电子病历系统使用手册.doc

附件一 电子病历系统用户手册电子病历系统用户手册 兴安盟医院计算机信息中心 电子病历系统用户手册 第 2 页 共 49 页 目目 录录 1.概述概述.4 1.1系统功能模块简介系统功能模块简介.4 1.2运行环境运行环境.4 1.3基本操作基本操作.5 1.3.1选定与选择操作选定与选择操作5 1.3.2选定及选择菜单项选定及选择菜单项5 1.3.3命令按钮命令按钮5 1.3.4选项按钮和选择框选项按钮和选择框5 1.4系统操作系统操作.6 1.4.1窗口菜单窗口菜单6 1.4.2工具栏工具栏6 1.4.3分类列表分类列表6 1.4.4患者状态栏患者状态栏7 1.4.5工作主界面工作主界面7 1.4.6病历书写主界面8 1.4.7工作分类列表8 1.5系统常见功能系统常见功能.10 1.5.1鼠标右键功能鼠标右键功能10 1.5.2插入图象插入图象13 1.5.3申请编辑申请编辑14 1.5.4删除草稿删除草稿14 1.5.5打印打印14 1.5.6快捷功能按钮快捷功能按钮15 1.5.7排序排序15 1.5.8知识库模版调用知识库模版调用15 1.5.9性别特征判断性别特征判断16 1.5.10必选项目必选项目16 1.5.11录入值范围提示录入值范围提示16 1.5.12字典字典16 1.6系统约定规则系统约定规则.18 1.6.1复制复制18 1.6.2调取模版调取模版18 1.6.3删除模版删除模版18 1.6.4病程记录时间病程记录时间18 1.6.5病程记录时间修改显示病程记录时间修改显示19 1.6.6病历审签病历审签20 1.6.7统计报表新建和删除统计报表新建和删除20 1.6.8身份验证身份验证22 1.6.9修改审签权限修改审签权限22 1.6.10使用人员规则使用人员规则23 1.6.11及时消息及时消息23 2.系统登陆系统登陆.25 电子病历系统使用手册 第 3 页 共 49 页 2.1用户登录用户登录.26 2.2进入工作站进入工作站.26 3.医生工作站医生工作站.29 3.1进入系统进入系统.29 3.2系统介绍系统介绍.30 3.2.1患者列表30 3.2.2新建病历新建病历32 3.2.3病历书写病历书写32 3.2.4病历完成病历完成33 3.2.5病历提交病历提交33 3.2.6医生等级设置医生等级设置33 3.2.7上级审签上级审签34 3.2.8病历审签开放病历审签开放35 3.2.9评分测试评分测试36 3.2.10患者定位患者定位36 3.2.11患者筛选患者筛选37 3.2.12知识库维护知识库维护37 3.3病历书写病历书写.39 3.3.1病案首页39 3.3.2住院病历40 3.3.3病程记录42 3.3.4手术记录43 3.3.5会诊记录45 3.3.6其它记录46 4.个性化设置个性化设置.47 4.1进入系统进入系统.47 4.2修改登陆密码修改登陆密码.47 4.3个人工具字典设置个人工具字典设置.48 电子病历系统使用手册 第 4 页 共 49 页 1. 概述概述 电子病历系统面向临床医生，实现了医生日常书写病历的需求，它将病人在院期间的所有医疗信息 通过计算机管理，并给医生临床工作提供许多有益帮助，通过电子病历系统，可以将传统病案中的大 部分内容电子化，是临床信息系统的核心组成部分。 系统有如下特点：系统有如下特点： 病历内容框架采取标准化、结构化。书写时只能选择系统提供的项目，不能自定义。 屏蔽外部文件复制，本病人的资料和“临床知识库” ，关键词库的内容可以复制。 记录保存后仍可任意修改，签名之后本人不能修改，本组的上级医生可以修改。 上级医生修改的记录均带有标记，修改痕迹保存在服务器上。 