价 决策 措施,触觉刺激 无 呼 吸 需要人工呼吸 正压人工呼吸 触觉刺激 正常呼吸 进 一 步 评 价 测 心 率,30,复苏每步相对需要的频次,评 价 婴 儿 出 生 后 的 反 应,保温 体位 吸净 擦干 触觉刺激（必要时供氧）,气囊和面罩 气管插管,通气,胸外按压,用药,10,1,倒 金 字 塔,报道8101例活产儿 完成A 8101例 100 完成B 963例 11.9 完成C 59例 0.7 完成D 14例 0.17 窒息病死率 0.4,31,新生儿窒息复苏的新观点（1）,新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素 WHO（1994）资料 全球5岁死亡人数 33新生儿原因 经济不发达国家新生儿死亡原因中 窒息 29 早产儿 24 严重感染 24,32,我国（2000）5岁儿童死亡原因 肺炎 出生窒息 早产或极低出生体重儿 2003年调查 每年新增0 6岁残疾儿19.9万 智力残疾占54.2 智残原因依次为：产时窒息、早产和 宫内窘迫等,33,新生儿窒息复苏的新观点（2）,卫生部新生儿窒息复苏培训项目的启动标志着新一轮中国新生儿复苏培训全面开始，在窒息复苏的流程和方法方面我国的“新法复苏”与国际新生儿复苏指南NRPG实际上已基本接轨,( Neonatal Resuscitation Program Guidelines ) ( Circulation, 2000, 102 (suppl I):1- 343-I-357 /cgi/content/full/106/3/e29),34,新生儿窒息复苏的新观点（3）,教程及国际指南所赋于的新内容更使复苏规范化、符合临床实践，主要的新内容、新观点归纳如下：,35,1新生儿窒息复苏流程图的改变（见指南）更能反映ABCDE复苏原则 图中 (A)(B) (C)(D) 4个30s 顺序地呈现复苏一个严重窒息的新生儿所需经历的四个复苏阶段： （1）通畅气道 （2）提供正压人工呼吸（气囊面罩或气管插管） （3）施行胸外按压 （4）注入肾上腺素。,36,新 生 儿 窒 息 复 苏 流 程 图,37,2流程图内第1个30s即出生后需进行“快速评估”，提出“有活力”和“无活力”的概念，是针对羊水污染是否气管插管吸引问题。 有活力的定义：规则呼吸或哭声响亮 肌张力好及心率100次/分,38,出生后快速评估,羊水清？(胎粪清除？) 有呼吸或哭声？ 肌张力好？ 肤色红润？ 足月吗？,维持体温 摆正体位，吸净黏液* 擦干全身，刺激，重新摆体位 常压给氧（必要时）,否,大约耗时,评估呼吸、心率和肤色,30s,是,常规护理 保暖 清理呼吸道 擦干,(A),39,评估呼吸,心率和肤色,进行正压人工呼吸*,进行正压人工呼吸* 做胸外按压,使用肾上腺素*,密切观察,持续监护,呼吸正常,心率100次/分且肤色粉红,呼吸暂停,或心率100次/分,人工呼吸,心率100次/分,心率60次/分,心率60次/分,心率60次/分,重新检查以下步骤的有效性,心率60次/分,B 30s,C 30s,D,40,重新检查以下步骤的有效性,人工呼吸 胸外按压 气管插管 注入肾上腺素 考虑是否可能有以下症状： 低血容量 严重的代谢性酸中毒,41,羊水胎粪污染时的处理,羊水中有胎粪？,在头娩出后，肩娩出前吸引口、后咽和鼻部,新生儿有活力？*,吸引口腔和气管,继续进行初步复苏的其他部分： 清理口鼻腔分泌物 擦干全身，给予刺激，重新摆正体位 (必要时）吸氧,否,是,是,否,42,气管插管的指征：,需要气管内吸引清除胎粪时 气囊面罩人工呼吸无效或要延长时 经气管注入药物时 特殊复苏情况：膈疝或超低出生体重儿,43,复苏的新观点,原来按顺序评估：呼吸、心率、肤色；改变为依靠操作者的经验排序和决定先后顺序。,44,复苏的新观点,3用胎粪吸引管一端直接连接气管导管接口，另一端连接低压吸引器气管内胎粪吸引 吸引时将气管导管固定在新生儿的上颚,左手食指按压胎粪吸引管的手控口，边退气管导管边吸引，35s将气管导管撤出。如需要重复插管再吸引。,45,复苏的新观点,4建立充分的通气是首要问题，关于用空气或纯氧的问题指南变更： 承认新生儿复苏时用21氧气的有效性。保留使用100氧气的建议。,46,复苏的新观点,5胸外按压指征： 30s正压人工呼吸后仍无心率或心率持续 60次/min。 按压深度为前后胸直径的1/3。,47,复苏的新观点,6药物、扩容： 新生儿出现心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而此时最重要的步骤是充分的正压人工呼吸。,48,肾上腺素应用指征：,心搏停止 或在至少30s的充分正压人工呼吸和胸外按压后， 如心率持续60次/min 注入1:10000肾上腺素 0.10.3ml/kg 方法：气管内 首选 外周V、脐静脉导管,49,扩容剂,以下情况考虑应用 低血容量 已怀疑失血或休克 且对复苏措施无反应 扩容剂选择： 等渗晶体液 如 生理盐水 同型血或Rh阴性的O型血红细胞 方法：外周V或脐V 骨内输入,50,碳酸氢钠的应用,指征：一般不鼓励使用 对其他治疗无反应 严重代谢性酸中度 剂量： 2mmol/kg， 5SB 3.3ml/kg 给药途径： 静脉,51,复苏的新观点,7麻醉剂拮抗剂纳络酮从复苏常规用药中除去而放至特殊用药章。 纳络酮对无呼吸的新生儿不应当是首选治疗方法，应先给正压人工呼吸。,52,应用纳络酮需两个指征同时出现：,（1）正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，出现严重的呼吸抑制 （2）母亲分娩前4h有注射过麻醉药史。,53,复苏的新观点,8正压人工呼吸不能产生肺部充分通气的诊断和处置： （1）气道机械性阻塞：除胎粪阻塞外有后鼻孔闭锁、 Robin综合征及喉蹼等 （2）肺功能损伤：气胸、胸腔积液、先天性膈疝及肺发育不全等。 （3）心脏功能损害：先心、胎儿失血/母出