课件：产前筛查胎儿异常与产前诊断.ppt

1,产前胎儿异常的筛查与诊断,东南大学附属中大医院 林奇志,2,出生缺陷与遗传病,出生缺陷 出生时肉眼或通过简单的检查便可识别的结构或功能的异常，胎儿发育阶段 单纯的环境因素 遗传+环境因素（多因素病） 单基因病 遗传病 由于遗传物质的缺陷而导致的疾病，任何时间段 染色体病 单基因病 多基因病（多因素病） 出生缺陷 常见病、多发病,3,主要类型遗传病的表达年龄,染色体病,多基因病,单基因病,出生,青春期,成年,发病率的变化,4,胎儿发育的关键阶段与缺陷预防,5,环境因素,遗传因素,遗传病 苯丙酮尿症 G-6-PD缺陷,100,100,多因素疾病 糖尿病 高血压 心脏病 精神病 出生缺陷 先天畸形,染色体病 单基因遗传病 血友病 进行性肌营养不良,疾病发生中的遗传因素和环境因素,外伤 烈性感染病 流感 猩红热 感染性疾病,6,遗传病与先天性疾病,先天性疾病不一定是遗传病 如著名的“海豹肢”畸形、“水俣病”、羊膜带引起的肢体缺损、风疹病毒感染引起的先天性心脏病 遗传病也不一定生下来就有病 相当一部分遗传病，虽然遗传因素所致的缺陷与生俱来，但并不影响胚胎发育，或母体代偿了胎儿本身的缺陷，出生时胎儿是正常的 有些遗传病是一些代谢产物的贮积或功能组织的退行性变化所致，出生后需要相当长的一个阶段才显示损伤，因此发病年龄较晚。,7,遗传病与家族性疾病,家族性疾病不一定是遗传病； 如缺铁性贫血、缺碘所致的单纯性甲状腺肿、大骨节病、一些传染病等。 遗传病不一定表现为家族性； 显性遗传病时，表现为连续世代发病，如多指畸形、成人型多囊肾、某些先天性耳聋等 新生突变没有家族史 不是所有的遗传病都表现为家族性，例如常染色体隐性遗传病、大多数染色体病、体细胞遗传病,8,遗传病与家族性疾病,家族性疾病需要考虑遗传性疾病的可能。 传递的不是疾病，而是导致某种病的遗传学基础（等位基因）。,9,这种区分的重要性,治疗与预防的手段差别 非遗传性的家族性疾病、先天性疾病，可以提高改善环境因素的方法给予预防； 遗传性疾病则必须进行认真的鉴别诊断，通过各种辅助诊断手段明确诊断，给予恰当的遗传咨询服务，采取相应的措施防止患儿出生或及时治疗患儿。,10,全球出生缺陷发生概况,11,我国前五位出生缺陷病种顺位变化（1/万）,中国出生缺陷监测中心数据,12,降低出生缺陷的关键在于预防,一级预防 目的：减少危险因素，防止出生缺陷的发生。 对象：主要针对育龄妇女 主要内容：遗传咨询、健康教育、孕前保健、产前保健、出生缺陷监测等。 二级预防 目的：减少出生缺陷的发生 时间：主要针对怀孕妇女 主要内容：产前诊断、宫内治疗。 三级预防 目的：使出生缺陷及时得到治疗和控制 对象：主要针对已出生新生儿、婴儿等； 主要内容：新生儿筛查、内外科治疗和康复。,13,出生缺陷检测现状,主要针对二级和三级预防 超声 TORCH：风疹病毒，弓形体，巨细胞病毒，单纯疱疹病毒。 唐氏综合征和神经管缺陷。 遗传代谢性疾病：先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症、先天性肾上腺皮质增生症和葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏症。 新生儿听力筛查。,14,遗传相关疾病分类,染色体疾病 多基因疾病 单基因疾病 线粒体疾病,15,筛查指标的评估,敏感性：患者筛查结果为阳性的概率； 特异性：非患者检测结果阴性的概率； 筛查方法实用性的评价指标： 阳性预测值 筛查阳性者中患病的概率； 阴性预测值 筛查阴性者中不患病的概率.,16,筛查指标的评估,一个理想的筛查方法应当能最大限度地检测出真阳性和真阴性个体，控制假阳性和假阴性在最低限度（高敏感性与高特异性）,17,产前筛查内容,根据疾病的种类，可分为遗传物质异常的筛查,和胎儿结构畸形筛查。 根据筛查手段，可分为母血清生化指标筛查，和超声筛查。 根据筛查时间，可分为早孕期筛查、中孕期筛查以及早、中孕联合筛查。