课件：急性心肌梗死溶栓治疗.ppt

,急性心肌梗塞的治疗,AMI历史,1910年,苏联Obraztsov和Strazhesko首次描述5例AMI,3例尸检发现冠状动脉有血栓形成 1960s以前，保守治疗，住院死亡率可高达30% 1960s，CCU有效治疗心律失常，住院死亡率约为15% 1980s，冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率 10%左右 1990s，直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5%左右,溶栓治疗的理论基础,源于两个观察 在1980年，Dewood进行24小时内冠造IRA：发现闭塞性血栓的发生率高。 及时进行再灌注可终止心肌坏死的进程,AMI的病理生理, 易损斑块破裂 血小板激活 血栓形成,大多数AMI患者，冠状动脉闭塞是由血栓形成于破裂的斑块上所致。少数是由于斑块内部或下方出血或冠状动脉持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。,透壁心肌梗塞 非透壁心肌梗塞 心内膜下心肌梗塞 过去使用。是病理学诊断，常规使用心电图判断，与实际情况不一定符合，后被抛弃。 Q波心肌梗塞 非Q波心肌梗塞 也是近年使用的定义方法，实际上在心肌梗塞病人，能否形成Q波是回顾性的，对于心肌梗塞的快速诊断和再灌注治疗没有实际意义,ST段抬高的心肌梗塞 非ST段抬高的心肌梗塞 既考虑了心电图变化的快速直观性，也考虑了ST段抬高与不抬高的病理生理基础、治疗及预后的明显差别,ST段抬高者是的心肌梗塞血栓闭塞冠状动脉的结果，而ST段不抬高的病人，往往是非闭塞性以血小板为主的血栓形成的结果；两者的治疗方法以及预后也明显不同，ST抬高者尽早行再灌注治疗（溶栓或者直接PTCA），ST段不抬高者不能溶栓，应在有效抗栓治疗的基础上危险分层，据此决定是否进行介入干预。,应用PCI和溶栓剂早期灌注可减小梗死面积，增加左室功能，并减低充血性心衰的发生，从而使急性期及长期死亡率下降。,的早期再灌注策略,“TIME IS MUSCLE！”“TIME IS LIFE” 目标： 预防死亡 限制心肌的损害范围 限制患者的痛苦到最小范围 策略： 在不可逆损害发生前进行再灌注重建： 溶栓和急诊,AMI的冠脉再通治疗,GISSI 意大利链激酶溶栓治疗急性心梗 研究 ISSI-2 国际心肌梗塞存活研究 ASSET 斯堪的纳维亚早期溶栓治疗AMI ISAM 静脉注射链激酶治疗AMI AIMS APSAC治疗病死率研究 溶栓治疗组病死率较安慰剂组降低2547%,溶栓的地位和作用,溶栓治疗特点：快速、简便、经济、易操作 在欧美国家，AMI的再灌注治疗中，溶栓和直接PCI比例相当 国内大医院PCI治疗可达半数，但即使在北京，door-balloon的时间达到指南要求的比例仅有19% 在我国，经济和医疗资源分布不均匀，溶栓仍具有重要地位,溶栓的效果,死亡率,发病时间与溶栓病死率降低的关系,每千例挽救病人数,在发病后12小时内，溶栓每延迟1小时，每1000个病人多损失1.6个生命，而且前6小时生命损失（每1000人2.6个）比后6小时（每1000人0.6个）更大, 入门到注射时间应当30分钟,急性STEMI治疗的中国专家共识（修订版） 关于溶栓治疗的指征如下：,STEMI症状出现12小时内，ECG两个胸前相邻导联ST段抬高0.2mV或肢体导联ST段抬高0.1mV或可能新出现的左束支传导阻滞的患者 STEMI症状出现12至24小时内，而且仍然有缺血症状以及ECG仍然有ST段抬高。