课件：第章大学妇产科教材.ppt

第二十一章 月经失调,生殖内分泌的基本概念,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,基础体温、激素水平与子宫内膜,卵巢的周期调节,卵巢周期 卵泡 排卵 黄体 白体 激素 E E E P P 内膜周期 增殖期 分泌期 月经期,正常月经的发生,月经的发生： - 大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动 - 卵巢内卵泡发育与排卵 - 卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化 - 排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分 泌期 - 卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫 内膜失去支持而脱落,青春期 40+岁 末次 1年 生命 （月经初潮） 月经 停止 - - - 绝经前期 绝经后期 围绝经期 绝经过渡期,正常女性月经相关性分期,青春期HPO轴始建过程,初潮并不意味着下丘脑垂体卵巢轴已发育成熟，下丘脑-垂体-卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间。 青春期少女在初潮后至发育成熟过程中，下丘脑-垂体-卵巢轴复杂而精密的调节关系并不稳定，易受各种内外环境的改变而发生功能失调。,围绝经期HPO轴衰退过程,月经周期开始不规律，提示已开始进入绝经过渡期，自过渡期至绝经平均约4年。 围绝经期标志卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约20的绝经过渡期妇女出现无排卵功血。 围绝经期是无排卵与有排卵相间隔的一个阶段，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经，在绝经前最后几个周期多数是无排卵的。,常见月经疾病,功血 闭经 无排卵性功血 子宫性闭经 有排卵性功血 卵巢性闭经 垂体性闭经 下丘脑性闭经,第一节 功能失调性子宫出血,定义:是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身检查及生殖器官检查均未发现明显的器质性疾病 分类: 无排卵型功血 有排卵型功血,功能性子宫出血,无排卵型功血,特点: 常见,占功血80%90% ，多发生于青春期和围绝经期 停经数周或数月继之大量出血 月经无周期，无规律 BBT单相,出血原因： 卵巢 不排卵 无黄体 激素 单雌激素 无孕激素 内膜 增殖 无分泌期 无周期 无排卵功血：孕激素缺乏的疾病！,无排卵型功血,子宫内膜病理改变,无排卵性功血 :雌激素持续刺激而无孕激素结抗，子宫内膜可发生不同程度的增殖性改变: 增生期子宫内膜 子宫内膜增长过长 单纯性增生 复杂型增生 不典型增生,诊断: 临床表现： 病史、体格检查、妇科检查 辅助检查： - 卵巢功能检查（细胞学、宫颈粘液、BBT） - 尿hCG测定 - B超,功能性子宫出血,鉴别诊断: 病理妊娠 生殖系统器质性疾病 炎症 外伤 肿瘤 避孕药具 全身性疾病 血液系统疾病 内分泌系统疾病,无排卵型功血,治疗原则: 止血 止血后调整月经周期 促排卵或减少出血 根治：适用于极少数更年期妇女,无排卵功血的止血,内分泌止血： -雌激素内膜修复法 -孕激素撤退法 -孕激素内膜萎缩法 手术止血：刮宫 其它止血方法,孕激素撤退法,适于：血色素7g，出血少，且一般状况较好者 药物(1)口服避孕药+18甲基炔诺酮 (2)雌激素+18甲基炔诺酮 告诉患者撤药后有出血！,雌激素内膜修复法,适应：贫血（血色素7g），出血量大，或一般状况较差者。 药物：戊酸雌二醇36mg/tid 止血机制:初始给予充足剂量雌激素,使部分脱落的子宫内膜增殖生长,所有子宫内膜处于同步增殖的水平,修复创面达到止血,再加孕激素撤退。 优点:止血迅速,非常适用大量出血的患者。,雌激素子宫内膜修复法 用药模式,戊酸雌二醇(36mg/tid,足量至血止),3天,(按每3天减1/3来递减剂量),维持剂量 2mg/d,孕激素撤退,(贫血纠正),孕激素子宫内膜萎缩法,机制:大剂量孕激素使增殖或增生的子宫内膜转变为蜕膜样，继而萎缩 特点:起效慢(完全止血需要约4天左右) 药物: 炔诺酮2.55mg/d， 甲地孕酮48mg/d， 甲羟孕酮10mg/d,其它止血方法,诊断性刮宫 -适用于围绝经期及育龄期 -排除器质性病变 止血药等,止血后调整月经周期,调整周期： - 雌孕激素序贯疗法 (补佳乐加安宫, 3-6个周期) - 口服避孕药 孕激素后半周期治疗： - 补充不足的黄体功能 - 孕激素撤退 