课件：感染诊治进展.ppt

EB病毒感染诊治进展,复旦大学附属儿科医院感染科,2019,-,1,病例1-病史,男，9岁10个月，浙江昆山人，2006.3.18-6.8住我院 现病史：反复发热8个月伴皮疹入院，皮疹分布于面部和肢体，曾被描述为暗红色水疱疹，多次就诊外院拟诊“单纯疱疹病毒皮肤感染”，曾给与阿昔洛韦治疗但发热和皮疹反复 既往史无特殊，按时预防接种 体检：神智清，反应较淡漠，怠倦面容，眼睑浮肿，肢体远端和面部可见陈旧疤痕，枕部见1枚黄豆大小水疱疹，全身浅表淋巴结可及肿大，如蚕豆和花生米大小，心肺（-），腹软，肝肋下2cm，剑下2.5cm，质软，脾肋下2cm，关节无红肿，NS（-）,2019,-,2,病例1-实验室检查,血象 3.185.14：WBC 3.1-5.9*109/L, L 42.8-79%, HB 81-123g/L, PLT 96-112*109/L 5.166.8: WBC 1.8-2.1*109/L L 42.8-79% HB 60-79g/L PLT 14-23*109/L 肝功能： ALT/AST 122-395/65-353 IU/L 血清： EBV-IgM（+），HSV-IgM（-），HSV-IgG（+） 免疫学： IgG17.8 g/L,IgA、IgM正常，IgE 230 U/L CD19+56+ 73% ，CD4+ 13%， CD8+ 6%， ANA（+），SMA（+），LKA（-）,2019,-,3,病例1-病理检查,皮损皮肤活检： 淋巴组织和嗜酸性细胞浸润 肝组织活检： 小叶多处肝细胞凝固性坏死，肝细胞大泡、小泡脂肪变性，门管区中重度炎症，淋巴细胞浸润 骨髓活检： 4/20：骨髓增生 6/5： 骨髓增生，红系为主，吞噬显著,2019,-,4,病例1-治疗和结局,入院诊断： 慢性疱疹病毒感染，血管炎？ 治疗 阿昔洛韦抗病毒、干扰素调节免疫功能、激素、对症支持 病情进展 仍反复发热，肝损持续， 肝脾进行性肿大（肝肋下24cm，剑下2.56cm，脾肋下25cm）， 面部、肢体远端蚊子叮咬后出现局部水泡暗红色水泡坏死结痂， 扁桃体渗出 三系下降，消化道出血 结局：放弃治疗，死亡 出院诊断： 系统性血管炎、慢性HSV感染，渗出性扁桃体炎、中度贫血、消化道出血,2019,-,5,病例2-第一次病史,女，10岁10个月，浙江人，2006.8. 30-9.8第1次住我院 现病史：反复发热3个月，皮疹5天入院，体温最高40 体检：神智清，反应可，下肢见陈旧性皮疹疤痕，全身浅表淋巴结可及肿大，如花生米大小，心肺（-），腹软，肝肋下1cm，质软，脾肋下3cm 实验室检查： 血象：WBC 7.1*109/L,L 58%, 异淋 8%，HB 108g/L 血清：EBV-VCA-IgM（-），EBV-VCA-IgA（+） 免疫学：IgG17.5 g/L ,IgA、IgM正常 CD8+ 33% CD4+ 44%，CD16+56+ 4% ，CD19+ 16% 诊断：EBV感染,2019,-,6,病例2-第二次病史,女，11岁4个月，浙江人，2007.2. 26-4.16第2次住我院 现病史：反复发热伴浅表淋巴结肿大8个月入院 体检：神智清，怠倦面容，全身浅表淋巴结弥漫性肿大，颈部部分融合成块，心肺（-），腹软，肝肋下3.5cm，质韧，脾肋下4cm 实验室检查： 血象：WBC 9.7*109/L,L 19%，异淋 6%， HB 98g/L，PLT 305*109/L, 血清：EBV-VCA-IgM（-），EBV-VCA-IgA（+），EBV-EA-D-IgG（+） 免疫学：IgG18.6-24.1 g/L ,IgA、IgM、IgE正常 CD4+ 71% CD8+ 18% CD16+56+ 6% ，CD19+ 16%,2019,-,7,病例2-辅助检查,淋巴结活检： 07-2-27:淋巴滤泡增生，T淋巴组织增生，淋巴组织EBV-EBER（+） 07-4-3: T淋巴细胞淋巴瘤 骨髓活检： 07-3-9：造血细胞增多，形态未见异常 影像学 07-3-28：CT见颈部、纵隔、腋下淋巴结肿大 07-4-12：B超提示肝大，脾区和腹腔淋巴结肿大,2019,-,8,病例2-治疗和结局,入院诊断： 慢性EBV感染，淋巴瘤？ 