课件：诊断学基础疾病概要头痛.ppt

头痛,头痛,头痛是临床上常见的症状之一，一般指在眉毛以上至枕下部范围内的疼痛。 部分头痛表现可以提示某种疾病发生的可能性，应该引起临床医生的高度重视。,解剖机制,颅内组织只有静脉窦及其回流静脉、颅底硬脑膜以及脑底动脉对疼痛敏感，脑部其余组织均对痛觉不敏感。颅内痛觉经第、对颅神经和第23对颈神经传导，颅外痛觉除上述神经外，尚可经交感神经传导。,病因分类,1、颅内外动脉的扩张（血管性头痛） 2、颅内痛觉敏感组织被牵引或移位（牵引性头痛） 3、颅内外感觉敏感组织发生炎症（如脑膜刺激性头痛） 4、颅外肌肉的收缩（紧张性或肌收缩性头痛） 5、传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损、肿瘤压迫或 发生炎症（神经炎性头痛） 6、头面五官病变引起疼痛的扩散（牵涉性头痛） 7、精神因素也可引起头痛，可能与疼痛耐受阈值的降 低有关,头痛的病史询问,1、头痛的特点：如头痛的起因、病程、发生的时间、部位、性质、程度以及加重和减轻的原因等。 2、头位、体位改变诱发的发作性头痛：可有低颅压综合症、短暂性脑缺血发作、低血压、颅内肿瘤特别是脑室系统肿瘤等。,3、晨起或夜间有头痛发作者：可有高血压（久卧后脑部血管扩张）、早期颅内压增高（久卧后静脉回流欠佳）、心功能不全（同前）和前额窦炎（平卧后引流不佳）、癫痫等。 4、和情绪、劳累等有关或诱因不明者：可有偏头痛、丛集性头痛、癫痫、癔病等。 5、受寒或受伤后短暂的刺痛发作：多为神经痛。,头痛的病史询问,偏头痛,目录,偏头痛的患病率和发病率 偏头痛的发病机制 偏头痛的临床诊断 偏头痛的预防性治疗,偏头痛的患病率,患病率 16岁以上成人中偏头痛的患病率为7.718.7。 其中，成年男性为119%;成年女性为329。,临床神经疾病学，上海医科大学出版社,偏头痛的发病机制,偏头痛发病的相关因素,遗传因素： 离子通道病变(Channelopathy)、线粒体肌病、常染色体显性遣传性脑动脉病变都伴有偏头痛发作，对这些疾病的基因研究发现，偏头痛发作可能与遗传因素有关。 内、外环境诱发因素： 脑力/体力操劳；旅行；应激与应激后的放松； 过亮的灯光； 睡眠过度或过少；错过正规的进餐；食物过敏；酒精，红酒；月经来潮；活动,偏头痛的发病机制,神经学说 由Lashley在1941年提出 皮层扩展性抑制(Cortical Spreading Depression; CSD) 伴有先兆的偏头痛与CSD在脑血流的改变方面有很多一致性,偏头痛的发病机制,血管学说 由Harold Wolff在1963年提出 认为血管先收缩，如眼动脉收缩造成视觉先兆如偏盲、闪光等，持续1040分钟，继之血管剧烈扩张，血流淤滞而头痛，约24小时后恢复正常。,偏头痛的发病机制,血管神经联合学说 近年提出 三叉神经血管(Trigemino-Vascular)系统 脑干核团 5-HT受体,偏头痛的临床诊断,国际头痛学会(IHS)的诊断标准,无先兆偏头痛 (1) 至少有5次发作，每次持续472小时 (2) 头痛至少有下列中的2条： a.单侧性疼痛， b.搏动性疼痛， c.中至重度疼痛，d.活动后疼痛加剧 (3) 加上下列的至少1条： a.恶心/呕吐，b.畏光/畏声 (4) 没有其他可以引起头痛的病因,国际头痛学会(IHS)的诊断标准,(1) 至少有2次发作 有先兆的偏头痛 (2) 头痛发作符合下列中至少3条： a.出现可逆性先兆 b.先兆逐步发展，在时间上超过4分钟， c.先兆持续不超过60分钟 d.