对有生育需求患者诱导排卵(克罗米酚) 根治: 子宫内膜去除术 子宫切除术(主要用于顽固性更年期功血),调整周期常用方案,孕激素补充疗法,雌孕激素周期序贯疗法,1天,28天,14天,11天,雌孕激素连续序贯疗法,24天,MPA10mg/日5日,补佳乐1mg/日, MPA4-6mg/日10-14日,MPA4-6mg/日,补佳乐1mg/日,21天,MPA4-6mg/日,口服避孕药,达因3521日,有排卵型功血,特点： - 多发生于育龄期妇女； - 出血量较少； - 可分辨月经周期； - BBT双相,有排卵型功血,黄体功能不足： BBT双相但上升短 月经周期短、月经频发,1 14 2025,有排卵型功血,黄体萎缩不全： BBT双相但下降缓慢 月经周期正常但经期长,1 14 28,有排卵型功血的治疗,改善卵泡发育药物 克罗米酚等 定期补充孕激素 补充不足的黄体功能 孕激素撤退 周期序贯疗法（如：克龄蒙等） 短效口服避孕药 治疗持续半年左右,amenorrhea,第二节 闭经,1.原发性闭经 年满16岁已出现第二性征而月经尚未来潮，或年龄超过14岁尚无女性第二性征发育者。 2.继发性闭经 月经来潮后停经6个月以上者，或在月经稀发的妇女中停经达3个正常的间隔周期者。,一、闭经的基本定义,二、闭经的分类,按病变的部位： 下丘脑垂体性闭经 卵巢性闭经 子宫下生殖道性闭经 按血促性腺激素水平高低： 高促性腺激素性闭经 低促性腺激素性闭经 按闭经的严重程度： I度闭经 II度闭经,三、闭经的病因,闭经仅是一种症状，重要的是在于诊断弄清楚其病因,中枢性下丘脑性闭经,精神神经因素：精神创伤、过度紧张、忧虑、恐惧以及环境改变等 体脂减少 药物性闭经：避孕药、抗高血压类药物 下丘脑器质性疾病：是罕见的闭经原因。如颅咽管瘤 运动性闭经 Kallmanns syndrome,垂体梗死：产后大出血伴休克 Sheehan syndrome 垂体肿瘤：蝶鞍内的腺垂体肿瘤压迫垂体分泌细胞 空蝶鞍综合征 垂体被破坏,垂体性闭经,性腺发育不全：约占原发性闭经的35，Turner syndrome ；单纯性腺发育不全 创伤性：如手术切除双侧卵巢，或放射治疗破坏卵巢组织 卵巢肿瘤 卵巢早衰(premature ovarian failure)：40岁前绝经者称卵巢早衰,卵巢性闭经,Mllerian agenesis syndrome：米勒管中下段发育为子宫及阴道上段，若米勒管未发育或发育停止，可形成始基子宫或无子宫、无阴道 Ashermen综合征 感染性：结核性、流产或产后感染,子宫性闭经,四、闭经诊断,1.询问病史： 2.体格检查： 3.辅助检查： （1）药物撤退试验 孕激素试验：主要为评估体内雌激素水平。 雌、孕激素序贯试验：阳性提示子宫内膜对雌激素有反应，阴性表明子宫性闭经。,（2）子宫功能检查：主要了解子宫、子宫内膜状态及功能。 诊断性刮宫：主要了解宫腔有无粘连，并刮取内膜组织病检。 HSG：,（3）卵巢功能检查： 基础体温测定： B超卵泡监测： 宫颈黏液结晶检查： 阴道脱落细胞学检查： 血甾体激素测定： 卵巢兴奋实验：HMG75IU/天肌注，连用4天，自开始注射第6日起，连续测定血雌激素水平，如卵巢无反应，提示病变在卵巢，如卵巢有反应，则病变在垂体或垂体以上。,（4）垂体功能检查：雌、孕激素序贯试验阳性提示患者体内雌激素水平低，为确定兵变在卵巢、垂体或下丘脑，需作以下检查： 血PRL、FSH、LH测定： 垂体兴奋试验： 影象学检查：,其他检查： 染色体核型分析 甲状腺功能检查 肾上腺功能检查,五、闭经诊断步骤,六、治疗,1.全身治疗 2.病因治疗 3.激素治疗 （1）子宫性闭经：扩宫和人工周期。 （2）卵巢性闭经： 染色体异常：手术或人工周期 卵巢早衰：人工周期 PCOS；促排卵或人工周期,（3）垂体性闭经： 促性腺激素治疗 手术治疗 人工周期 溴隐亭 （4）下丘脑性闭经：促性腺激素治疗,第三节 多囊卵巢综合征 polycystic ovarian syndrome,概论,育龄期女性最常见的内分泌紊乱性疾病。约占妇科内分泌临床的20%60%，在闭经妇女中占25%。 以高雄激素、持续排卵障碍、卵巢多囊样变等为临床主要特征。 1935 年Stein 和 Leventhal 首先报道，故又称为Stein - Leventhal征。,一、病理生理,下丘脑脉冲分泌GnRH增加，使LH水平上升，但FSH不与LH同步增加。LH水平上升又可促进卵泡内膜-间质细胞及肾上腺分泌雄激素，进一步形成雄激素过多、持续无排卵的恶性循环 高胰岛素血症和胰岛素抵抗(insulin resistance，IR),二、临床表现,PCOS好发于青春期和生育期妇女， 1月经失调 为PCOS的主要症状。 2不孕 主要由于月经失调和无排卵所致。 3多毛、痤疮 4肥胖 50以上PCOS患者肥胖，雄激素过多、未结合睾酮比例增加及雌激素的长期刺激有关。