治疗 阿昔洛韦抗病毒、间断性激素、对症支持 病情进展 仍反复发热，全身淋巴结进行性肿大， 发展至DIC 结局：放弃治疗，死亡 出院诊断： 淋巴瘤、慢性EBV感染，DIC,2019,-,9,纲要,EBV感染的生物学 EVB感染的实验室诊断 临床常见和重要的EBV感染相关性疾病的诊治 传染性单核细胞增多症（IM） 慢性活动性EBV感染（CAEBV） EBV肝炎 EBV相关的移植后淋巴细胞增生症（PTLD）,2019,-,10,Epstein-Barr病毒（EBV）,疱疹病毒科，疱疹病毒亚科，淋巴隐病毒属，人疱疹病毒4型 双链DNA病毒 EBV不易培养,主要感染B细胞和咽部上皮细胞，也可感染NK和T细胞、宫颈上皮细胞,2019,-,11,HHV及所致疾病,2019,-,12,HHV的特殊性,在宿主细胞内可增殖感染、潜伏感染、先天性感染，病毒DNA也可与宿主细胞DNA整合，引起细胞转化，与肿瘤密切相关。 除水痘带状疱疹病毒外，原发感染多为隐性感染。,2019,-,13,概述,90%以上的人群感染EBV EBV感染通过唾液直接接触传播 1-6岁儿童、14-20岁青少年及年轻成年人高度易感，发展中国家EBV感染多发生在儿童早期 EBV原发感染主要为亚临床型，有时引起传染性单核细胞增多症，潜伏期2-7周 EBV潜伏感染与肿瘤和血液系统疾病有关,2019,-,14,EBVgp350/220与 其受体CD21结合 D21(+)细胞: B细胞 口咽上皮细胞 CD21(-)上皮细胞：EBVgp85/gp25介导上皮细胞粘附,EBV感染的生物学,2019,-,15,EBV生物学特性,EBV溶解性感染期，表达： 早期抗原（EA）： EA/R和EA/D（具DNA多聚酶活性）； EA出现表明EBV活跃增殖，EA抗体出现在感染早期； 衣壳蛋白（VCA） 晚期表达的结构蛋白 VCA-IgM出现在急性感染早期，VCA-IgG出现在急性感染期并持续存在 膜抗原（MA）： 细胞表面包膜糖蛋白（MA gp350/220,gp85)，是EBV的中和性抗原 抗MA-IgM可用于早期诊断,2019,-,16,EBV生物学特性,EBV潜伏感染期，选择性表达早期抗原以及： 核抗原（EBNA-1,-2,-LP,-3A,-3B,-3C）： 为DNA结合蛋白，在感染的B细胞核内； EBNA-1与感染有关，EBNA-2与细胞转化和永生化有关； EBNA抗体出现在感染晚期。 潜伏膜蛋白（LMP-1,-2A,-2B）： 在感染B细胞表面，与细胞恶化有关， 未翻译的转录物BARF0和EBER EBNA-3、EBNA-2、LMP-1是EBV-CTL CD8+的主要目标,2019,-,17,EBV感染的实验室诊断,外周血分类 淋巴细胞50% WBC 不典型淋巴细胞10% WBC（系激活的CD8+ CTL） 血清学检查 嗜异性凝集实验（heterophile test/spot test） VCA-IgM、IgG，EA-IgG，EBNA-IgG 病毒学标志 在PBMC、血清、全血或感染组织检测EBV-DNA、EBER、EBNA、LMP,2019,-,18,EBV感染的血清学诊断评价,嗜异性抗体（heterophile antibody，HA）凝集实验（“spot” test） 嗜异性抗体（IgM）在发病后7天内出现，2-5周达高峰，可以持续6-12个月，偶有12个月后以低水平存在 HA阳性提示原发急性感染，EBV再激活感染几乎阴性 阳性率：青少年和成年人71%-90%， 