课件：负压封闭引流技术在腹部外伤治疗中的应用.ppt

广东省佛山市中医院外科 裘华德,负压封闭引流在腹部外伤治疗中的应用,2019,-,1,典型病例,2019,-,2,24岁男性由9米高处坠落致伤头、颈和腹部，5小时后（1999年3月18日15时）入院。患者入院时呈失血性休克状态，有明显腹膜刺激征,2019,-,3,急诊右中上经腹直肌切口进腹探查发现：腹腔内积血约5000ml，混有少量食物残渣；十二指肠球部断裂2/3周，裂口向降部延伸约5cm，周围肠壁组织重度挫伤；胰头部完全断裂，断端分离约3cm，近十二指肠侧残留腺体最宽处约1.5cm，色瘀黑；十二指肠降部裂口内侧有一管状结构断口，内径3mm，有胆汁流出，局部挫伤严重，解剖不清，疑为胆总管，术后经支架管注入造影剂检查证实为胆总管胰腺段近胰管汇合处断裂；十二指肠及胰腺断面挫伤严重，出血明显，右中上腹腹膜后血肿约15cm10cm,2019,-,4,严重腹部闭合性损伤手术探查中所见：十二指肠球部至降部的裂口已缝合；细硅塑料管为管状结构（胆总管）断端内的支架引流管；硅塑料管右方为胰腺断端,2019,-,5,创面止血后单层缝合十二指肠球部至降部的裂口；管状结构（胆总管）断端置入直径3mm的支架引流管经切口外侧腹壁戳孔引出；空肠作营养性造瘘；胰腺断端部置长10cm宽3cm带多侧孔引流管的医用泡沫行负压封闭引流,2019,-,6,严重腹部闭合性损伤：手术已完成，置长10cm宽3cm带多侧孔引流管的高分子海绵于胰腺断端部，医用泡沫下方的细管为管状结构（胆总管）断端内的支架引流管,2019,-,7,严重腹部闭合性损伤：手术结束，医用泡沫材料经切口引出,2019,-,8,手术历时120分钟。术后支架管引流出胆汁平均400ml/日，负压引流出含胆汁胰十二指肠液平均约1500ml/日,2019,-,9,术后第16日再次手术，术中见负压引流区已形成6cm3cm2cm的窦（瘘）道，十二指肠降部修补处有2cm的漏口形成，该漏口、胆总管断端和胰腺断端共同开口于此窦（瘘）道。单层修补十二指肠漏口，窦（瘘）道、空肠间作Roux-en-Y吻合，吻合口附近置长6cm宽2.5cm带多侧孔引流管的医用泡沫材料行负压封闭引流。第二次手术后7天拔除引流，伤后40天腹部病变治愈,2019,-,10,典型病例,2019,-,11,28岁男性因车祸致腹部外伤2小时于2002年06月18日03时20分收入笔者所在医院外科。入院时急诊腹部B超见腹腔内少量积液；体温36.3C，心率100次/分，血压90/40mmHg，呼吸24次/分；临床表现典型腹膜炎征,2019,-,12,入院后即以“腹部闭合性损伤、空腔脏器穿孔、急性弥漫性腹膜炎”在气管内插管全麻下行腹腔镜腹腔探查，证实腹腔内多量积血，镜下无法判断病变部位及性质，中转剖腹探查,2019,-,13,发现胃结肠韧带、横结肠系膜广泛挫裂伤，横结肠系膜裂至根部，系膜血管活动出血，相应之横结肠右半部分呈缺血改变；小网膜囊内多量食物残渣，十二指肠横部近完全断裂，仅后壁1cm相连，近端可见食物溢出，含有胆汁；胰腺颈体部完全横断，头侧胰腺明显挫伤、出血，胰十二指肠上、下血管均断裂并活动性出血；胰体之断端向左侧退缩，肠系膜上静脉完全裸露，并有属支残段活动出血,2019,-,14,严重腹部闭合性损伤手术中所见：左偏上可见裸露的肠系膜上静脉；肠系膜上静脉上方为向左侧退缩的胰体断端，下方是头侧胰腺；头侧胰腺右方为已部分缝合（吻合）了的十二指肠横部断端,2019,-,15,逐一结扎或缝扎出血血管；单层缝合（吻合）十二指肠横部断端；切除缺血之横结肠约15cm，端端吻合；胰腺断端未作处理；置放带多侧孔引流管之医用泡沫材料一块于十二指肠横部吻合处及胰腺断端部，缝合切口后接负压瓶。手术经过顺利，历时约160分钟,2019,-,16,手术后ICU监护24小时，生命体征稳定，术后第1日转入外科病房。 