住院病历和病程记录的签名均自动生成，用谁的用户名和密码进入就签谁的名，录入的姓名无效。 住院病历和病程记录的书写时间在签名的同时自动生成，录入的书写时间无效。 书写文书所需的病人姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号均自动生成。 病历书写规范要求的时限和部分内容实时监控。 打印从形式上可以套打、重打、续打、选页打，从内容上可以清洁打印，即不打印上级医师修改 痕迹。 初步诊断、最后诊断采用 ICD10 录入。诊断序号自由定义，序号可分等级。 系统通过程序提供的编辑器来书写病历。 住院病历和病程记录中已签名的任何记录均不能删除，未签名的记录可以删除。 1.1 系统功能模块系统功能模块简介简介 【住院医生工作站】：主要用于临床医生完成电子病历，其中包括住院病历、病程记录、手术记 录、会诊记录、知情同意书、随访记录等。并能过与院方 HIS 接口，来完成医嘱和检验检查的申 请查看报告工作等。 【住院护士工作站】：主要用于临床护士完成护理记录、护理病程、体温单、健康教育等单据。 【临床科室质控工作站】：主要用于对于本科室医生书写的病历质量进行监控及评估。 【电子病案管理系统】:主要用于病案室对归档病历进行评分和编目等工作。 【病历浏览工作站】:主要用于医技科室、麻醉科室、实习医生或其它医院管理人员查阅、学习病 历。 【病历维护工作站】:主要用于质控科或病案室等病历管理部门对相关病历进行修正。 【病历模板维护工作站】：主要用于增加临床科室新病历模板和模板维护修改。 【住院质量控制工作站】：主要用于病历质量控制科室对临床科室医生成完病历的情况的环节质 控和终末质控。 【病案借阅工作站】：主要管理病历借阅信息。 【系统维护工作站】：主要用管理本系统中的用户所拥有的权限。 【个性化设置】 ，主要用于院方对本院的一个初始化数据进行个性化维护修改工作。 1.2 运行环境运行环境 最低配置： 586-300 以上，彩显，64M 内存，硬盘不低于 800M，鼠标，Windows 2000。 推荐使用： 奔腾 II-400 以上，VGA，128M 内存以上，硬盘不低于 4G，鼠标，Windows 2000 或 电子病历系统使用手册 第 5 页 共 49 页 Windows XP。 1.3 基本操作基本操作 1.3.1 选定与选择操作选定与选择操作 选择 选择一个项目则实施一个动作。 例如：选择一个图标可以启动一个程序、打开一个窗口或执行一条命令。用户也可以从菜单 上选择一个项目或在对话框中选择一个命令按钮 选定 在一个项目上做标记以便对该项目执行下一个操作，称作选定该项目。选定一个项目之后， 再选择要对该项目起作用的操作。 选定的项目可能变成突出显示，也可能由一个虚线框表示，或同时用两种方式显示。也可在 对话框中选定一个选择框。单独的选定操作并不能导致一个动作。 1.3.2 选定及选择菜单项选定及选择菜单项 A)选定菜单（选定菜单栏中的菜单项）选定菜单（选定菜单栏中的菜单项） 鼠标操作：单击菜单栏中欲选之菜单项。 键盘操作：按 Alt 键加菜单名称后面的字母.如业务菜单按 Alt+B。 B)选择菜单项（菜单命令）选择菜单项（菜单命令） 鼠标操作：在选定菜单后，单击欲选之菜单项。 键盘操作：在选定菜单后，使用上、下箭头键选定欲选之菜单项，然后按输入键。 1.3.3 命令按钮命令按钮 在工作窗口或对话框的右侧或下方放有一些长方块，叫做命令按钮，用于执行某种操作。 灰底黑字的命令按钮为有效命令按钮，表示在当前状态下系统提供对应的功能，用户可以进行操作。 暗淡的命令按钮，即灰底灰字的命令按钮为无效命令按钮，表示在当前状态下系统不提供其对应的 功能，用户暂不能使用。 