2-5岁儿童50% 假阴性：发病第1周内假阴性率25%，10%成人始终阴性 假阳性：2-3%自身免疫性疾病、HIV感染、心内膜炎、HAV肝炎,2019,-,19,EBV感染的血清学诊断评价,抗VCA-IgM和IgG可以同时出现，通常IgG出现较IgM晚，但偶尔较IgM出现早12周，抗VCA-IgM几周后检测不到 抗EA-IgG在发病后3-4周后升高，34月后检测不到 抗EBNA-1-IgG在发病后34周被检测到，持续终身，部分慢性EBV感染者检测不到 抗VCA-IgG和抗EBNA-1-IgG终生持续阳性,2019,-,20,EBV感染疾病的血清学诊断,2019,-,21,EBV相关性疾病的病毒DNA定量检测,血清游离的EBV-DNA提示原发感染或者再激活 健康携带者血清EBV-DNA通常检测不到,2019,-,22,Bauer CC. Serum Epstein-Barr virus DNA load in primary Epstein-Barr virus infection. J Med Virol. 2005,75:54-8,2019,-,23,EBV感染相关的疾病,原发感染 传染性单核细胞增多症 EBV相关的嗜血细胞综合征 Gianotti-Crosti综合征 慢性感染/淋巴细胞增殖性 疾病 慢性活动性EBV感染 嗜血细胞淋巴组织细胞增多症 Duncan病（X-连锁隐性淋巴增殖性疾病） 免疫抑制宿主淋巴增殖性疾病,淋巴瘤/白血病 Burkitts淋巴瘤 Hodgkin淋巴瘤 上皮细胞癌 鼻咽癌 胃腺癌 唾液腺癌 口腔毛发粘膜白斑病 肉瘤 平滑肌肉瘤,2019,-,24,传染性单核细胞增多症(IM) infectious mononucleosis,特指由EBV感染引起的发热、咽炎和淋巴结肿大的综合征 1889年被首次描述为“glandular fever” 1920年正式定义为IM 1932年发现嗜异性凝集实验 1968年实验室工作人员感染EBV，出现IM临床症状和嗜异性凝集抗体，明确EBV是IM的病原,2019,-,25,IM临床表现,25-30%的青少年和30岁的成年人原发感染EBV后表现IM 儿童时期EBV感染多为亚临床型或不典型症状 临床症状：发热、淋巴结肿大、扁桃体炎（灰白色渗出）、咽炎、肝脾肿大、眼睑水肿和皮疹、上腭粘膜出血点 皮疹经常发生于使用氨苄西林、阿莫西林和一些内酰胺类抗生素1周后，发生率90% 并发症：粒细胞减少、血小板减少、脾破裂、扁桃体肥大致气道阻塞、暴发性肝炎、溶血性贫血、再生障碍性贫血、中枢神经系统疾病,2019,-,26,2019,-,27,儿童IM的诊断标准,临床症状：至少3项以上阳性 发热； 咽炎、扁桃体炎； 颈部淋巴结肿大； 肝脏肿大（4岁以下：2cm以上；4岁以上：可触及）； 脾脏肿大 血象检查: 白细胞分类淋巴细胞占50以上或淋巴细胞总数高于5.0109/L； 异形淋巴细胞达10以上或总数高于1.0109/L 血清抗体检查:以下1项为阳性 VCA-IgM抗体初期为阳性，以后转阴 双份血清VCA-IgG抗体滴度4倍以上升高 EA抗体一过性升高 VCA-IgG抗体初期阳性，EBNA抗体后期阳转,2019,-,28,病例1,病史：男，1岁，发热4天，体温最高40，伴轻咳、流涕，就诊前一天体温高峰下降至38.2，就诊当天家长发现患儿面部、躯干部红色皮疹，患儿激惹 查体：体温 37.9 ，一般情况可，颈部和枕部及黄豆大小淋巴结，咽部轻度充血，面部、颈部、躯干见红色芝麻或米粒大小斑疹，压之褪色，疹间皮肤正常，结膜无充血，口腔粘膜光滑，心肺无异常，腹平软，肝肋下2cm，脾肋下未及，指端无肿胀 血常规：WBC 15.6*109/L,Lymphocyte 78%, atypical Lymphocyte 8%，CRP 8mg/L 诊断和治疗？