课件：脑积水护理查房(MC).ppt

脑积水业务学习及护理查房,儿外二科 牟婵 2014年4月,脑积水,是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或(和)循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增加，脑室系统扩大或(和)蛛网膜下腔扩大的一种病症，通常以脑脊液循环通路梗阻和吸收不良较为多见，而分泌过多者较为少见。广义的脑积水亦应包括蛛网膜下腔积液、硬膜下脊液等。,脑积水病因：,可由多种原因引起，常见有颅内炎症，脑血管畸形、脑外伤，各种内源性或外源性神经毒素，缺氧水和电解质紊乱，酸中毒，肝肾功能衰竭等都可通过不同机制造成液体在脑组织内积聚而成。 一.脑脊液循环通道受阻 二.脑脊液分泌过多 三.脑脊液吸收障碍,脑积水的临床表现 ：,典型症状为头痛、呕吐、视力模糊，视神经乳头水肿，偶伴复视，眩晕及癫痫发作。有的患者脉搏变慢，血压升高，呼吸紊乱，瞳孔改变；部分患者可有眼球运动障碍、锥体束征，肌张力改变及脑膜刺激征；有表现内胀综合征，如呕吐、便秘、胃肠道出血、神经源性肺水肿、尿崩症、脑型钠潴留及脑性耗盐综合症。,脑积水的临床表现 ：,婴幼儿脑积水表现特征： 1 头围增大 2前囟扩大，张力增高 3 视神经乳头萎缩 4神经功能失调（四肢肌张力增高，或有双下肢痉挛性瘫痪）,脑积水的治疗：,非手术治疗，适用于早期或病情较轻，发展缓慢者。 其方法： （1）应用利尿剂或脱水剂，如乙酰唑胺、 双氢克尿塞、速尿、甘露醇等。 （2）经前囱或腰椎反复穿刺放液。,脑积水的治疗：,手术疗法， （1）减少脑脊液分泌的手术：脉络丛切除术后灼烧术，现已少用。 （2）解除脑室梗阻病因手术：如大脑导水管形成术或扩张术，正中孔切开术及颅内占位病变摘除术等。 （3）脑脊液分流术：手术目的是建立脑脊液循环通路，解除脑脊液的积蓄，兼用于交通性或非交通性脑积水。,脑积水的治疗：,常用的分流术： 有侧脑室-小脑延髓池分流术， 第三脑室造瘘术， 侧脑室-腹腔分流术、 上矢状窦、心房、颈外静脉等分流术等。 脑室腹腔分流术是神经外科治疗脑积水最常用、有效的方法，其创伤小、操作简单、效果可靠 。,脑室腹腔分流术：,又称VP分流术，是另建脑脊液循环通路，对脑脊液进行分流改道，将超过正常脑脊液经引流到腹腔等体腔内，以降低颅内压是防止脑萎缩的一种重要方法。 沿皮下深筋膜层表面用通条向颈胸腹做皮下隧道。 是把一组带有单向阀门的分流装置（机械性压力控制装置）植入体内，将脑脊液引入腹腔吸收，其手术本身操作并不复杂，在放置了分流装置的脑室端之后，阀门接口其方法：连接腹腔导管，经皮下隧道，途经颈、胸到腹部切口，将腹腔端引流管入腹腔内。目前分流管腹腔端的放置部位主要是游离网膜腔或肝膈间隙。,脑室-腹腔分流术,手术适应症：,各种类型脑积水，职交通性脑积水、梗阻性脑积水，以及正常压力性脑积水。某些不适于脑室心房分流术的脑积水也可作脑室腹腔分流术。有颅内感染病史者，要求脑脊液化验结果正常达2周以上。,手术禁忌症：,1、颅内感染未控制者。 2、腹腔有炎症或腹水者。 3、妊娠期妇女。 4、脑脊液蛋白含量过高，超500mg%。 5、头颈腹部皮肤有感染者。,术前护理：,一术前准备：1、密切观察生命体征，神志瞳孔变化，警惕脑疝的发生。 2、呕吐严重时补充各种营养，保证患者的每日入量，防止发生脱水，电解质失衡。 3、出现癫痫发作时按癫痫护理常规护理 4、视力下降的患者，患者应协助做好各项生活护理，保持病房地面清洁，干燥，防止发生外伤。 5,脑积水患儿的头部应给予适当支持，以防颈部受伤 6 心理护理：主动向病人性质及危害，手术的必要性，减轻恐惧及疑惑，使其身心处于最佳状态接受手术。,7 术前备皮：术前10-12h按开颅常规剃头，洗头外还需备皮从胸部由锁骨上部到耻骨联合，两侧至腋后线，包括同侧上臂上1/3和腋窝部，注意脐部清洁。 8 术前8-10h禁食。