,溶栓治疗（I类）,ST段抬高（2个导联0.1mV以上）,时间12小时,年龄75岁 束支传导阻滞(影响ST段分析)和提示AMI的病史,评注： 治疗意义较大 前壁心肌梗塞 低血压SBP100 下壁或伴右室梗塞,溶栓治疗（a类）,ST段抬高 年龄75,评注: 是否溶栓,风险均大 仍可降低1%死亡率,AMI溶栓的禁忌症,既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件 已知的颅内肿瘤 活动性内脏出血 可疑的主动脉夹层,AMI溶栓的相对禁忌症,不能控制的高血压（BP180/110）# 既往脑血管意外 抗凝药（INR2-3），已知的出血倾向 近期创伤（2-4周） 头外伤、创伤性CPR#、外科大手术 不能压迫的血管穿刺,AMI溶栓的相对禁忌症,近期（2-4周）脏器出血 曾使用（尤其在5天-2年）链激酶或过敏 妊娠# 活动性消化性溃疡# 慢性严重高血压病史 心源性休克,首选溶栓,不具备24小时急诊PCI治疗条件或不具备迅速转运条件者，符合溶栓的适应症及无禁忌症； 具备24小时急诊PCI治疗条件，患者就诊早（发病3小时而且不能及时进行导管治疗） 具备24小时急诊PCI治疗条件，但是door-balloon与door-thrombolysis时间相差超过1小时， door-balloon时间超过90分钟 对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建，如果不能立即进行PCI（发病60分钟内），则给予溶栓,首选PCI,熟练外科支持 高危患者：前壁、休克、级 溶栓禁忌症 非早期发病（发病超过小时） 诊断有疑问者,溶栓与PCI,根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略 如果发病时间3小时，而且导管治疗无延误，溶栓和直接PCI效果无显著差别，症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗；如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有禁忌症应首先溶栓治疗。研究结果显示（CARESS/GRACIA/CAPITAL/SIAM-3研究）：溶栓治疗后24小时内进行PCI获益大于单纯溶栓治疗，同时风险并未增加，溶栓治疗后择期介入治疗患者获益更大。,AMI溶栓治疗策略,尽早 完全,尽早：时间就是心肌, 冠状动脉完全闭塞40分钟,其供血心肌约30%发生坏死,3小时坏死面积约57%,6小时70%,24小时约85%心肌坏死。 越早发现救治，心肌细胞损伤或完全梗死的面积越小，对于心肌细胞的不可逆损害越少 GUSTO-1提示：发病后 2小时-6小时内，溶栓治疗每提前1小时，死亡率降低 1。,尽早：时间就是心肌,完全：AMI溶栓治疗评价,TIMI分级 0级：阻塞远端无血流通过 1级：造影剂能够通过阻塞部位，但不能完全充盈远端血管 2级：造影剂能够完全充盈IRA，但充盈和排空延迟 3级：完全正常的血流充盈和排空 TIMI0级和1级：未通 TIMI2级和3级：再通 充分的冠状动脉血流才能有效改善预后,完全：溶栓再通的临床标准,ST段2小时内或其间，下降50% 胸痛2小时缓解70%以上 2小时内出现再灌注心律失常 酶峰提前 CK-MB14h,CK16h,TAMI1-4研究结果开通率与死亡率的关系,90分钟时开通7天后仍然开通（n=642)死亡率4.7% 90分钟时开通7天后再梗塞（n=92)死亡率10% 无开通（n=64)死亡率17.2%,溶栓药物与分类,非特异性纤溶酶原激活剂 链激酶（SK）和尿激酶（UK） 特异性纤溶酶原激活剂 人重组纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶）,瑞替普酶（r-PA)，兰替普酶（n-PA）和耐替普酶（TNK-tPA),常用溶栓药物,一、UK：直接地激活纤溶酶原使之转化为纤溶酶，半衰期14分钟一20分钟，但是降解纤维蛋白原和凝血因子的作用可以持续到12小时 24小时。UK无抗原性，不引起过敏反应。 