应激性消化道粘膜病变(病例分享).ppt

ICU中的应激性黏膜病变 （Stress Related Mucosal Disease, SRMD),天津市第一中心医院ICU,应激（Stress） 是指机体在各种内外环境因素刺激下所出现的全身性的非特异性适应性反应。,应激源不同表现不同应激反应,应激源（stressor）,应激源,化学,物理,社会文化,心理,生物,毒物 药物,烟酒,饮食,咖啡,工作压力 生活压力 政治经济 文化道德,温度变化 剧烈振动 不良照明 活动限制,疲劳疼痛 严重疾病 细菌病毒 寄生虫等,重大打击 环境改变 人际不和 情绪变化,应激原是指引起应激反应的各种刺激因素：外环境因素、机体的内在因素（疾病）、心理社会环境因素。 躯体应激由理化、生物因素引起； 心理应激由社会、心理因素引起。,SRMD的常见病因（应激源）,多种疾病均可导致SRMD的发生， ICU中的常见疾患多为SRMD的应激源:,应激性黏膜病变(SRMD)的发生机制,SRMD对预后的影响- ICU中出血与死亡率高具有相关性,SRMD对预后的影响-出血导致ICU患者住院天数延长,回归分析显示出血导致ICU患者住院天数延长7.9天（95%CI=1.4-14.4天）,回归分析显示出血导致ICU患者住院天数延长7.9天（95%CI=1.4-14.4天）,重症患者由SRMD发生临床显著出血的危险因素研究,单因素回归分析,研究结果提示机械通气患者的出血 危险性是非机械通气患者的25.5倍,机械通气48小时是SRMD出血的首位因素,呼吸衰竭需要机械通气48小时 凝血障碍 血小板计数1.5 PT时间2倍对照值 脓毒血症 低血压 肝脏衰竭 肾衰竭 大创伤 深度烧伤(25%的体表面积) 颅高压 四肢瘫痪,现有证据表明呼衰并机械通气48小时和凝血障碍的出血风险最高，应该接受预防性治疗,中国指南推荐使用抑酸药预防和治疗SRMD及其出血,严重创伤、高危人群的预防： 应在疾病发生后静脉滴注PPI制剂，使胃内pH迅速上升至4以上 应激性溃疡并发消化道出血的治疗 迅速提高胃内pH，使之上升至6以上，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要条件 推荐的用药是PPI针剂,预防SRMD的获益- 明显降低出血发生的危险 PPI预防治疗降低出血的疗效显著优于 H2RA,临床重要出血发生率%,P=0.013,多项研究荟萃分析提示预防性治疗能显著降低出血风险超过60，PPI的疗效显著优于H2RA,SRMD上消化道出血重在预防,胃内pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 凝血时间延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,pH值SRMD防治的重要性,胃内pH4是预防应激性溃疡的关键 保持pH6是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关键,pH 1- 4 之间有两 个最适pH可溶解 纤维蛋白血栓 pH = 4 时 活性明显降低 pH 6 时 活性完全丧失,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大 活性 %,1,2,3,4,胃液 pH,pH与人胃蛋白酶活性,防治SRMD的药物选用,抑酸剂 这类药物的使用主要是基于在酸性环境下血凝块的稳定性下降。血小板聚集需要pH6.0，而血凝块溶解发生于pH6.0。 H2受体拮抗剂：西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等，尚无令人信服的数据支持H2受体拮抗剂的使用。这些药物不能可靠和恒定地增加胃内pH至6 。但可用于低危患者的预防。 质子泵抑制剂,易发生SRMD 的高危人群,高龄（65岁） 严重创伤 休克 败血症 严重黄疸 多脏器功能衰竭,合并凝血机制障碍 脏器移植术后 长期使用免疫抑制剂 长期胃肠道外营养 原有溃疡病史 长时间机械通气,肠内营养与SRMD,采用鼻饲法的肠内营养可中和胃酸，保护胃肠粘膜屏障，预防应激性溃疡的发生。 采用空肠造瘘法的肠内营养可适当应用抑酸剂，预防应激性溃疡的发生。,