,术前准备,术后护理：,1）密切观察意识、瞳孔变化，生命体征及肢体活动，术后有可能出现反复穿刺导致的颅内血肿，或分流过度导致的硬膜下血肿或积流，必要时复查头部CT，对症处理。 2）注意体温超过38.5以上应采取有效的降温措施同时要观察面色、呼吸、脉搏及出汗体征，防止引起虚脱。 3）保持呼吸道通畅：遵医嘱给予吸氧，清醒病人鼓励咳嗽，昏迷病人定时吸痰，及时清除呼吸道分沁物，防止吸入性肺炎。,术后护理：,4）保持分流管通畅：a、抬高床头15-30，以利于头部静脉回流，减轻颅内静脉淤血。 b、每天定时挤压分流管按压阀门1-3次，保持分流管通畅。（按压按压阀门，术后防止引流管堵塞，手术后用甲紫做好阀门标记，术后1-3天，每天按压阀门1-3次，每次15下左右，注意用力要均匀。） 5）切口的护理： 观察头颈腹部敷料有无渗血渗液，并观察病人有无恶心、呕吐、腹胀等症状。轻度腹胀为脑脊液刺激所致。并做好心理护理。,术后护理：,6 留置尿管护理：防挤压、扭曲脱落，定时更换,做好基础护理，防止泌尿系统感染。 7）特别注意有无头痛，头晕，呕吐，面色苍白，术后定时翻身翻身时动作不宜过大，术后3天平卧位，床头抬高15-30度，防止颅内低压发生。保持床单清洁干燥，注意病人皮肤清洁。 8）饮食护理：肛门排气(术后6h)后方可进流质饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，早期不可进易产气食物，如牛奶、大豆、饼干等，必要时腹部湿热敷刺激蠕动。,并发症的观察及护理 ：,1感染 2低颅内压综合征 3分流管阻塞 4消化道症状 1）感染 常见的感染有颅内感染和局部感染，感染将直接导致手术失败，围手术期合理应用抗生素。保持病室清洁，保持切口敷料及床单元的整洁干燥，注意体温变化，若体温超过40，呈持续性，疑是颅内感染，常规做脑脊液及血液培养。根据培养结果选用抗生素。除静脉用药外，还可腰椎穿刺时注入有效的抗生素，观察有无脑室炎、脑膜炎颅内感染情况，观察腹部有无腹膜炎、膈下脓肿、腹腔脓肿的发生。,并发症的观察及护理：,2）低颅压综合征 术后造成低颅压症状的原因有两：一为分流管选择不当；二为病人直立时脑室内压低于大气压，导致过度分流；其症状表现为头痛、头晕、恶心等，出现上述症状时，应让患者平卧，逐渐适应，严重者可给予生理盐水静脉点滴。分流装置设计不合理者，应术前测颅压，根据颅内压力选择合适的分流管。,并发症的观察及护理：,3）分流管堵塞 分流管阻塞包括脑室端阻塞和腹腔端阻塞，分流管脑室端阻塞多系脑组织、血凝块及脉络丛引起。分流管腹腔端阻塞由网膜包绕，分流管扭曲、压扁、打折引起。分流管阻塞的临床表现，在婴儿主要有头围增大与面部不成比例，前囟饱满、张力增高、易激惹、四肢肌张力增高。成人主要为颅内压增高的症状，常有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。术后应密切观察颅内压增高的症状有无减轻和消除，若术前的症状和体征未改善反而加重，则可能发生了分流管阻塞。术后间断按压减压阀可减少堵管的发生，旦堵管后，轻度阻塞者反复按压减压阀可使分流管再通，严重者常需更换分流装置。嘱患者术后经常变换体位，使分流管随肠蠕动自由伸直而防止折管阻塞。,并发症的观察及护理：,4）消化道症状 脑室腹腔分流术后患者表现的消化道症状有腹胀、腹痛、恶心、呕吐、食欲下降等症状，主要是脑脊液对腹膜的刺激所致。因此，术后应密切观察患者腹部情况，出现上述症状时，轻者可一周左右恢复，重者应及时对症处理。 脑室腹腔分流术后，待排气以后方可进食，一般先进易消化的流质饮食，无不适症状以后再进普通饮食。,出院护理指导：,1、由于病人终生带管，出院前教会病人挤压引流管按压阀门的方法，即缓慢压下阀门后迅速放开，以保持分流管通畅。 2、注意保持心情舒畅，保护伤口及避免分流管区受压和过度扭动，以免拉断拉脱分流管，半年内不能做过重的体力劳动和运动。 