用法：2.2万U/Kg,150万U,于30-60分钟内静脉滴注，配合肝素静滴7500 10000U，使APTT维持在50-70秒之间，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。,常用溶栓药物,二、链激酶（SK）：SK不直接激活纤溶酶原，而是通过与纤溶酶原结合成链激酶-纤溶酶原复合物，间接地激活纤维蛋白溶解系统，使纤溶酶原转化为纤溶酶。半衰期为23分钟29分钟。SK具有抗原性，在ISIS2试验中，有4使用SK溶栓的病人发生过敏反应，过敏性休克发生率0.5，低血压较常见。,常用溶栓药物,三、人重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tpA)：系通过基因工程技术制备，具有快速、简便、移操作、安全性高的特点。选择性溶解血栓中的纤维蛋白，不产生全身纤溶状态。半衰期短，无抗原性。 用法：加速给药方案，首先静脉注射15 mg，继之在30min内静脉滴注50mg，再在60min内静脉滴注35mg。配合肝素静脉应用。 国内：8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注。,常用溶栓药物,四、瑞替普酶(哌通欣)：其溶栓治疗的选择性更强，血浆半衰期不延长（15分钟）。 用法：10MU溶于5-10ml注射用水，静脉推注大于2分钟，30分钟后重复上述剂量。,溶栓治疗局限性,1、静脉溶栓后，开通率6080，仍有残余狭窄，心肌缺血复发或冠脉再闭塞率达1520。 2、溶栓治疗具有一定的盲目性，接近30%STEMI的血管阻塞是自发夹层、内膜下血肿、冠脉痉挛等原因造成。 3、自静脉用药到血管开放有一定的时间延迟。 4、禁忌证使许多病人，不能接受溶栓治疗。 5、0.51.0因溶栓而致脑卒中的患者。,STEMI治疗血管开通策略,如何对STEMI患者危险评估？,2001年Birnbaum首次对STEMI患者ECG进行心肌缺血分级 级缺血：T波对称性高耸但无ST段抬高 级缺血： ST段抬高但QRS波终末部无改变 级缺血：除 ST段抬高外，QRS波终末部扭曲且常伴R波增高与S波消失 缺血分级与患者预后密切相关！,如何对STEMI患者危险评估？,早期再灌注治疗（症状出现后2小时内）可使级和级缺血患者获得同样的效果，但级缺血患者如延迟治疗，则其院内并发症与死亡率明显增高。 Birnbaum（1996年）、McGhee(2006年）、Wolak(2006年）3个最新研究说明，入院时ECG呈级缺血为PCI或溶栓治疗后ST段不能充分回落、心肌再灌注不良的独立预测因素。,如何对STEMI患者危险评估？,确诊STEMI、缺血程度分级 有无陈旧心梗 明确并发症 从发病到就诊时间 年龄 糖尿病、高血压,急性心肌梗塞高危病人,女性 高龄（70岁） 梗塞史 心房纤颤 前壁梗塞,1/3以上有肺有湿罗音 低血压 窦性心动过速 糖尿病,实际临床工作的困惑,“介入优于溶栓”是在理想条件下得出的结论，现实条件远非如此。 长时间的知情同意谈话和签字 医务工作人员的素质 技术的熟练程度,ECG在评价STEMI心肌再灌注中的作用？,Zeymen等指出，溶栓治疗后抬高的ST段降落幅度70%是心肌获得充分再灌注的敏感ECG标志。 ST段无回落并不能提示罪犯血管是闭塞的。 50%无ST段明显回落的患者IRA是开通的，但实际相关心肌并未获得充分再灌注。,溶栓治疗的疗效,从ECG来说，前壁ST段抬高及束支阻滞者，死亡率降的最低，当然，所有ST段抬高者均从溶栓中获益。 越早溶栓收益越大 年轻者获益最大，按比例死亡率收益最大的为55岁者，但绝对死亡率，收益最大的是55-74岁的患者 低血压及心动过速者显著获益，因而溶栓治疗适用于这些患者,溶栓过程中注意事项,争分夺秒，越早越好 迅速询问病史，有无禁忌症 查相关化验，凝血系统 溶栓过程中密切观察症状和体征变化 查心肌酶变化,总结, 溶栓仍是我国STEMI患者心肌再灌注治疗的主要方