课件：曼月乐临床应用.ppt

福建省妇幼保健院 陈丽,曼月乐临床应用,曼月乐应用,1、治疗部分妇科疾病 2、避孕,曼月乐治疗,功能失调性子宫出血（月经过多） 子宫内膜异位症 子宫腺肌症 子宫肌瘤 对子宫内膜的保护作用 乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用,1. Andersson, Rybo. Br J Obstet Gynaecol 1990 2. Luukkainen T, Lhteenmki P. In: Immunology; Perspectives in Reproduction and Infection (1992), Oxford 36;261-267 3. Sivin I, Stern J, International Committee for Contraception Research (ICCR). Fertil Steril 1994; 61(1):70-77. 4. Chi I-C, Farr G. Advances in Contraception 1994;10:271-285,曼月乐治疗月经过多,曼月乐是治疗月经过多的唯一长效局部用药方法 与其它治疗手段相比（包括药物及手术），曼月 乐显著减少出血量，升高血红蛋白，减少贫血发 生，提高生活质量 众多指南推荐曼月乐为月经过多治疗首选方法之 一,大量研究证实曼月乐可显著减少出血量,月经过多药物治疗指南推荐,LNG-IUS (曼月乐 ) A,氨甲环酸, 非甾体抗炎药, 复方口服避孕药 A A B,炔诺酮片 ， 孕激素注射剂 A,NICE guideline 2007.,药物治疗应按如下顺序选择：,与其它药物相比，Mirena 治疗月经过多的疗效更加显著（治疗一年）,曼月乐疗效与各种手术没有显著性差异，但曼月乐保留了生育能力，而手术治疗不可避免的造成不同程度的损伤，且容易复发。,功能性子宫出血（月经过多） 子宫内膜异位症 子宫腺肌症 子宫肌瘤 对子宫内膜的保护作用,曼月乐治疗,曼月乐治疗子宫内膜异位症,曼月乐可显著改善子宫内膜异位症患者的相关症 状（ 减少月经量、缓解疼痛、减少疼痛复发等） 如患者需要长期治疗，优先选择LNG-IUS，因不 引起类绝经症状（潮热、阴道干涩、骨密度减少 等）,子宫内膜异位症治疗,考虑手术,二线无效,高效孕激素 雄激素衍生物 GnRH-a+,二线治疗,口服避孕药,一线治疗,治疗选择,L. Bahamondes et al. / Contraception 75 (2007) S134 S139.,曼月乐治疗子宫内膜异位症、腺肌症及其相关盆腔疼痛,治疗EM指南RCOG,A级推荐，Ia类证据 LNG-IUS缓解EM的疼痛症状 对两个随机对照临床试验和3个前瞻性观察研究进行系统综述 较好证据显示LNG-IUS能够缓解EM的疼痛症状，疗效能维持3年以上,EM治疗指南RCOG,A级推荐，Ia类证据 小型随机对照临床研究，对EM患者进行腹腔镜手术后放置LNG-IUS为期一年的随访结果显示， LNG-IUS可显著降低中、重度痛经的复发危险,缓解痛经,指标 疼痛视觉模拟评分VAS：,0,10,2,6,4,8,完全不痛,非常疼痛,曼月乐与GnRH的对照研究（随访3年),Chandler R. Marrsa, et al. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 143 (2009) 126129,研究结论： 两组均可显著减轻疼痛 对于近期无怀孕要求的内异症患者，可优先选择曼月乐,功能失调性子宫出血 子宫内膜异位症 子宫腺肌症 子宫肌瘤 对子宫内膜的保护作用,曼月乐治疗,曼月乐治疗子宫腺肌症,曼月乐是治疗子宫腺肌症的有效手段之一 越来越多的研究已证实，曼月乐显著改善子宫腺 肌症 相关症状，如减少出血量、减轻疼痛以及缩 小病 灶等,LNG-IUS治疗AM系统综述,文献中包括非盲RCT，前瞻性观察研究和病例报告 所有研究均证实LNG-IUS可以缓解AM相关痛经和月经过多等症状,月经血量显著减少,前瞻性观察研究（1）,Fedele L, et al. Fertil Steril. 1997.,211,p0.001,月经血量 (PBAC),48,43,44,p0.001,p0.001,B. 疼痛明显缓解,新近研究,Bragheto AM, et al. Contraception. 2007.,MRI检查显示病灶交界区厚度明显减小,新近研究,Bragheto AM, et al. Contraception. 2007.,1,2,图1：显示使用LNG-IUS前子宫腺肌症交界区的厚度为21mm 图2：显示使用LNG-IUS 6个月后子宫腺肌症交界区的厚度减小为 7mm,国内研究,何淑明等为42例诊断为子宫腺肌症的患者宫内放置LNG-IUS，随访22个月。结果显示： 月经血量显著减少 疼痛减轻,何淑明等. 中华妇产科杂志. 2005.,功能失调性子宫出血 子宫内膜异位症 子宫腺肌症 子宫肌瘤引起的月经过多 对子宫内膜的保护作用,曼月乐治疗,曼月乐治疗子宫肌瘤,宫腔没有显著变形子宫肌瘤（排除粘膜下子 宫肌瘤）并月经过多的患者，曼月乐是理 想治疗选择。 曼月乐长久显著改善子宫肌瘤引起的月经过 多，改善贫血等症状。,曼月乐可否用于治疗子宫肌瘤引起的月经过多,Mercorio F, et al. Contraception. 2003.,以前,由于宫腔形态改变， 子宫肌瘤常为放置IUD的禁忌证,LNG-IUS治疗子宫肌瘤 引起月经过多 减少阴道出血量 预防和纠正贫血,现在,观念的转变,曼月乐治疗子宫肌瘤相关的月经过多,R. Varma et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 125 (2006) 928.,在1个群组研究、5个前瞻性观察研究及1个病例报告 中，对LNG-LNS治疗子宫肌瘤的情况进行了评估 研究均显示LNG-IUS可以显著降低月经血量 (84%90%)，增加血红蛋白水平(23 g/dL),LNG-INS治疗子宫肌瘤相关月经过多 系统综述(2006年),Varma R, et al. Eur J Obstetr & Gynec and Reprod Biol.2006,NICE指南,NICE guideline 2007.,当子宫平滑肌瘤直径小于3cm，没有引起子宫腔畸变 时（排除粘膜下子宫肌瘤），应当考虑药物治疗 如果病史和检查表明药物治疗是恰当的，并且激素或非 激素治疗都可接受，如果期望长期使用的话，应首先考 虑应用LNG-IUS治疗 A 使用LNG-IUS的妇女应当考虑到出血方式的预期变化， 应当考虑坚持至少6个周期以观察治疗的效果,功能失调性子宫出血 子宫内膜异位症 子宫腺肌症 子宫肌瘤 对子宫内膜的保护作用,曼月乐治疗,曼月乐对子宫内膜保护作用,使用雌激素替代治疗时，合并应用曼月乐有效保 护子宫内膜 正在使用他莫西芬治疗乳腺癌患者，曼月乐合并 应用可有效保护子宫内膜，显著降低子宫内膜息 肉、增生癌变的风险,曼月乐对子宫内膜的保护作用？,雌激素引起子宫内膜腺体、间质生长，暴露于无对抗的内、外源雌激素时，可增加子宫内膜增生和癌变的风险 激素替代治疗(HRT) 他莫昔芬治疗(乳癌等),Beresford SA, et al. Lancet. 