在工作窗口或某些对话框中，系统自动选定的命令按钮称作默认按钮。 选择命令按钮的方法有： 鼠标操作：单击欲选之命令按钮。 键盘操作：按 Tab 键将光标移到欲选之命令按钮；按输入键或空格键。 1.3.4 选项按钮和选择框选项按钮和选择框 C)选项按钮选项按钮 工作窗口中出现的一组小园按钮，两个或多个。在一组相关的选项按钮中，只能选定一个。故 也称它们为单选框。用于互斥的多项选一。 选定后呈状，未选定时呈状。选定操作方法如下： 鼠标操作：单击欲选之按钮，使之呈状。（同组的其它按钮即为非选定状态而 呈状）。 键盘操作：按 Tab 键将光标移到单选框区，按箭头键使欲选之按钮呈状。 D)选择框选择框 电子病历系统使用手册 第 6 页 共 49 页 工作窗口中出现的一些小方框，可以将其选定或清除。用于不互斥的多项选择，即可以选定其 中的一个或多个。故也称它们为复选框。 选定后呈状，未选定时呈状。选定操作方法如下： 鼠标操作：单击欲选之复选框，使之呈状。（再单击之，则为非选定状态而呈 状）。 键盘操作：按 Tab 键将光标移到欲选之复选框，按空格键或输入键使欲选之复选框呈 状。（再按空格键或输入键，则使已选定的复选框变为非选定状态而呈 状）。 1.4 系统系统操作操作 1.4.1 窗口菜单窗口菜单 窗口菜单如，一般称作菜单。它的主菜单位于窗口标题栏的下面。选择它的某一菜单项，如“病历” ， 便可打开其对应的菜单，称作子菜单或二级菜单。 菜单是进入电子病历各种功能的入口。直接选择菜单项便可进入相应的窗口。 图图 1.4-4 菜单结构图菜单结构图 1.4.2 工具栏工具栏 工具栏在主窗口顶部菜单栏的下面，如图 1.4-5 窗口中的工具栏所示。其中设有一些图标，每一个 图标代表一种功能，选择某一图标，即可快速进入它所对应的功能窗口。 图图 1.4-5 窗口中的工具栏窗口中的工具栏 1.4.3 分类列表分类列表 分类列表主要是显示具有某种属性的列表。 电子病历系统使用手册 第 7 页 共 49 页 图图 1.4-6 窗口中的工具栏窗口中的工具栏 1.4.4 患者状态栏患者状态栏 患者状态栏主要显示当前操作的患者基本信息，包括 ID 号、住院号、姓名、性别、年龄、入院时 间、当前科室、病历状态。 1.4.5 工作主界面工作主界面 工作主界面可查看菜单、快捷功能按钮、列表及患者基本信息等 电子病历系统使用手册 第 8 页 共 49 页 1.4.6 病历书写主界面 1.4.7 工作分类列表 【医生文书】：主要记录医生文书，是医生病历书写通道，工作内容包括病案首页、住院病历、病程 记录、手术记录、其他记录、随访记录等医生文书的书写 【护士文书】：主要记录护士文书，是护士病历书写通道，工作内容包括三测表的录入、护理记录单、 评估单等护士文书的书写 【医护公共文书】：主要是医护公共文书的书写，医护人员公共工作通道 【检验资料】：可进行检验申请及检验结果查阅 【检查资料】：可进行检查申请及检查结果查阅 【病案质控】：病案环节和终末质控信息，包括：人工质控项目，时限自动质控项目，书写次数质量 监控，自动监控完成项目 电子病历系统使用手册 第 9 页 共 49 页 【知情文件】：主要进行患者知情同意书书写。 【传染病报告】：主要进行传染病报告 【疾病危重评分】：主要对患者疾病危重程度进行评分 【既往资料】：主要是参阅和提取患者既往电子病历资料 电子病历系统使用手册 第 10 页 共 49 页 1.5 系统常见功能系统常见功能 1.5.1 鼠标右键功能鼠标右键功能 病历处于编辑书写状态时 非编辑状态 1.5.1.1 保存 将病历保存至服务器，当前状态为可编辑状态 1.5.1.2 只读 将病历保存至服务器，当前状态为不可编辑状态 1.5.1.3 终止审签 确认病历书写并电子签名，终止审签后本人及本级医生均不能修改。 