先兆出现后60分钟之内发生头痛，在头 痛期先兆仍可持续 (3) 没有其他可以引起头痛的原因,IHS标准的不足,个体差异 40的患者是双侧性头痛 头痛可以是持续钝痛，非搏动性 疼痛程度可以较轻 “活动后疼痛加剧”可见于多种类型的头痛 标准中涉及头痛发作的次数也有商榷余地,IHS标准的不足,Raskin(1995)认为偏头痛还具备以下一些特征： (1)月经来潮可以激发头痛 (2)入睡后头痛可缓解 (3)怀孕也可使头痛缓解 (4)持续用力活动可引发头痛,排除严重器质性疾病引起的头痛,有生以来第一次或最痛的头痛(the first or worst headache) 50岁以后发病 伴有阳性神经体征(视乳头水肿、颈项强直、肢体轻瘫等) 症状与体征进展性加重 从睡眠中痛醒 性质发生变化的头痛(the changing headache),偏头痛的预防性治疗,偏头痛预防性治疗的目的,减少头痛发作的次数、严重性和持续时间 提高急性期治疗的有效性 改善功能和减少功能障碍,偏头痛预防性治疗的指征,偏头痛每月发作3次或以上 每次发作持续时间超过48小时 头痛剧烈影响工作和日常生活 急性期治疗效果欠佳或有严重副反应 不能承受急性期治疗的价格 患者要求 特殊类型偏头痛,避免诱发因素,身体状态 食物 药物 强烈的感觉刺激因子,药物预防性治疗的原则,预防性治疗的计划需要病人和医生双方的共识 教育病人依从性的重要性 在评价疗效前，要给每种药物2-3个月的试用时间 减少或去除会使偏头痛恶化、干扰预防或与预防药物相互作用的药物,药物预防性治疗的原则,使用最低有效剂量 为达到满意的预防效果需要联合用药时，每次添加一种药物以跟踪其疗效 选择预防药物时应考虑合并症,紧张型头痛,定义,一种整个头部持续性的、非搏动性的头痛。 过去称为肌收缩性头痛、精神性头痛、或每天发作性头痛（dailyheadache）。 有些患者并没有头颈部肌肉持续性的收缩，故IHS将其命名为紧张型头痛。,临床分型,两个亚型 发作性紧张型头痛：一年中头痛时间小于180天 慢性紧张型头痛：一年中发作的时间等于或大于180天,临床表现,发病率高于偏头痛 女性患者多于男性,临床表现,诱因 急性发作性： 常有焦虑症状 颈部长时间处于一种不正确的固定体位，颈肌过度疲劳 慢性紧张型 常有抑郁症的病史,临床表现,疼痛位于双侧额颞枕部 呈紧箍状 无畏声、畏光、呕吐的症状,病因和发病机制,其发病机制不清楚 血小板、血浆、以及脑内5-HT的代谢异常和受体受损有关 中枢性疼痛调节整合功能异常 周围性的病变,周围性的病变,持续性头部肌肉收缩、精神心理因素、不正确的工作姿势、邻近组织的炎症刺激 头部和颈部的肌肉及血管发生持续性的收缩引起缺血，产生局部酸中毒性代谢变化，乳酸、缓激肽、5-HT、和其他致痛物质的蓄积，造成一种慢性无菌性炎症，从而引起局部触痛及头痛发作,发作时治疗,服一般的止痛药 精神放松、去除紧张刺激因素，就能使头痛缓解,预防治疗,慢性紧张型头痛患者 发作频繁 联合应用药物、心理和体疗,预防治疗,非药物治疗 生物反馈法 按摩 松弛颈肩肌肉训练 改进颈部的姿势 运动 心理治疗,预防治疗,抗抑郁药 受体阻断剂 非激素类消炎止痛药 非药物治疗,抗抑郁药 预防治疗,三环类药 以阿米替林和丙米嗪（imipramine）为代表。睡时服阿米替林25mg，如无效可加大剂量,抗抑郁药 预防治疗,氟苯氧丙胺（Fluoxetin） 是一种新的抗抑郁症药物，抑制5羟色胺重吸收，但无抗胆硷的副作用，也能用于心脏病、青光眼患者。但其效果比三环类抗抑郁药差。主要副作用是过敏与恶心,镇静、非激素类消炎止痛药