1997.,每月至少需要10天的孕激素治疗 以降低风险,曼月乐子宫内膜保护作用,Critchley HO, et al. Hum Reprod. 1998.,与传统 序贯口服孕酮100mg/d 比较 阴道放置孕酮100200mg/d,HRT联合曼月乐治疗RCT研究,Boon J, et al. Maturitas. 2003.,0,20,40,60,80,第13周期,100,第26周期,分泌期 内膜 患者 比例 (%),治疗时间,LNG-IUS+雌激素组,孕激素+雌激素组,1.3%,70.4%,79.4%,ING-IUS组宫内膜均呈萎缩或失活状态，无内膜增生改变,0,HRT联合曼月乐治疗长期前瞻性观察研究,Hampton等报道一项为期5年使用口服雌激素+LNG-IUS治疗82例围绝经期妇女研究： 未发现子宫内膜增生现象 5年后，92.7%的患者闭经 LNG-IUS续用率达到79.84%,Hampton N, et al. Human Reproduction. 2005,曼月乐对乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内 膜保护作用（随访3年）,对照研究 共纳入142例正在接受他莫西芬治疗绝经后女性 70例置入LNG-IUS，72例为对照组 随访3年,Kesim et al.，CLIMACTERIC 2008;11:252257.,Kesim et al.，CLIMACTERIC 2008;11:252257.,曼月乐显著降低他莫西芬诱发子宫内膜息肉、增生风险,曼月乐治疗子宫内膜疾病 临床研究总结,作为月经过多药物治疗首选 治疗子宫内膜异位症和子宫腺肌症引起月经过多，痛经、性交痛等 有效保护子宫内膜 治疗子宫肌瘤引起月经过多 尚需大样本量的更深入研究,用于治疗的沟通步骤,口服药物的局限性、避免手术,最佳治疗效果+避孕作用,使用方法+价格,副反应,患者利益,理想方法,价格分析,顾虑、随诊,曼月乐应用于不同人群时放置时间？,曼月乐,避孕 月经周期7天内,流产后 术后即刻放置,产后 分娩后4-8周,月经过多 在月经周期第5-7天,曼月乐的常见副作用,常见副作用,卵巢囊肿,低位腹部疼痛,痤疮,乳房肿胀,头痛,心情的改变/抑郁,最常见的副作用是月经出血模式的改变,闭经咨询要点,除外妊娠 曼月乐引起闭经是月经暂停，不是绝经 不推荐药物治疗 闭经其实意味更多健康益处 取出后月经即可恢复 不是取出指征,1、LNG-IUS使用者血浆中雌激素水平正常 2、闭经妇女仍可有排卵、超可见 卵泡,闭经绝经,Luukkainen et al., 1990,闭经时要如何处理？,强调使用前咨询，充分解释，随访时消除顾虑 如有其他症状，应作阴道检查及妊娠试验 闭经持久忧虑较大者，可用1-2个短疗程雌激素治疗,闭经的雌激素处理,复方口服避孕药一个周期(21天) 乙炔雌二醇20-50微克/天，10-21天 戊酸雌二醇1mg/天，共10-14天,有关点滴出血,正确放置良好的放置前咨询增加续用率 放置前告知3-6个月的点滴出血 虽然出血天数增加，但出血量显著减少 对健康没有不良影响 不影响性生活 不推荐治疗,正确的放置,充分的咨询,可接受性,耐受性,不规则出血的治疗方案,1.复方口服避孕药 2.炔雌醇,3.