课件：哮证PPT.ppt

哮病,bronchial asthma,哮喘的背景知识,哮喘是世界公认的医学难题，被世界卫生组织列为疾病四大顽症之一 1998年12月11日，在西班牙巴塞罗那举行的第二届世界哮喘会的开幕日上，全球哮喘病防治创议委员会与欧洲呼吸学会代表世界卫生组织提出了开展世界哮喘日活动，此后每年5月的第一个周二定为世界哮喘日,哮喘的背景知识,气道的慢性炎症性疾病，反复发作的喘息、气促、胸闷，严重时可危及生命。 呼吸道处于高度敏感状态，发作多与接触过敏源有关。 特征性表现：呼吸困难的同时伴有哮鸣音。 成人和儿童均可发病 发病原因复杂，发病机制不明确，无根治办法 治疗目标：减少发作次数，减轻发作程度，预防和控制发作 儿童哮喘的治疗，力争使其生长发育不受影响。,哮病的定义,一种发作性的痰鸣气喘疾患。临床以发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为特征。,发病特点,发作性 发无定时 与先天禀赋有一定关系：家属史 有明显的先兆、发作、缓解的过程，缓 解后可一如常人。 好发于幼年与青少年 可有明显的诱因：气候、饮食、情志、 气体、粉尘等。,历史沿革,（一）、内经无哮证之名，但有论述。 1素问阴阳别论篇：“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣。” 2素问通评虚实论篇：“乳子中风热，喘鸣肩息。”,（二）、汉张仲景称为“上气”，在症状、病机、治疗上开哮证之先河。 金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病病治 症状：咳而上气，喉中水鸡声，其人喘，目如脱状。 病机：痰饮阻肺。 治疗：射干麻黄汤、小青龙汤、葶苈大枣泻肺汤。,（三）、隋巢元方诸病源侯论 1病机：痰气搏击 2治疗：应加消痰破饮之物。,（四）、宋许叔微普济本事方卷一 1认识到本病有遗传性、难治性的特点 “此病有苦而致终身者，亦有母子相传者。” 2记载治哮专方：紫金丹。,（五）、金元朱丹溪丹溪心法 1将哮喘做为独立命名。 2病机为“专主于痰”。 3. 治疗：“未发以扶正气为主，已 发以攻邪气为急。”,（六）、明清 1戴元礼证治要决卷六指出，哮 有“宿根”。 2. 虞搏在医学正传中将哮证与喘证加以区别：“哮以声响言，喘以气息言，夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘。,3.张介宾景岳全书喘促 “扶正气须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳；攻邪气须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。然久发病者，气无不虚，故于消散中宜酌加温补，或于温补中宜量加消散，此等证候，当眷眷以元气为念，必使元气渐充，蔗可望其渐愈，若攻之太过，未有不致日甚而危者。,4.清李用粹在证治汇补卷五，将哮证的病因病机作了具体论述： “哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三 者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”,5.沈金鳌沈氏尊书：客犯盐醋 6.何梦瑶医碥：食时酸咸太过,范围,支气管哮喘bronchial asthma 哮喘型支气管炎asthmatic bronchitis,病因病机,风寒 外邪 花粉、烟尘 肺 邪壅于肺气不布津 风热 生冷 聚湿 饮食 酸咸、甘肥 脾 痰 外感、情志、饮食、劳倦 痰阻气道、 海腥 （伏于肺中，肺气壅塞） 搏击有声 肺虚 体虚病后 脾虚 肾虚 哮证发作 寒哮 热哮 缓解期,肺失治节 哮证大发作持续不解 喘脱 （ 肺气欲竭，心肾阳衰） 肺肾两虚，痰浊壅盛，肺不能治节心血的运行，命门之火 不能上济于心，则心阳受累，发生喘脱。