,2019,-,29,病例2,病史：男，4岁，发热3天，体温38.5-40，咽痛，轻咳，给与头孢呋辛治疗，体温不退 查体：体温 39.5 ，一般情况可，无皮疹，结膜无充血，颈部及花生米大小淋巴结，咽部充血，扁桃体轻度肿大，见白色膜状物渗出，心肺无异常，腹软，肝肋下可及，脾肋下未及，关节无红肿，NS(-) 血常规：WBC 17.9*109/L,Lymphocyte 68%, atypical Lymphocyte 18%，CRP 52 mg/L 诊断和治疗？,2019,-,30,IM样疾病的鉴别诊断,2019,-,31,IM治疗,绝大部分自限性的良性疾病 对症支持治疗 激素治疗适应症 扁桃体或淋巴结肿大肿大压迫气道 急性溶血性贫血 神经系统并发症 心肌炎 抗病毒药物 免疫正常个体EBV急性感染无需抗病毒治疗,2019,-,32,抗EBV病毒药物,无环核苷拟似剂 acyclovir（阿昔洛韦），ED50 0.3 ganciclovir（更昔洛韦）， ED50 0.05 valaciclovir（缬昔洛韦 ） 无环核苷酸 cidofovir，adefovir 焦磷酸盐 拟似剂 foscarnet（磷甲酸钠） 作用机制 作用病毒DNA多聚酶，抑制病毒复制,2019,-,33,抗病毒药物用于IM治疗,抗病毒药物治疗IM未显示临床效益，原因： EBV相关的IM潜伏期长，诊断滞后 EBV分泌至唾液，药物（尤其是口服阿昔洛韦）在口咽部浓度不足以抑制病毒滴度， 阿昔洛韦IV或者缬昔洛韦 PO可降低病毒滴度 大部分IM症状和体征并非感染组织的直接细胞病变，而是由于对EBV感染B细胞的免疫病理反应,2019,-,34,阿昔洛韦治疗IM: meta分析,Nonato Torre 1999年对5项 acyclovir（ACV）治疗IM的RCT研究（339例患者）做了Meta分析 口咽部EBV排泄阴性： 治疗终点（5-10天）：治疗组79.8% vs 对照组38.8% 入选后30天：治疗组16.7% vs 对照组10.8% 口咽部症状改善: 治疗组42.4% vs 对照组31.6% 结论： 尽管ACV良好的抗病毒活性，但不支持acyclovir用于急性IM治疗,2019,-,35,慢性活动性EBV感染, CAEBV chronic active EBV infection,1975年Horwitz首次描述一些持续性IM患者血清存在高滴度的抗EBV-VCA和EA抗体 1982年Tobi进一步描述并证实该病 1984年被称为慢性单核细胞增多样综合征 1986年被定义为慢性症状性EBV感染 1991年被称为慢性活动性EBV感染,2019,-,36,CAEBV,发生于儿童或年轻成年人 该病表现为慢性或反复的单核细胞增多样症：发热、肝脾肿大、持续性肝炎、广泛性淋巴结肿大 EBV感染的NK和T细胞克隆扩增在CAEBV具有重要意义 通常是一种肿瘤前状态或者与严重免疫缺陷有关，可进一步引起EBV相关的T/NK细胞增殖性疾病 预后差，病死率高,2019,-,37,CAEBV感染的机制,EBV感染的细胞表达蛋白（EBNA1，LMP1,2)抗原性弱，可逃避EBV-CTL的免疫监测,2019,-,38,CAEBV的诊断标准,1）持续性或反复发作的IM样症状 2）异常升高的抗VCA-IgG和EA-IgG 和/或受累组织包括外周血检测到EBV基因组 3）慢性疾病不能以其他已知的疾病解释,Okana M, et al. Proposed guidelines for diagnosing chronic active Epstein-Barr virus infection. America J Hematol.2005,80:64-69,2019,-,39,CAEBV的诊断标准(1),临床症状 持续性或反复发作的IM样症状 发热、淋巴结肿大、肝脾肿大 并发症： 