,18,超声产前筛查（ACOG) 早孕期筛查指征,确定宫内妊娠、胎心 排除可疑宫外孕 有阴道流血、盆腔痛 估计孕龄（测CRL） CVS(绒毛膜取样） 高危者检测胎儿异常：NTD 检查附件包快、子宫异常 胎儿非整倍体筛查 可疑葡萄胎,19,超声产前筛查（ACOG) 早孕期检查内容(1),孕囊( 数目、大小、形状、位置) 胎芽( 数目、头臀长或双顶径、胎心搏动) 子宫( 形态) 、双附件( 大小、是否存在赘生物) 强调在早孕期进行绒毛膜性检查,20,在11 周以后，有条件的地区可以对以下结构进行筛查:,头颅和颅内结构、 面部( 眼眶、鼻骨) 、 颈部( NT) 、 四腔心、胃、膀胱、 腹壁和脐带附着处、 脊柱、四肢。,21,NT,是孕 11 14 周时胎儿颈后部皮肤下液体生理 性聚集的超声定义， 正常情况下，NT 厚度是随着头臀长的增加而增加的。 NT 增厚是早孕期唐氏综合征筛查灵敏度最高的独立指标，假阳性率为 5% 时，检出率达65%; 结合孕妇年龄后，检出率为75%左右。 NT 增厚还与其他的非整倍体、先天性心脏病、先天异常和遗传综合征有关。,22,NT 测量对超声机器和超声医师的要求都十分高。,带有图像回放功能的高品质超声机器，能将图像放大到能足够测量 0. 1 mm 的精度。 在11 13周6天进行筛查。 将胎儿矢状面放于超声屏幕中间占据屏幕 50% 以上。 精确测量头臀长。 取胎头正中位置，头和脊柱呈一条直线 图像要包括胎儿头部、颈部和上半胸; 区别胎儿皮肤和羊膜等,23,颈项透明带厚度NT,24,25,各国对进行 NT 筛查医生的资质都有明确的规定， 尤其为我国医生熟知的是英国胎儿医学基金会的认证。 在我国还没有关于 NT 认证的标准出台之前，进行 NT 检查的医生应在获得英国胎儿医学基金会认证后再进行相关的操作是明智的。,26,超声产前筛查（ACOG) 中孕期检查基本内容(1),头面颈： 小脑、脉络膜、后颅窝 侧脑室 中线、透明隔腔 上唇 胸腔-心脏： 四腔心、心轴 有技术条件者，加流出道,27,超声产前筛查（ACOG) 中孕期检查基本内容(2),腹部： 胃（是否在、大小、方位） 双肾 膀胱 脐带插入部位 脐血管数 脊柱-颈、胸、腰、骶 四肢：腿、膀 性别：有医学指征时,28,超声产前筛查（ACOG) 中孕期检查拓展内容,发现或可疑异常需要进一步检查： 超声多普勒 超声心动图 各种测量 MRI 实时三维（容积超声）？,29,超声产前筛查（ACOG) 实时三维的意义,三维超声以立体方式显示胎儿解剖结构的形态、大小、及其活动情况 目前缺乏三维超声增加产前筛查能力的证据，不推荐三维超声行胎儿结构筛查。 为传统二维产前胎儿复杂畸形的超声诊断提供了新手段。 降低了对检查者技能的依赖。,30,超声产前筛查胎儿结构畸形（ACOG),对哪些孕妇提供超声筛查？ 什么孕周合适？ 筛查达到的目的？,31,超声产前筛查结构畸形（ACOG),因90%的胎儿畸形发生在低危孕妇中，故推荐所有孕妇接受超声产前筛查。 超声筛查胎儿结构畸形的孕周：妊娠18-20周， 我国18-24周。 目的：发现大的结构畸形；不主张用超声软指标筛查胎儿非整倍体。,32,超声筛查胎儿结构畸形,胎儿结构畸形约占出生缺陷3/5； 超声扫描为主要筛查手段,33,中孕期胎儿系统结构筛查,每例检查需足够时间。 目前的检测敏感性60%左右。 强调标准切面，严格质控。,34,中孕期胎儿系统超声扫描,国际妇产科超声协会 2006年发布了胎儿心脏超声指南,35,中孕期胎儿系统超声扫描,国际妇产科超声协会 2007年 发布了中枢神经系统超声指南,36,胎儿非整倍体产前筛查,早孕期筛查-NT、PAPPA,f-HCG 中孕期筛查，以及早中孕联合筛查:母血清生化指标筛查。 以唐氏综合征为代表；,37,早孕联合筛查 （NT+ f-HCG、PAPPA）,38,颈项透明带厚度NT,39,NT胎儿非整倍体产前筛查,正确测量NT的培训； 交图像记录，以证实适当方式测量NT； 持续质量控制； 通过培训、图像评价反馈，减少测量变异。FMF NT 质控网站 对21-三体检出率的差异从10%到84%！,40,染色体非整倍体产前筛查,中孕期母血清筛查,二联：AFP、HCG、 三联：加uE3； 四联：加inhibinA 增加互相独立的参数，提高检出率，减少假阳性率。,41,42,早、中孕联合筛查几种模式,序贯筛查： 早孕筛查1：50风险值为阳性，CVS；其余在中孕四联筛查，切割值1：270。 酌情结合筛查（Contingent）： 早孕筛查1：50风险值为阳性，CVS; 如1:1500 中孕筛查。