课件：脑梗死溶栓治疗.ppt

后循环缺血 溶栓后恩必普使用病例分享,温州市中心医院神经内科 张国勇,病史资料,患者黄*，男，61岁，已婚。既往：有高血压病史10年，无正规服用降压药，有心脏病病史（具体不详），吸烟、饮酒史。 因“反复发作性头晕3天。”入院。 2013-09-09无明显诱因下急起头晕，伴有视物旋转，伴有恶心呕吐，头晕呈阵发性，每次持续时间数分钟至半小时不等，与体位改变无明显相关，无肢体乏力、麻木，无神志不清，无大小便失禁，后患者头晕反复出现，于2013-09-12 11:00拟“头晕待查”收住入院。,体温36.0、呼吸19次/分、脉搏71次/分、血压176/95mmHg。神志清，精神状态良好，言语清，对答切题，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻唇沟左侧稍浅，伸舌居中，软腭活动可，悬雍垂居中，咽反射存，双耳听力粗侧可，颈软，四肢肌力级，四肌张力正常，双侧巴氏征阴性，双侧Hoffmann征阴性，双侧指鼻试验稳准, 双侧跟膝胫稳准，双侧痛触觉对称，双上肢腱反射+，双下肢腱反射+。Dix-hallpike试验阴性，双肺呼吸音清，心律不齐，心音强弱不等，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未及，未及腹块，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，双下肢无浮肿。,入院体格检查,2013-09-12 当地医院头颅CT示：老年性脑萎缩（轻度）。 2013-09-12本院心电图示：1.心房颤动，2.中度ST段压低，3.左室电压增高。,入院辅助检查,入院后病情变化,入院后当天夜间00:10左右诉头晕明显，伴剧烈恶心呕吐，伴出汗，无耳鸣耳聋，查体：BP 100/70mmHg，心律不齐，心率约 60次/分，神志清，言语清晰，四肢肌力5级，指鼻试验、跟膝胫稳准，站立时向右侧偏斜，因患者头晕持续不能缓解，考虑脑梗死可能性大，予急查头颅CT示：老年性脑改变。患者症状体征支持后循环脑梗死，予银杏达莫30ml ivgtt st！抗血小板聚集治疗，并告知家属病情，家属表示理解。,复查头颅CT,患者于02:30左右急起出现双眼向左侧凝视，左侧上下肢强直发作，呼叫不能应答，痛刺激左侧活动减弱，右侧上下肢能定位，左侧瞳孔3mm，对光反射存，右侧瞳孔2mm，对光反射迟钝，BP 190/113mmHg, 再次急查头颅CT：老年性脑改变。,入院后病情变化,目前诊断：定位：后循环供血区，诊断：脑梗死（基底动脉尖综合征）。患者后循环脑梗死，有溶栓治疗指征，多次予家属沟通后，家属同意溶栓治疗。梗死时间距离溶栓开始约 4.5小时,NIHSS评分- 18分,意识 2+2+2分,凝视 1分,视野 0分,面瘫 1分,上肢运动 左 4分 右 1分,下肢运动 左 4分 右 1分,肢体共济失调 （瘫痪） 0分,感觉 0分,语言 0分,构音障碍 0分,忽视 0分,是否进行溶栓？,年龄1880岁,脑功能损害体征 1h，且严重,脑CT无出血，大面积梗塞依据,患者及家属知情同意,后循环时间窗？,？,是否进行溶栓？,既往脑出血、可疑蛛血,近3月头颅外伤,近3周胃肠或泌尿道出血,近2周大手术,近1周不易压迫的动脉穿刺,近3月脑梗、心梗,严重心、肝、肾功能不全,严重糖尿病,体检发现出血、外伤,口服抗凝药,血小板、血糖异常,收缩压180mmHg,舒张压100mmHg,妊娠,不合作,请示主任医师后进行溶栓,给予rt-PA溶栓 剂量50mg 5mg静推1min，45mg微泵1h,时间窗3h 级推荐，A级证据 -3-4.5h 级推荐，B级证据,2010年指南推荐,溶栓后进行NIHSS评分,30min 18分 1小时 18分 2小时 11分 3小时 11分 4小时 11分 5小时 10分 6小时 10分,7小时 2分 8小时 2分 9小时 1分 10小时 1分 11小时 1分 12小时 1分 24小时 1分,溶栓后24小时治疗措施,拜阿司匹灵 0.1 qd 瑞舒伐他汀 10mg qn 恩必普胶囊 0.2 tid 银杏达莫针 30ml ivgtt qd 凯时针 10ug qd 耐信片 20mg bid,溶栓30小天后头颅MRI,溶栓1天后头颅MR,出院时情况：,患者仍有头晕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无视物模糊，胃纳一般，睡眠一般。查体：脉搏68次/分、呼吸20次/分、体温36.3、血压127/91mmHg，神志清，精神可，四肢肌力