1.5.1.4 病历书写助手 为临床医务人员日常病历书写过程中提供帮助。内容包括：符号、症状、体征、图库、常用词、拼音、 用法。 电子病历系统使用手册 第 11 页 共 49 页 1.5.1.5 临床数据提取窗口 将临床信息系统中检验、检查、医嘱、生命体征等信息集成后，快捷提取，方便录入 1.5.1.6 临床在线知识库 为临床医务人员在诊断、治疗过程中提供在线辅助知识库。内容包括：治愈好转标准库、医疗护理技 术操作常规、药品库、法律法规库 电子病历系统使用手册 第 12 页 共 49 页 1.5.1.7 护理记录库 为护理人员在日常病历书写中提供常见护理记录模版库，方便护理病历的书写。 1.5.1.8 病历诊断 患者诊断信息，调出后可进行修改、补充、审签。 电子病历系统使用手册 第 13 页 共 49 页 1.5.1.9 自动排版 删除病历模版中未使用的录入提示、关键词，使系统排版时更加方便。 隐藏上级医生修改痕迹，使病历整洁显示。 1.5.1.10整洁显示 隐藏上级医生修改痕迹，使病历整洁显示。 1.5.1.11显示和隐藏行号 病历行号显示或隐藏 1.5.2 插入图象插入图象 在病情描述需要时，可在病历中插入医学图片。 图片的插入方式分为两种，一种通过书写助手中插入系统注册的图片 电子病历系统使用手册 第 14 页 共 49 页 第二种方式是：直接插入外部的图片 1.5.3 申请编辑申请编辑 申请病历为可编辑状态，可录入信息。 1.5.4 删除草稿删除草稿 删除当前病历 1.5.5 打印打印 1.5.5.1 打印预览打印预览 预览当前病历打印效果 电子病历系统使用手册 第 15 页 共 49 页 1.5.5.2 打印打印 将病历通过打印机打印输出 1.5.5.3 续打续打 即在原有打印页面基础上续打选择部分的病历 1.5.5.4 选择打印选择打印 可根据行号选择打印病历内容 1.5.6 快捷功能按钮快捷功能按钮 快捷功能按钮区集成常见功能按钮，点击相应图标可快捷实现该功能操作 1.5.7 排序排序 系统使用时凡是有状态分类列表时，均可点击各项目分类名称。出现“”即该项目内容按升 序排列，出院“”即该项目内容按降序排列 1.5.8 知识库模版调用知识库模版调用 模版中有按钮的地方，点击按钮可调阅出相应知识库模版 常用的按钮有、。 电子病历系统使用手册 第 16 页 共 49 页 1.5.9 性别特征判断性别特征判断 系统会屏蔽或提示跟跟患者性别不符的性别特征。男性患者会屏蔽女性特征，同样女性患者会屏蔽男 性特征。常见的男性特征有睾丸、提睾反射等，女性特征有子宫、月经史等。 1.5.10必选项目必选项目 在调取的病历模版中若有定义的必选项目，书写时必须要选择，否则病历不能保存。在书写时，必选 项目为绿色的实心圆点，当点击选择后，将变成绿色的空心圆点。 1.5.11录入值范围提示录入值范围提示 录入的体温、脉搏、呼吸、血压等数据需在临床有效值范围内，通过制作模版时定义范围，病历书写 时如果超过约定范围，系统将自动提示，防止误操作。例如：体温 有效值范围为 3242，但录入 55 时 ，系统将提示。 1.5.12字典字典 1 系统中的字典包括常见传染病及地方病、常见反射物、常见粉尘、常见遗传病、处置、地名、辅 诊科室、护理、护理单元、疾病名称、检查项目、科室、临床处置、临床科室、麻醉、民族、膳 食、社会关系、手术分类、手术名称、特殊处置、西药、诊断、诊断方法、诊断名称、诊疗项目、 中药 2 系统所使用的字典均采用拼音字头输入法，键盘输入名称首个拼音即可快速录入。