3、观察伤口，术后1个月内不能洗伤口处，如出现不适症状如伤口红肿、渗液等应及时就诊。,出院护理指导,4、交待病人如出现头痛、呕吐等颅内压增高表现，即按压阀门促进脑脊液分流，如按此处理后症状未缓解应及时来院就诊。 5、遵医嘱服药，不可随意停药、漏服药。定时查血药浓度及肝功能，遵医嘱逐渐减量。 6、注意饮食合理搭配，适当增加营养，多食高蛋白及维生素丰富的食物，如肉类、蛋类、鱼、水果及各种新鲜蔬菜，多饮水。 7、如有持续高热、腹痛、头痛等，立即来院，防止腹腔或颅内感染。,病史简介,1患儿，男，10岁10月，因“抽搐1次，头痛半天”急诊于2014年4月13日00:40以“抽搐待查”收住入院。主要病史经过：患儿于入院前半天无明显诱因突然出现跌倒抽搐，牙关紧闭、口角歪斜、面色苍白，颈强直，四肢强直，呼之不应，持续约数十秒钟后抽搐停止，抽搐后患儿意识不清，约5分钟后患儿神志转清并诉头痛明显，以枕部为甚。无发热及呕吐。予以重症监护，给氧，持续心电监护，建立静脉通道抽血化验完善相关检查，病毒唑抗感染，甘露醇降颅压，神经节苷酯保护脏器对症支持治疗，查体：T37，R 18次/分，P65次/，BP 102/65mmHg。急诊查头颅CT示脑室系统对称性。,病史简介,扩张，考虑交通性脑积水（8岁时患儿曾经有“脑膜炎”病史），既往无抽搐.神清，神萎，对答切题，两侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，光反射灵敏病情无明显进展，并请儿外二科会诊，完善脑脊液检查，于4月15转入我科。患儿未诉头痛神清，精神可，无抽搐，无呕吐，食纳可，无发热、咳嗽、咳痰、查体：T36.8，R 22次/分，P100次/分，BP105/60mmHg。颈软，咽充血，扁桃体1红肿，未见分泌物。 2 辅助检查（2014年4月11日，开县人民医院）头颅MNRI：提示交通性脑积水。4月12日我院头颅CT示脑室系统对称性扩张，考虑交通性脑积水，腹部及心脏彩超。,病史简介,入院血常规检查白细胞：10.06109/L,N 57.3%, 血红蛋白：132g/L,血小板：216109/L. 辅查: IgE ：499(IU/ml) 提示患儿过敏性体质可能，凝血象：APTT 48.9 ，尿常规、血沉无异常。脑脊液常规检查(CSF) 红细胞：5-8(HP)，皱缩红细胞：3-5(/HP),脑脊液生化(1) 脑脊液蛋白：0.1700(g/L)，氯：125.0(mmol/L)，葡萄糖：3.70(mmol/L),提示基本正常，脑脊液支原体抗体阴性，动态脑电图提示异常脑电图（慢活动较多）不支持癫痫诊断。 患儿目前诊断脑积水明确，术前检查完善，无手术禁忌症，拟于4月17上午气管插管麻醉下行脑积水脑室腹腔,病史简介,分流术。术前禁食8小时，术前备皮：术前10-12h按开颅常规剃头，洗头外还需备皮从头颈腹部用新洁儿清洗消毒，注意脐部清结,术前护理诊断及措施,P1：有外伤危险：与步态不稳，头痛有关. I: 1,双侧床档保护，严格卧床休息 2,留陪伴一人 O:患儿未发生跌倒及坠床 P2:焦虑 ：与患儿家长对术后恢复及疾病知识缺乏和患 儿未曾经历过此症状有关 I:1,主动向患儿及家长沟通，讲解疾病性质及相关知识 和 手术的重要性，介绍医生情况。 2，对患儿进行鼓励关心，做各项检查和治疗前耐心解释 O:患儿及家属焦虑，悲观程度减轻,术前护理诊断及措施,P3：疼痛 与颅内压增高有关 I1: 抬高床头15-30度，以利于颅内静脉回流减轻脑水肿。 I2：遵医嘱持续吸氧1L/MIN,改善脑缺氧降低脑血流量按时输注20%甘露醇降低颅内压。 I3：维持正常体温，防止感染（高热机体代谢率高加重 脑缺氧）遵医嘱给予利巴韦林0.4g+5%GS qd和热毒宁10ml+0.9NS250 qd O:患儿诉头痛减轻，舒适感增强。,术前护理诊断及措施,P4:有体液不足的危险 与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂（20%甘露醇200ml q12h）有关。 