课件：手术前准备和手术后处理.ppt

手术前准备和手术后处理 Preoperative prepare and postoperative care,北京天坛医院普外科 李海龙,手术前准备和手术后处理,重点: 手术分类 特殊准备 切口分类，愈合分级 术后并发症防治,第一节 手术前准备 Preoperative prepare,一、手术前准备与手术的急缓程度有密切关系 分类: 择期手术：胃、十二指肠溃疡的 胃大部切除术 限期手术：各种恶性肿瘤根治术 急症手术：脾破裂,二、手术前的准备,1、心理准备 精神刺激 ：大脑皮层过多不良刺激 生理机能紊乱 并发症 病人心理 家属心理,2、提高手术耐受力的准备,判断病人对手术的耐受力： 对病人全身情况要充分了解 心、肝、肾、肺、内、营养 全面了解病史、体检 反对只重视局部病史、体检 病史 体检 实验室检查 70% 20% 10%,资料：,耐受力的分类,第一类：耐受力良好 病人情况较好， 无重要器质病变， 功能处于代偿状态 准备方法：一般性准备 第二类：耐受力不良 病人情况欠佳，对全身造成明显影响 重要器官有器质性病变。 功能失代偿 准备方法：特殊准备,病情分级和手术耐受性,分级 标 准 耐受性 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常 良好 除外科疾病外，有轻度并存病， 功能代偿健全 良好 并存病较严重，体力活动受限， 但尚能应付日常工作 差 并存病严重，丧失日常工作能力， 经常面临生命威胁 风险大 无论手术与否，生命难以维持24小时 的瀕死病人 不宜手术,三、一般准备(一),1、适应术中、术后变化的锻炼 大小便、体位 咳嗽、咯痰 术前二周停止吸烟 2、输血和补液 血型、配血 纠正水、电解质失衡,三、一般准备(二),3、预防感染 施行感染病灶或切口接近感染区域的手术 肠道手术的准备 操作时间长的大手术 污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创 癌肿手术和血管手术、骨科手术 营养不良，激素治疗,三、一般准备(三),4、胃肠道准备 目的 窒息、吸入性肺炎 肛门松弛、排便 ，手术野污染 术后气胀、便秘 一般手术：术前禁食12小时 禁水4小时 肥皂水灌肠 结肠手术：饮食 抗生素 泻药 灌肠、洗肠 5、其他：体温、月经、镇静、睡眠、排尿、导尿、 蛋白质等,四、特殊准备,包括以下几个方面： 营养不良 高血压 心脏疾病 呼吸功能障碍 肝脏疾病 肾脏疾病 肾上腺皮质功能不足 糖尿病 老年病人,营养不良,蛋白质缺乏 血容量 耐受失血、休克 组织水肿 影响愈合 缺乏原因： 摄入不足 消耗过多 合成障碍 补充营养、正氮平衡,高血压、心脏疾病病人,BP160/100mg，用复降片 心脏病类型对手术耐受力的影响 非紫绀型先天性心脏病 风湿性心脏病 心律正常，无衰竭 良好 高血压性心脏病 冠状A硬化性心脏病 心搏骤停 较差 急性心肌炎 急症 甚差 心力衰竭 急症 34周后 很差 急性心肌梗塞 6个月 很差,心脏代偿功能分类 心脏代偿功能 屏气试验 临床表现 耐受力 良好 30秒以上 负重、快速行走、 近乎一般病人 上下坡 较差 20秒以上 能维持正常活动， 略差 不能跑 削弱 10秒以上 卧床休息，劳动后心悸 较差，抢救 严重损害 10秒以下 不能平卧，端坐呼吸 很差,注意事项,长期使用低盐、利尿药物，纠正水、电解质失衡 贫血，少量多次输血 心律失常： 100次/分，西到兰0.4mg 心衰病史，心脏扩大 地高辛0.25mg 12次/日 肥胖 脂肪多：操作困难 高血压、糖尿病，心脏潜力小 脂肪多：伤口感染 行动不便：腹胀、肺部并发症,呼吸功能障碍,哮喘、肺气肿、慢性病、呼吸功能不全 肺功能检查、血气分析（见表） 术前准备 停止吸烟2周 雾化吸入 哮喘，地塞米松 术前用药,血气分析与肺功能,PaO2 SaO2 PaCO2 最大通气量 手术 mmHg % mmHg % 正常 70 90 3842 70 轻度不全 60 90 48 6070 感染控制 严重不全 50 54 4060 不宜,肝脏疾病,术前肝功能检查：轻度：不影响 损害重：长时间准备，择期 营养不良、腹水、黄疸：不手术 急性肝炎：不手术 术前准备： 保肝 维生素B、C、氯化钾 糖、胰岛素、钾 血、白蛋白,肾脏疾病,轻度 中度 重度 24小时肌酐清除率 5180 2150 20 BUN 2140 4170 71100 手术 内科处理 透析 准备要点：1、避免对肾脏损害药物 2、避免肾血管收缩药物,肾上腺皮质功能不足,应用激素治疗或在612周内，12周 氢化可的松：100mg/日 手术中低血压 氢化可的松：100mg/日 静注,糖尿病 diabetes,加重糖尿病 应激 周围组织对糖的利用率 儿茶酚胺 胰岛素释放 施行手术的危险性在于： 可能出现酮中毒与昏迷 易并发感染与败血症 