术后第57每24小时引出血性转淡黄色液约500ml,2019,-,17,严重腹部闭合性损伤：手术后第一个24小时内的血性引出物,2019,-,18,严重腹部闭合性损伤：手术后第四个24小时内的引出物，难以确定有无胆汁,2019,-,19,第7日起每24小时引出黄色粘稠、混有胆汁的十二指肠液约150ml200ml,2019,-,20,期间患者一般情况好，手术后第4日恢复排便，腹胀消失；第5日开始流质、半流质饮食；手术后第10日切口皮下层感染，第11日在静脉麻醉下敞开切口并更换上腹部引流，见胰、十二指肠创面周围水肿减轻，已形成窦（瘘）道，胰腺断端周围少量坏死组织于术中清除,2019,-,21,严重腹部闭合性损伤：手术后第11日更换引流时清出的胰腺断端周围坏死组织,2019,-,22,手术后第11日更换引流完成，左为右上腹腔内的引流，右为感染切口的引流,2019,-,23,手术后第14日的引出物，为混有胆汁的十二指肠液，间或有食物残渣,2019,-,24,（伤后）第15日再次更换引流，证实局部已形成深约10cm、直径约3cm、周壁完整的窦（瘘）道，十二指肠漏口和胰腺断端共同开口于此；窦（瘘）道周围皮肤无糜烂；感染切口创面清洁，肉芽新鲜,2019,-,25,（伤后）第23日在气管内插管全麻下手术，行空肠-窦（瘘）道间的Roux-en-Y吻合,2019,-,26,确定性手术前，窦（瘘）道周围皮肤无糜烂；感染切口创面清洁，肉芽新鲜,2019,-,27,确定性手术空肠-窦（瘘）道间Roux-en-Y吻合前，拔除腹腔内引流物,2019,-,28,空肠-窦（瘘）道间Roux-en-Y吻合前，拔除的引流物,2019,-,29,确定性手术空肠-窦（瘘）道间Roux-en-Y吻合中，十二指肠漏口和胰腺断端共同开口的窦（瘘）道,2019,-,30,确定性手术中空肠-窦（瘘）道间吻合已完成,2019,-,31,空肠-空肠间的Roux-Y吻合，取曾宪九氏的半周端侧吻合法，两个吻合口间的空肠长度为25cm,2019,-,32,空肠-窦（瘘）道吻合口处的负压封闭引流,2019,-,33,再次手术完成,2019,-,34,再次手术后的引流,2019,-,35,手术后第5日拔除引流物；第8日（伤后第31日）钡餐检查证实上消化道通过顺畅,2019,-,36,确定性手术后第13日（伤后第36日）出院,2019,-,37,讨论,2019,-,38,严重腹部外伤时，90%的伤员可遵循传统的处理原则，行一期修复和重建术；约10%的患者因不能耐受创伤和手术对机体的打击而死亡,2019,-,39,针对难以耐受创伤和手术打击的伤员，Stone提出控制损伤（damage control）处理原则，即在手术中用最简单的方法控制危及生命的腹内出血和污染，尽快终止手术；手术后送ICU复苏；待患者全身情况好转、稳定后，再次手术修复和重建,2019,-,40,这一原则实际上早已被应用在临床实践中，但相当部分外科医师对此并没有一个清楚的理念,2019,-,41,严重腹部外伤的急诊手术中难以处理，手术后又极易发生并发症造成腹腔内病变的是解剖独特，生理功能重要的胰腺和（腹膜后）十二指肠损伤,2019,-,42,胰腺和十二指肠损伤治疗中的主要困难在于如何有效地预防和治疗十二指肠漏及胰漏，部分病人包括胆漏,2019,-,43,缺乏一个高效引流来有效地控制首次手术和再次确定性手术之间的过渡期间几乎一定会发生的胰、十二指肠漏，相当地影响了控制损伤处理原则的实际应用,2019,-,44,现时通用的，包括套管引流在内的各种引流系统，不能完全避免消化液在腹腔内的滞留和感染的发生，不但术后护理十分困难，仅溢液造成的皮肤糜烂即已带来诸多问题，再次确定性手术也难以顺利实施,2019,-,45,大部分胰腺和十二指肠损伤患者在就诊时病情危重，因此，要求手术有效而又尽量地简便，并能最大限度地保留正常组织和正常生理功能,2019,-,46,治疗胰腺和十二指肠损伤的传统手术如Berne手术、Cogbill的憩室化手术和简化Cogbill手术设计的一个共同原则是避免胃液进入受损的十二指肠，并减少胰腺的胃相分泌,2019,-,47,实践中，上述所有的手术方式，没有一种能绝对阻止消化液流经十二指肠，因而也不可能有效地防止十二指肠漏和胰漏的发生,2019,-,48,这时我们需要什么? 需要一个过渡 需要一个高效引流系统,2019,-,49,一例腹膜后十二指肠损伤,2019,-,50,42岁男性因车祸（方向盘伤）于1998年3月7日凌晨2时入院。