例如：诊断名 称阑尾炎，输入 LWY 即可 3 诊疗项目 电子病历系统使用手册 第 17 页 共 49 页 首先选择科室，再选择名称后 确定，即所选项目可写入到病 历中。 电子病历系统使用手册 第 18 页 共 49 页 1.6 系统约定规则系统约定规则 1.6.1 复制复制 允许同一病人的内部资料复制，不允许不同病人间资料复制。同一病人不同住院次的电子病历 可以复制。 1.6.2 调取模版调取模版 在相应的分类目录处点击鼠标右键，弹出模版列表。 1.6.3 删除模版删除模版 必须要选中该模版，且为只读状态；终止审签的病历不允许删除；删除的模版不能恢复；删除 模版需要确认 1.6.4 病程记录时间病程记录时间 新插入的病程记录时间必须晚于上一次病程记录时间，早于下一次病程记录。例如：插入模版 插入的模版时间必须要在上下两个病程记录时间之间 电子病历系统使用手册 第 19 页 共 49 页 1.6.5 病程记录时间修改显示病程记录时间修改显示 当修改了调取的病程记录模版默认时间，该病程记录的列表将会红色显示。例如：修改病程记录的时 间后确定 该病历模版列表会变成红色 电子病历系统使用手册 第 20 页 共 49 页 1.6.6 病历审签病历审签 编辑状态下的病历模版，终止审签后本级医生将不能再修改；下级医生未审签的病历模版，上 级医生将不能审签；经上级医师终止审签后上级医生名字将冠签在经治医生 1.6.7 统计报表新建和删除统计报表新建和删除 选择相应报表后弹出该报表统计设置窗口 电子病历系统使用手册 第 21 页 共 49 页 点击后弹出统计条件设置对话框 输入统计条件后点击确定。 电子病历系统使用手册 第 22 页 共 49 页 删除表报时需选择打开该报表，点击。 1.6.8 身份验证身份验证 弹出身份验证对话框，即系统需要用户确认当前功能操作，只有输入正确的口令后，当前操作 才能被系统执行。错误口令或“取消” ，系统将不执行。 1.6.9 修改审签权限修改审签权限 1.上级医生只有对已签名的病历进行审签 2.三级医生权限顺序：住院医生主治医生主任医生 3.上一级医生修改过的病历下一级别的医生将无权再修改 电子病历系统使用手册 第 23 页 共 49 页 1.6.10使用人员规则使用人员规则 1.使用者包括：医生（住院医生、主治医生、主任医生） 、护士（普通护士、护士长） 、医技科人员、 质控人员、病案室人员（质控医生、质控护士） 、医务科人员、系统管理员 2.使用人员按不同类别分组，分别有：医生组、护士组、医技组、医院质控组、病案室组、模版维 护组、高级功能组、科室质控组、管理员用户组。不同组具有不同模块权限，同一组内人员功能 权限相同 3.各医务人员间可相互查看或复制病历，但无权修改，除特别规定外。例如：医生可查看护士书写 的病历，护士也可查看医生书写的病历。病案室、医务科人员可查看医生和护士书写的病历 4.质量人员可对本科室管辖人员书写病历进行质控。质控医生对本科室病历进行质量。 1.6.11及时消息及时消息 使用及时消息可在打开工作站的医务人员间发送和接收信息，便于医疗信息传递，增进医务人员间信 息沟通效率。 点击“” ，选择在线用户，输入信息，点击即可。 点击“” ，可群发消息 电子病历系统使用手册 第 24 页 共 49 页 电子病历系统使用手册 第 25 页 共 49 页 2. 系统登陆系统登陆 启动嘉和电子病历平台 图图 1.6-1 用户登录界面用户登录界面 输入用户名口令，进入用户主界面。 