补佳乐（戊酸雌二醇）,对顾虑较大患者采用治疗,曼月乐随访,1、节育环尾丝检查： 2、超声检查：节育环定位、下移诊断,头端（伸出侧臂）,尾端（线环）,激素药筒,术前常规盆腔超声、妇科检查,1、及时发现子宫的病理改变 （如粘膜下肌瘤） 2、了解术前盆腔情况 （是否有卵巢包块） 3、掌握子宫的位置和植入方向 图1：植入前经阴道成像（TVS）的无曼月乐的子宫长轴观,超声下宫内节育器定位,宫内节育器（金属）,宫内节育器位置下移,曼月乐应用-小结,1、有效的避孕方法 2、治疗特发性月经过多 3、对子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫肌瘤 无宫腔变形者、子宫内膜单纯性增生，可 以推荐用于缓解痛经、减少月经出血量、 预防子宫内膜增生癌变等 4、掌握曼月乐特点,病例1,蔡XX，女，37岁，已婚育，2004年厦门拟子宫肌瘤行腹腔镜，术中发现是子宫腺肌瘤，行子宫腺肌瘤病灶切除术。因又感严重痛经8个月2008年5月就诊本院 妇检：子宫体约孕2个月，质硬，活动受限，双附件未及肿物，子宫直肠窝未触及异常。 辅助检查：B超：子宫5.9X6.3X6.2cm，宫体左侧一低回声团块1.5X1.4X1.1cm，子宫直肠窝积液1.3X1.0X2.3cm；提示：子宫腺肌症或伴腺肌瘤 血CA125：150.9U/LCEA：1.15 治疗：当月月经第4天上曼月乐,病例1,随诊：2008年7月，痛经好转，B超：子宫5.7x5.2x6.9cm,宫体左侧一低回声1.4x1.1x1.2cm,见宫内节育器回声，提示：子宫腺肌症或伴肌腺瘤不能排除，宫内节育器。CA125：94.9U/L。 2008年9月，轻微痛经，B超：子宫5.6x5.2x6.0cm,宫体左侧一低回声1.5x1.1x1.1cm,见宫内节育器回声，提示：子宫腺肌症或伴肌腺瘤不能排除，宫内节育器。CA125：63.7U/L。加孕三烯酮 2.5mg Biw 口服。 2008年10月，痛经完全缓解，B超：子宫5.3x5.1x6.0cm,宫体左侧一低回声1.5x1.3x1.5cm,见宫内节育器回声，提示：子宫腺肌症或伴肌腺瘤不能排除，宫内节育器。CA125：31.1U/L，肝功正常，继续孕三烯酮 2.5mg Biw 口服。,病例1,随诊：2008年11月，无痛经，B超：子宫5.2x5.2x5.9cm,宫体左侧一低回声1.5x1.3x1.3cm,见宫内节育器回声，提示：子宫腺肌症或伴肌腺瘤不能排除，宫内节育器。CA125：18.7U/L。停孕三烯酮口服。 2009年2月，无痛经，B超：子宫5.1x4.9x5.9cm,宫体左侧一低回声1.4x1.1x1.3cm,见宫内节育器回声，提示：子宫腺肌症或伴肌腺瘤不能排除，宫内节育器。CA125：19.1U/L。,病例2,林X，39岁，女，已婚育，月经增多3年，伴有时接触性出血，无痛经。2003年宫颈物理治疗（波姆），2006年协和B超：子宫7.2x6.5x8.4cm，见多个低回声团块，提示：子宫肌瘤或伴子宫腺肌症，CA125：12.11U/L，对症治疗。 2009年2月，B超：子宫7.4x6.2x8.0cm，见多个低回声团块，左前3.0x2.4x2.8cm，右前2.4x2.0x2.1cm,宫底1.9x1.3x1.8cm，后壁1.2x0.8x1.1cm，宫腔内见团块1.9x1.0x1.7cm及0.8x0.7x0.6cm，提示：子宫肌瘤或伴子宫腺肌症，子宫内膜息肉可能。CA125：19.07U/L。行宫腔镜子宫内膜息肉摘除术+诊刮术+曼月乐放置术，术后月经明显减少，持续910天净。,病例2,2010年8月，协和体检B超提示：子宫多发肌瘤（注：未标明子宫等数字）宫内节育器，CA125：14.42U/L。,病例3,陈XX，29岁，女，已婚育，2008年9月因子宫内膜异位症期行腹腔镜双卵巢子宫内膜样囊肿剥除术+粘连分离术血CA125 :49.63U/L，腹水CA125：4078U/L。术后注射达菲林3支，血CA125：5.12U/L停药。 2