,43,ACOG 基于循证医学证据的推荐（2007）,早孕NT+母血生化指标筛查效率高； NT 必须专门训练，标准化、高分辨仪器、持续质控，只让符合质控要求的人做； 单独早孕筛查者，中孕期应筛查NTD； 不论孕妇年龄，都应提供产前筛查； 中孕超声明显畸形时，应作核型分析。,44,我国目前主要用中孕筛查。 存在的问题： 自觉遵守严格、持续的质量控制体系的要求。 准入制度。,45,sd_,据不完全统计，我国约每700+个活产婴儿中就有一个唐氏综合征的婴儿，而在所有智力底下的患儿中，有约10%是唐氏综合征引起的；中国的唐氏综合征患者数量目前已超过100万，平均每年有约3万多名唐氏综合征婴儿出生。,唐氏综合征是偶发的，任何人都有生唐氏儿的可能，但随着母亲年龄的增加而呈现升高的趋势，孕妇超过35岁时，发病率急剧增高。但多数妇女在35岁以前生孩子，所以80%的唐氏综合征患儿是由35岁以下的妇幼所生。,唐氏综合征的发病率,46,sd_,唐氏综合征(Downs syndrome)俗称“先天愚型”，主要是由于细胞中多出一条21号染色体所导致的疾病。,正常人核型,唐氏综合征核型,唐氏综合征概述,47,sd_,唐氏综合征的病因,孕妇年龄与唐氏综合征的发生密切相关。 孕妇年龄与胎儿唐氏综合征发病风险为： 年龄 20岁 25岁 30岁 35岁 38岁 40岁 42岁 45岁 风险 1/1400 1/1100 1/1000 1/380 1/175 1/110 1/65 1/30,48,sd_,唐氏综合征产前筛查与诊断,产前筛查 母血清学筛查 NT筛查 产前诊断 羊水穿刺 绒毛取样 脐静脉穿刺,48,侵入性诊断方式 （有母胎安全风险）,风险计算,49,介入性产前诊断（适应症）,高龄孕妇（分娩时母年龄35岁） 非整倍体子代生育史 夫妇任一方染色体平衡性重排 产前筛查为高风险孕妇 超声发现胎儿结构畸形 NTD 儿生育史 胎儿患可诊断的遗传病风险率高（如DMD）。,50,绒毛穿刺,手术时机：妊娠10-12周； 手术方法：经腹、经宫颈两种。 手术并发症： 肢体畸形，孕70天取样，发生率1.6%，10周后风险与无CVS者相似。 阴道流血，占经宫颈取样者的7-10%。 迟发性胎膜破裂0.3%。 RH 致敏。,51,绒毛穿刺 遗传学结果的准确性,大约1.1% CVS者需做羊穿或脐血穿刺，进一步诊断： 母体细胞污染：主要在TC-CVS 局限于胎盘的嵌合体，约占1-2%。,52,羊水穿刺,手术时机：最佳采样时间为妊娠17-21周 手术方法：避开胎盘，22-21号腰穿针经腹穿刺。最初2ml用于其它检查，再抽20 ml 作培养。 手术并发症： 流产，0.5-1% 的发生率。 羊水渗漏，占1.6%-4.6%。 肌肉骨骼系统损伤，罕见。 感染：羊膜腔穿刺前可能已有病原微生物存在于宫腔。 RH 致敏。,53,sd_,无创产前基因筛查理论模型,Description of the contents,正常胎儿 Chr11:2000 Chr21:2000,正常胎儿,21三体胎儿,1000 基因等分 /ml （含 50等份的胎儿基因 ; 950 等份的母亲基因）,11号染色体 :1900 21号染色体: 1900,11号染色体: 100 21号染色体: 100,21三体胎儿 Chr11:2000 Chr21:2050,11号染色体:100 21号染色体:150,母亲,Compare data:T21Euploid,54,sd_,准确性高，灵敏度、特异性都高于99%； 早期诊断，减少妊娠晚期引产对孕妇造成的伤害； 非侵入性、无创取样，减轻孕妇心理负担，无流产风险以及产前诊断引起的并发症； 所需样本量少，只需3-5毫升母体外周血；,无创产前基因筛查技术优势,55,sd_,无创产前基因筛查的不足,仅检测胎儿是否为21三体综合征； 不能识别21号染色体上的结构异常； 不能仅通过筛查结果，就判断为是否终止妊娠的依据,56,关于早孕B超检查,用超声检查来确定早孕并不不符合卫生经济学要求，一般情况下，除怀疑异位妊娠、滋养细胞疾病以及先兆流产等早期妊娠相关疾病时，没有必要用超声检查来确定妊娠。 对于平素月经不规律的孕妇，应当建议其在早孕期进行超声检查确定孕周，便于在孕期更有效地监测胎儿生长和科学的引产。在 12 周前头臀长( CRL) 推算孕周十分准确，误差在 5 天以内，因此应尽可能较早的进行检查;,57,12 周后，由于胎儿倾向更加屈曲，头臀长测量孕周的方法有时不那么可信，可以采用双顶径( BPD) 进行推算。因为血清学筛查强调采用超声孕