血液系统（EBV-HLH、淋巴瘤、白血病、DIC、血小板减少、贫血） 消化系统（肝功能衰竭、消化道溃疡） 中枢神经系统 间质性肺炎 心血管（冠状动脉瘤、心肌炎、心瓣膜病） 皮肤（蚊虫叮咬过敏、皮肤牛痘样水疱 ）,2019,-,40,Hydroavacciniforme 牛痘样水疱,hypersensitivity to mosquito bites,2019,-,41,CAEBV的诊断标准(2),血清抗体滴度异常升高 抗VCA-IgG1:640和抗EA-IgG1:160 抗VCA-IgA和/或抗EA-IgA常呈阳性 受累组织和外周血检测到EBV-DNA、RNA、有关抗原和克隆 PCR：外周血PBMC中EBV-DNA定量102.5copies/g 原位杂交：检测出EBER-1阳性细胞 Southern杂交：受累组织或外周血中检测出EBV DNA 免疫荧光：检测到抗原（EBNA、LMP） 感染的B、T、NK细胞、单核/巨噬/组织细胞检测到EBNA、EBER、EBV-DNA,2019,-,42,Kimura H. Prognostic factors for chronic active Epstein-Barr virus infection. J Infect Dis.2003 ;187:527-33.,2019,-,43,2019,-,44,EBV相关的噬血细胞性淋巴组织细胞增生症 EBV-associated hemophagocytic lymphohistocytosis EBV-HLH,是一种与EBV感染有关的淋巴增殖伴随吞噬血细胞现象的一类疾病 EBV感染所致CD8+T细胞的异常增殖及其激活巨噬细胞，导致炎症细胞因子大量释放产生高细胞因子血症（细胞因子风暴）是EBV-HLH的主要病例生理特征 临床表现发热、肝脾肿大、黄疸、全血细胞减少、DIC，骨髓和其他组织见嗜血细胞、LDH、铁蛋白、微球蛋白 EBV-HLH常见于儿童和青少年,2019,-,45,EBV-HLH诊断标准,EBV-HLH的诊断包括HLH的诊断和EBV感染两个方面 依据HLH-2004方案，以下8条中有5条符合即可诊断HLH 发热； 脾脏肿大； 外周血至少两系减少，Hb90g/L，PLT100109/L，中性粒细 胞1.0109/L； 高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症； 骨髓、脾脏或淋巴结中有噬血现象； NK细胞活力降低或缺乏； 血清铁蛋白500mg/L； 可溶性CD25（SIL-2R）2400U/ml EBV感染的证据 EBV感染的血清学证据 或 血EBV DNA阳性,2019,-,46,CAEBV的治疗,抗病毒药物： 阿昔洛韦、更昔洛韦、阿糖腺苷 免疫调节剂： IL-2、 IFN-、 IFN-、免疫球蛋白 免疫化疗： 激素、环孢霉素A、依托泊苷 对改善预后和死亡无显著效果 缺乏肯定疗效,输注EBV特异性CTL细胞 自体或与患者HLA相配的异体 有效改善CAEBV相关症状，降低EBV复制 造血干细胞移植 治疗重症患者取得疗效 移植并发症 取得肯定疗效，治疗成功,2019,-,47,EBV肝炎,EBV感染发生IM时可伴有80-90%的无症状肝酶异常 发热、咽痛、淋巴结肿大伴肝酶异常时，应评价是否与EBV感染有关 临床表现 肝酶轻度升高，通常正常上限2-3倍），5%的患者肝酶升高正常上限5-10倍 肝脾肿大50-60% 腹痛、恶心2-15% 胆红素轻度升高占45%，明显黄疸5%,2019,-,48,EBV肝炎,B超： 肝脏、脾脏肿大，肝门淋巴结肿大，肝门周围水肿 组织学： 肝细胞轻度肿胀、空泡形成 肝门周围淋巴细胞和单核细胞浸润，B细胞为主的浸润区见于致死性的IM，T细胞浸润多见于非致死性感染 胆管轻度肿胀 肝细胞有EBV基因表达，或者CD8 T细胞浸润导致间接损害 重症肝炎可见肝细胞坏死,20