电子病历系统使用手册 第 26 页 共 49 页 图 1.4-2 用户主界面 用户登录功能 用户登录界面是医生登录医生工作站进行操作的通道，主要有以下功能： (1) 对登录医生帐号、密码进行验证 (2) 对登录医生赋予相应的功能权限 (3) 对现在的医生工作站版本进行检测和更新。 2.1 用户登录用户登录 用户登录的主界面如图(1.4.1)示，当输入用户名/口令，确定登录时，如果服务器上有程序更新， 会自动检测到需要更新的程序模块，出现提示你更新本地程序的提示(图 2.2-1)，点击是“下一步”按 钮，系统进行自动升级更新。 更新完毕后，重新启动电子病历系统程序。 2.2 进入工作站进入工作站 根据帐号权限的不同，分别显示该帐号具有权限的工作站。 医生帐号 电子病历系统使用手册 第 27 页 共 49 页 护士帐号： 管理员 电子病历系统使用手册 第 28 页 共 49 页 电子病历系统使用手册 第 29 页 共 49 页 3. 医生工作站医生工作站 3.1 进入系统进入系统 1、在 “嘉和电子病历平台”主页面中双击图标。如下图示： 2、进入工作站后界面如下： 电子病历系统使用手册 第 30 页 共 49 页 3.2 系统介绍系统介绍 医生工作站是临床医生日常工作的平台，主要进行医生文书电子病历的书写。 3.2.1 患者列表 1有管床医生的患者列表 当前病人列表窗框，红色列表的病人表示为出院患者。白色列表的患者代表在院患者。 电子病历系统使用手册 第 31 页 共 49 页 病人列表窗口可以通过菜单，按钮，浮动菜单进入其他的功能窗口。可以实现以下功能： (1) 新建病历：对入院病人创建病历 (2) 进入电子病历子系统：双击病人卡片，可进入电子病历子系统。 (3) 移出病历：选中病人，可对于转科的病人进行移出。 (4) 移入病历，对于已经转科的病人可以通过转入功能进行接管。 (5) 完成病历：当病人病历均已完成后，可点击病历完成。病历状态将变为完成状态。 (6) 提交病历：如果病人出院，通过提交病历，可以将病人的完整病历提交病案室。 (7) 医生等级设置：可以设定上级医生，遵循三级检诊制度。 (8) 质量控制，病案管理室可以对病历质量进行抽查，医生可以查看病案室提交的病历的缺 陷和自动检测的病历缺陷。 (9) 病案自我评分测评：根据病案规范要求，进行病历自我测评。 (10)系统维护：对临床知识库，主要包括鉴别诊断、诊疗计划、手术记录进行维护。 医生通过管床病人可以对自己接管的病人病历进行修改，通过查看全科的病历，值班医生可以对 全科的病人病历进行病程追加。 在列表下，显示本人管床患者，进行临床病历书写工作。在下，可查 看本科全部患者，值班医生可书写非本人管床患者的病历。 2暂无管床医生的患者列表 点击，可查看无管床医生的患者，其中包括新入院患者及被移出的患者。 电子病历系统使用手册 第 32 页 共 49 页 3.2.2 新建病历新建病历 在“未设置住院医生列表” 中鼠标左键双击患者列表，点击“是”后可将将本人设为该患者的管床医生。 3.2.3 病历书写病历书写 在中双击患者，进入病人电子病历书写工作平台，在此平台内完成患者日常病历书写工 作。 电子病历系统使用手册 第 33 页 共 49 页 3.2.4 病历完成病历完成 当完成该患者医生文书书写后，点击，表示确认该份病历已书写完成，可交由质控医生 进行病案评分、质量评价。 使用说明使用说明 点击“病案完成”后“病历状态”将变为“完成状态” 处于完成状态的病历，不可修改 在院患者不能点击“病历完成” 3.2.5 病历提交病历提交 当质控医生完成病历质控后，经治医生点击，可将该患者电子病历提交至病案室。 使用说明使用说明 病历状态为“质控”的病历才可以提交，处于书写及完成的病历均不能提交 病历提交后，该病历将不在患者列表中显示 在院患者不能提交病历 3.2.6 医生等级设置医生等级设置 点击，在弹出的医生等级设置对话框中选择上级医生。 