肥胖的发生与PCOS发生发展存在相互促进的作用。 5黑棘皮症,三、辅助检查,基础体温测定 单相体温变化。 B型超声检查 双侧卵巢均匀性增大，可见多个直径29mm无回声的小卵泡围绕卵巢边缘，称为项链征。连续监测不见主导卵泡生长及排卵。 诊断性刮宫 腹腔镜检查 血生化检测 雄激素升高，或LH升高，或胰岛素升高。,四、PCOS诊断,PCOS诊断标准为： 稀发排卵或无排卵 高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症 卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2 9mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml（卵巢体积=0.5卵巢长宽厚（ml）， 上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等,五、PCOS治疗,近期治疗目标：调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重，有生育要求的还需促使排卵、获得正常妊娠； 远期目标：预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌及心血管疾病,治疗方法 （1）高LH的治疗 1）口服避孕药 2）醋酸甲羟孕酮 3）促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa),无生育要求的PCOS患者治疗,高雄激素的治疗 1）醋酸环内孕酮(CPA)：为合成17-羟孕酮衍生物，具较强的抗雄激素作用目前多用达英-35(diane-35)， 2）螺内酯(spironolactone) 3）糖皮质类固醇：适用于PCOS雄激素过多为肾上腺来源或混合性来源者。,无生育要求的PCOS患者治疗,高胰岛素的治疗： 二甲双胍用于治疗胰岛素抵抗，改善高胰岛素血症。,无生育要求的PCOS患者治疗,除上述的治疗措施外，对要求生育的PCOS患者最重要的是促发患者的排卵， 促排卵治疗： 克罗米芬：一线促排卵药 卵泡刺激素 尿促性腺激素，重组卵泡刺激激素等,有生育要求的PCOS患者治疗,手术治疗： 腹腔镜手术 卵巢楔形切除术,有生育要求的PCOS患者治疗,第四节 围绝经期综合征 perimenopausal period,关于围绝经期及围绝经期综合症,围绝经期(perimenopausal period)： 指围绕绝经的一段时期，包括从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至最后一次月经后一年 围绝经期综合征： 围绝经期妇女出现由于性激素水平降低所致的躯体及精神心理症状,围绝经期的内分泌变化,雌、孕激素 雄激素 ：雄烯二酮 睾酮 促性腺激素：绝经过渡期FSH水平升高，呈波动型 ，LH仍在正常范围内 ；绝经后FSH、LH水平升高，其中FSH升高较LH显著，FSH/LH1 抑制素 抑制素水平与FSH水平呈负相关。围绝经期血抑制素浓度下降，较雌二醇下降早且明显，为反映卵巢功能衰退的敏感指标,临床表现,近期表现： 月经紊乱：常见症状。月经频发、月经过少及月经不规则等逐渐进入闭经。 血管舒缩功能障碍 ：阵发性发作的潮热、潮红、自汗和心悸为特征的症候群。 精神、神经症状：表现为情绪激动易怒、焦虑多疑、自信心降低，记忆力减退及认 。,远期表现： 泌尿、生殖器官萎缩 骨质疏松 心血管疾病 ：易发生动脉粥样硬化、心肌缺血、心肌梗死、高血压和脑卒中 阿尔茨海默病,诊断,近40岁的妇女一旦出现月经紊乱，即标志绝经过渡期开始，需注意除外相关症状的器质性病变、甲状腺疾病及精神疾病。 FSH测定 血FSH10U/L提示卵巢储备功能下降，FSH40U/L提示卵巢功能衰竭 氯米芬兴奋试验,治疗,一般治疗： 坚持体格锻炼，增加日晒时间，摄入足量蛋白质及含钙丰富食物，并补充钙剂以减慢骨的丢失 心理治疗神经类型不稳定或精神状态不健全而加剧，故应进行心理治疗,激素补充治疗(HRT),适应证： 用于雌激素缺乏影响妇女生活质量，预防骨质疏松及心血管疾病，无禁忌证，本人知情并同意使用HRT的妇女。 禁忌症： 绝对禁忌症有或可疑乳腺癌、子宫内膜癌、生殖道异常出血、6个月活动性血栓病、重症肝脏疾病等。脑膜瘤禁用孕激素。相对禁忌症包括：有心脏病、偏头痛、子宫内膜癌病史、血栓性疾病史、乳腺良性疾病或乳腺癌家族史等。,HRT方案： 单用雌激素：用于已行子宫切除术妇女。 单用孕激素：适用于月经失调而无绝经症状的患者。 合用雌、孕激素：适用于有完整子宫的妇女。 合用雌、孕、雄激素：适用于有完整子宫，需加雄激素者,HRT的副作用及危险性： 异常子宫出血：应加以重视，查明原因，必要时