I1:密切观察患儿神经系统体征，观察用药后反应，有无副作用，遵医嘱按时用药。 I2:准确记录出入量 O:患儿体液平衡，生命体征平稳无脱水症状及体征 P5:有再次抽搐的危险：与颅内压增高有关 I1:密切观察患儿神经系统体征，观察询问是否有头痛呕吐症状 2按时输注20%甘露醇，给予营养神经对症支持治疗 O:患儿生命体征平稳，未见呕吐抽搐,手术病史简介,患儿于4月17上午09:25至11:05在气管插管麻醉下行脑积水脑室-腹腔分流术手术中所取脑脊液送常规、生化检查。术毕于12：00，安全返回病房。与手术室护士床旁交接，手术顺利。查体：患儿神志清楚面唇红润呼吸道通畅。头颈腹部敷料清洁干燥。（心电监测吸氧，禁饮食，因为气管插管全麻，需予以地塞米松、糜蛋白酶预防喉头水肿及喉头痉挛、化痰，喘可治雾化吸入促进排痰预防坠积性肺炎）、尖吻蝮蛇血凝酶1u iv qd止血、磷酸肌酸钠1.0 iv qd营养心肌、拉氧头孢 1.5 iv bid预防感染、单唾液酸神经节脂 4ml iv qd及鼠神经生长因子联合营养修复脑神经、甘露醇120ml iv q8h降颅压、泮托拉,唑 80mg iv qd抑酸止吐并预防应激性消化道粘膜损伤及营养对症支持等综合治疗；注意瞳孔、意识情况，动态监测血常规及生化，及时对症处理） 脑脊液常规生化检查：乳酸脱氢酶6 脑脊液IgG4.5 12：05患儿诉疼痛，遵医嘱给予0.9%NS50ml+吗啡10mg持续微量泵泵入。 12：10遵医嘱抽血送检（常规，生化）： 4-18日 9:32 患儿诉腹部胀痛，遵医嘱给予开塞露20ml直肠给药解出黄色成形大便，诉腹部不适缓解 4-18 23:05患儿诉腹痛难忍，遵医嘱继续使用,手术病史简介,0.9%NS50ml+吗啡10mg持续微量泵泵入，。 4-19日9:10特大换药，切口愈合好，无渗血及渗液。 4-20日9：10复查血常规，生化，心肌酶谱： 4-21日1：02患儿烦躁诉头痛，遵医嘱给予鲁米那0.1iv 后患儿安静入睡。,术后护理诊断及措施,P1: 疼痛：与手术创伤有关。 I1.遵医嘱给予0.9%NS50ml+吗啡 10mg持续微量泵泵入。 2.父母安抚予以心理抚慰分散其注意力。 O: 患儿在吗啡持续泵入下疼痛得到缓解 P2: 有窒息的危险：与手术全身麻醉有关； I1.术后予以去枕平卧头偏向一侧卧位。 2.保持呼吸道通畅，遵医嘱吸氧1/min.必要时吸痰。 3 .严密监测生命体征，R及SPO2的变化情况。 4 .遵医嘱予以雾化吸入，湿化气道，减轻喉水肿稀释 痰液 O: 患儿呼吸道通畅，无窒息的发生。,术后护理诊断及措施,P3 感染：与手术创伤及侵入性操作有关 I1.遵医嘱给予热毒宁10ml+5%GS100 qd，拉氧头孢 1.5g+0.9%NS 50mlBid抗感染治疗. 2.严格执行无菌操作技术及操作前后洗手。加强切口 敷料护理（特大换药）观察有无渗血是否干燥清洁 3.做好基础护理（口腔护理，会阴护理每日两次） 4.定时复查血常规。 O. 患儿检查正常，体温维持在正常范围。敷料清洁干燥 P4 腹部胀痛（消化道症状）：与脑脊液刺激腹部及卧床肠蠕动减弱有关,术后护理诊断及措施,I1.遵医嘱告知患儿及家属暂禁食6h。给予泮托拉 唑 80mg iv qd抑酸止吐并预防应激性消化道粘膜损伤 2.密切观察患儿腹部体征腹胀，腹痛一般一周左右恢复 3指导患儿少食甜食、少喝牛奶、豆浆类易胀气食物。遵医嘱给予流质饮食普食（少量多餐）。 O:患儿偶感腹胀、腹痛，食欲下降。 P5：营养失调，低于机体需要量：与术后暂禁食，食欲下降有关 I1.严格遵医嘱补充营养液体，当日液体当日完成。 2.严格记录24小时出入量。,术后护理诊断及措施,3.观察皮肤弹性及尿量情况。 4.指导进食清淡、易消化、少刺激、高维生素饮食。 O: 患儿营养中等，皮肤弹性好，未见明显消瘦。 P6：便