电子病历系统使用手册 第 34 页 共 49 页 鼠标双击医生选择框，弹出本科全部医生列表，选择上级医生后点击确定 也可设置默认上级医生,方法是：点击。设置默认上级医生登记成功 后，新收治的患者三级医生将为默认设置的上级医生。 使用说明使用说明 可对某个患者设置上级医生，也可设置默认上级医生 不能对非本人管床的患者进行医生等级设置 当更改上级医生后，需要点击“刷新” ，新设置的上级医生才能生效 只有设置了上级医生，主治医生和主任医生才能查阅，修改经治医生的病历。 图图 3.2-4 医生等级管理窗口医生等级管理窗口 3.2.7 上级审签上级审签 电子病历系统使用手册 第 35 页 共 49 页 3.2.8 病历审签开放病历审签开放 当需对本人书写签名的病历进行修改时，可申请开放此病历。 方法是：选中需申请开放的病历， 点击中的“申请开放病历” ，输入申请原因后点击发送。 电子病历系统使用手册 第 36 页 共 49 页 第一次申请的病历会自动被批准，开放时限是四小时。当再次申请时，需病案室人员审核批准方能开 放。 3.2.9 评分测试评分测试 点击，可对书写的病历进行评分测试，系统根据病案书写规范要求，全面检测整个病历 质量情况，给出病案缺陷提示和病案得分。 电子病历系统使用手册 第 37 页 共 49 页 3.2.10患者定位患者定位 点击或快捷键 F1，可进行患者定位检索，输入相应条件后，按回车键即可实现患者 定位 3.2.11患者筛选患者筛选 选择，可只显示转科患者或出院患者 电子病历系统使用手册 第 38 页 共 49 页 3.2.12知识库维护知识库维护 点击，进入临床知识库维护界面 选择类别后，通过进行知识库维护。 电子病历系统使用手册 第 39 页 共 49 页 3.3 病历书写病历书写 3.3.1 病案首页 病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结，也是统计工作的原始资料。要求完整、准确填写。 使用说明使用说明 患者基本信息是从 HIS 系统中提取，可以补充或修改。 首页界面中“”代表该处有选项操作，鼠标左键双击或回车键既可打开选项 当输入信息有误时，系统自动提示，请按系统提示内容检查更正。例如：系统提示 诊断：诊断框中所有诊断均符合 ICD10，鼠标左键双击相应的诊断栏可调出 ICD10 诊断字典，使 用拼音字头输入法，诊断编码随诊断名称自动写入相应编码栏。 如图灰色栏目， 系统自动提取生成，勿需填写。 住院费用由系统自动提取计算，勿需填写。 电子病历系统使用手册 第 40 页 共 49 页 3.3.2 住院病历 住院病历是医务人员对医疗活动进行归纳、分析、整理形成的完整记录。住院电子病历书写应客 观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写形式分为：入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内 出入院记录、24 小时内入院死亡记录。 进入医生文书, 右键单击窗口左边的， 弹出模版选择列表， 在浮动菜单中选择模板，确定即可。 电子病历系统使用手册 第 41 页 共 49 页 使用说明使用说明 辅助检查：对于做过检验的病人，可以通过该界面提取该病人的检查检验结果，直接填写到病历 中。点击按钮，调出辅助检查的界面，可以将病人一些检验结果写回到病历中。 专科情况：入院记录各科室基本相同，不同的部分可以通过专科情况进行区分，点击模板中的 按钮，选择适合该病人的专科情况模板，对该病人的专科情况进行书