分解代谢亢进，创口愈合慢,血糖,手术、麻醉,糖尿病 diabetes,术前:200mg/dl +、+轻度增高无害处，不会低血糖 术中: 无糖液体 术后: 1:5 5%1000ml 10u 尿糖（+）不用胰岛素 尿糖（+）胰岛素5u 尿糖（+）胰岛素10u 尿糖（+）胰岛素15u,老年病人的处理,老年病人特点 同时患有多种疾病 对疼痛反应迟钝 恶性肿瘤的发病率高 血糖过高 术后腹胀较多,（一）、同时患有多种疾病的处理,了解病史，仔细检查 肺部状况决定术后肺部并发症情况 肺泡壁变薄，弹性 最大通气量、肺活量 注意排痰、抗炎、给氧,（二）、对疼痛反应迟钝的处理,病人不能确切描述疼痛的特征和部位 对感染反应不典型 观察内容： 不能让既往确诊疾病掩盖现有急症 不能因现有急症忽略既往疾病 （三）恶性肿瘤,（三）恶性肿瘤,生物学比年轻人好一些 不应消极、保守,（四）、血糖过高的处理,发生率60%，其中1/3无糖尿病史 不能单纯靠尿糖检测，应定期随访血糖 成人：8.9mmol/L(160mg/dl) 老人：11.2mmol/L(200mg/dl) 老年人空腹血糖：6.1mmol/L(110mg/dl) 低血糖威胁甚为严重,（ 五）、术后腹胀处理,原因：胃潴留 肠麻痹 膈肌、肺部并发症 胃潴留、胃返流、吸入性肺炎 胃管不要过早拔 便秘：洗肠 前列腺肥大、尿潴留：导尿,第二节 手术后处理 postoperative care,一、卧位 全麻：平卧、头转向一侧 蛛网膜下腔：平卧12小时 硬膜外麻：根据需要安置卧位 颈、胸：高半坐位卧式 腹：低半坐位卧式 肥胖：侧卧,二、活动和起床,原则应早期起床活动，休克、心力衰竭、出血、严重感染、极度衰弱、固定、不应早期活动。 提高肺活量，减少肺部并发症 增加循环血量，减少血栓形成 减轻腹胀，尿潴留,三、饮食和输液,局麻：无不适，进食 腰麻和硬膜外麻：术后36小时 清醒，无不适 腹部手术后：禁食2448小时，排气后流食 输液 补液,四、缝线的拆除和切口愈合的记录,拆线要根据部位、局部血供、年龄 头面颈： 4-5天 下腹、会阴： 6-7天 胸、上腹、背、臀： 7-9天 四肢： 10-12天 减张、关节： 2周,切口分类 清洁切口 无菌切口 甲状腺 大部分切除术 可能污染切口 可能带有污染缝合切口 6小时内伤口清创缝合,新 胃大部切除术 缝合又切开 污染切口 临近感染区或组织直接 阑尾穿孔 暴露感染物的切口 肠坏死手术 愈合分级 甲级 愈合优良，没有不良反应 乙级 愈合欠佳，有炎症反应，如：红肿、硬结 血肿积液等 丙级 切口化脓，切口引流,甲状腺手术后伤口（/甲）,结肠癌根治术后伤口（/乙）,直肠癌根治术后伤口（/丙）,五、引流管的处理,扭曲、阻塞、脱出，注意引流物的颜色、量 拔胃管、排气 时间： 乳胶片：1-2天 烟卷式：1-2天或3-5天 管状引流：4-7天,甲亢术后双侧管状引流,六、不适的处理,疼痛 小手术：止痛片 大手术：度冷丁 4-6小时重复使用 发热：术后最常见的症状 原因：感染、脱水、致热原、静脉炎、尿路感染、切口感染、肺部感染、腹腔脓肿 恶心、呕吐 麻醉反应 颅内压、糖尿病酸中毒 肠梗阻,六、不适的处理腹胀,腹膜炎、麻痹性肠梗阻 腹胀、肠鸣音亢进、气过水声、机械性肠梗阻 膈肌，影响呼吸，下腔静脉受压，影响切口、吻合口愈合 胃肠减压，肛管排气,六、不适的处理呃逆,呃逆 不规则膈肌痉挛性收缩，影响休息，消耗体力 原因：神经中枢或膈肌直接受刺激所引起 常见膈下感染 抽吸胃内积气、积液，必要时镇静药,六、不适的处理尿潴留,原因 全麻、腰麻病人影响排尿反射 切口疼痛，引起膀胱后尿道括约肌反射性痉挛 不习惯床上排尿 老年男性前列腺肥大增生 处理 稳定情绪 保留导尿,第三节 手术后并发症的防治,一、手术后出血（Postoperative hemorrhage） 原因：术中止血不完善，结扎、 小动脉痉挛、渗血 表现：中心静脉压5cmH2O 尿量25ml/h 补液后休克不见好转，加重 观察：腹穿 手术,二、切口感染,术后3-4天，疼痛加重，体温升高，白细胞 红、肿、热、痛、压痛 感染深：肿胀、压痛明显、红肿 影响因素 预防 无菌技术 止血、不留死腔 提高机体抵抗力，治疗贫血、水电解质失衡 处理 早期：抗生素 脓肿引流,三、切口裂口indicial split,原因： 用力、腹压、 缝合缺陷 营养不良 表现 完全 部分： 皮肤以下深层破裂 形成切口疝,预防 减张缝合 减轻腹胀 减少咳嗽 腹带 治疗 胃肠减压 完全裂开 手术,四、肺部感染、肺不张 pulmonary infection atelectasis,多见于老年人，吸烟人，呼吸道感染者 表现： 发热、呼吸 、脉搏 、罗音、体温、白细胞 诊断：病史+表现+胸片+血气 预防 治疗 拍背、雾化吸入、抗生素、气切,五、尿路感染（Urethritis）,原因： 尿潴留 表现： 尿频、急、痛、排尿困难 预防 治疗： 抗生素,六、下肢深静脉血栓形成,分类：