临床表现、体格检查和腹部B超检查所见均符合腹膜后十二指肠破裂,2019,-,51,急诊右中上腹经腹直肌切口进入腹腔，探查发现：腹腔内浑浊渗出液约1000ml；右中上腹膜后15cm20cm胆汁性积液；十二指肠横部约4/5周断裂，肠管及周围组织严重挫伤,2019,-,52,清除渗出液后单层缝合修补断裂的十二指肠横部。结束手术前于十二指肠横部修补处置长8cm宽3cm的带多侧孔引流管的VSD材料一条，顶端距修补处2cm，经切口上段引出,2019,-,53,术后第3天引流物引出胆汁样液，约1000ml/日 每5日更换引流一次，至手术后第13日，引出物突然减少至200ml/日 立即再次更换引流使引流物顶端和十二指肠横部吻合口间的距离增大至45cm，两天后引出物量再减少至约20ml/日,2019,-,54,再次更换引流时仅置入长3cm宽1.5cm的医用泡沫材料 两日后撤除引流，改用开放换药 伤后（手术后）第22天痊愈出院,2019,-,55,此例的治疗经过印证了我们的观点：十二指肠破裂在手术后能否良好愈合，或者发生漏后能否很快愈合，关键不在于是否有消化液流经十二指肠，而在于十二指肠损伤修补部位是否有良好的血供，其周围是否干洁，局部是否继发感染,2019,-,56,同样胰漏一旦发生，如果局部血供良好、清洁、干燥，也能在短期内愈合；即使是在胰漏不可能闭合的情况下（例如胰腺完全断裂时），清洁而干燥的局部、良好的血供也为再次确定性手术的成功提供了保证,2019,-,57,为保持损伤局部清洁干燥，不发生感染，负压封闭引流所起的作用是关键性的,2019,-,58,我们所采用的治疗模式，实际上是在保留正常消化通道，即十二指肠内有胃液和其他消化液经过和存在的同时，预防十二指肠漏和胰漏的发生，或在发生漏时有效地控制漏,2019,-,59,具体处理：合并多种其他创伤的严重胰十二指肠损伤患者分别以破裂血管修补、脾动脉结扎、肝部分切除、胆囊切除、断裂胃吻合、十二指肠破裂处修补、断裂十二指肠吻合及胰腺断面缝扎止血等处理相应创伤,2019,-,60,上述操作完成后，在危险区放置带多侧孔引流管的医用泡沫材料。医用泡沫材料的大小依局部情况而定，一般而言，长812cm，宽35cm，偶尔需用长15cm的。引流物（医用泡沫材料）顶端应置于危险区附近，如置于距十二指肠破裂修补或胰腺断面12cm处，勿使直接接触修补处或断面。切记不可用大网膜包裹引流物。引流物的引出取最短途径，不避免经切口引出,2019,-,61,所有病人均未作改道手术，未作治疗性的胃肠及胆道造瘘，亦未使用抑生长激素类药物,2019,-,62,手术后注意观察引出物的性状和数量。手术后第35天间更换引流,2019,-,63,由于引流效果可靠，再次手术可延缓到医师认为合适时施行，争取使再次手术能确实达到重建或确定性手术的目的,2019,-,64,在笔者所在医院外科，这一方法常规地用于类似病例。对腹膜后十二指肠损伤病人，采用单层缝合修补裂口并行负压封闭引流，不做其他附加手术，多数病人术后有十二指肠内容引出，但均在两周内告愈,2019,-,65,对可能发生胰漏者，例如胰腺外伤、Whipples手术等，在可能发生处附近放置带多侧孔引流管的医用泡沫，效果理想,2019,-,66,需行第二次手术治疗者，在笔者所在医院外科收治的胰、十二指肠外伤病例中约占10%,2019,-,67,优点,2019,-,68,1.手术简捷，对病人的干扰小，可最大限度地避免急诊胰、十二指肠切除，符合控制损伤处理原则，尤适用于严重胰、十二指肠损伤病人,2019,-,69,2.避免了不符合生理的胃空肠吻合及一系列造瘘，能最大限度地保留正常组织和胰、十二指肠生理功能,2019,-,70,3.持续的高效引流保证了破裂处或漏口周围组织的干洁，避免了感染的发生，并能快速消除组织水肿，改善局部血液循环，刺激局部肉芽组织的生长，促进破裂处或漏口的愈合,2019,-,71,需要再次手术时,干燥洁净肉芽新鲜的局部环境为确定性手术的成功提供了保证,2019,-,72,4.负压封闭引流是一种全程引流，引流道内不存在消化液的滞留和积聚，避免了消化液对窦道壁的刺激，窦道壁肉芽组织新鲜，拔除引流后，窦道能快速愈合，从而缩短病程,2019,-,73,5.采用负压封闭引流时，完全避免了消化液外漏时的管周溢液及其所致的皮肤靡烂，减少了病人的痛苦，且易于护理,2019,-,74,6