,病理特点,1.哮之冷热与患者体质有密切关系： （1）因于寒，或素体阳虚，痰从寒化，属寒 痰为患，发为寒哮。 （2）因于热，或素体阴虚，痰从热化，属痰 热为患，发为热哮。 （3）寒哮与热哮之间会互相转化。 2.久哮导致肺脾肾三脏亏虚，以肾虚为主，病 位在肺。 3.病理性质属本虚标实，发作期以邪实为主， 缓解期以正虚（肺脾肾）为主。,辨证论治,（一）辨证要点： 1.辨哮证三阶段的发作特点：有先兆、发作、缓解的过程，若发作持续不解，可发展为喘脱危象。 （1）先兆：突然鼻喉作痒，喷嚏，鼻流清涕，呼吸不畅，胸中不适，嗳气，呕吐，情绪不宁等症状。,（2）发作：咽塞胸闷，微咳干呛，呼吸困难，呼气延长，喉中痰鸣有声，痰粘量少，咯吐不利，甚至张口抬肩，目胀睛突，端坐俯伏较舒，烦躁不安，面色苍白，唇甲青紫，颈脉怒张，额汗淋漓，或伴有寒热。,（3）缓解：咳出大量粘痰，窒闷之势得以渐减，呼吸渐感通畅，痰鸣气喘随之缓解。 （4）喘脱：发作持续不解，出现张口抬肩，鼻煽气促，面青唇紫，汗出如珠，肢冷脉浮大无根。,2.发作则辨哮之寒热偏盛。 （1）寒哮：因寒饮伏肺，遇感触发，呼吸气促，喉中哮鸣，痰白清稀多泡沫； （2）热哮：因痰热蕴肺，遇感诱发，气粗息涌，痰鸣如吼，痰黄稠厚，咯吐不利。,3.缓解则辨肺脾肾之虚。 （1）肺虚：自汗畏风，少气乏力，极易感冒； （2）脾虚：食少便溏，痰多； （3）肾虚：短气，动则喘甚，腰酸膝软。 由于肺脾肾三脏互为影响，又可表现：肺肾气虚/阴虚，脾肾阳虚。,4. 辨证结合临床辅助检查 1)听诊：发作时两肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。 2)症状不典型者，应至少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验/运动试验阳性、支气管舒张试验阳性、最大呼气流量日内变异率/昼夜波动率。,3)急性发作期，可行血常规、痰培养、胸片、肺功能等检查以了解病变情况，严重者可查血气分析。针对病因，可查嗜酸性粒细胞、血清IgE、过敏源检测等检查。缓解期则应进一步做CT等检查，寻找诱发哮症发作的各种原因。,（二）类证鉴别 1.哮证与喘证 共同点：都有呼吸急促困难的表现。 区别：哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。 联系：哮必兼喘，但喘未必兼哮。,2.哮病与支饮 支饮 - 多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病势时轻时重，发作与缓解的界限不清，以咳嗽和气喘为主; 哮病 - 突然起病，迅速缓解，发作与缓解界限清楚，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳。,（三）治疗原则 1.发作期（标实） 攻邪（治标），祛痰利气开结 热痰清化肃肺 寒痰温化宣肺,2.缓解期（本虚） 扶正（治本） （1）辨阴阳 阳虚温补 阴虚滋养 （2）辨脏腑 肺虚 补肺 脾虚健脾 肾虚益肾,具体施治时，应注意以下几点：,1.寒郁化热，药随证变 感受寒邪表现为冷哮者，如素体阳盛或有痰热宿疾，寒邪易于郁而化热，出现痰热表现。此时当改投清化痰热，肃肺利气之品，药随证变，不可执着。,2.风邪触发，重视祛风宣散 哮病常因外感风邪触发，具有发病迅速，兼有咽、鼻发痒，鼻塞清涕，喷嚏频作等症状。临床可选用麻黄、苏叶、防风、前胡等祛风宣散之品。虫类药干地龙、蝉衣、僵蚕、蜈蚣等具有祛风解痉作用，为临证医家习用。,3.喘脱重症，急予扶正固脱 哮病大发作者，喘急气促，持续不已，甚则出现汗出肢冷，脉数散乱等正气欲脱之象，应急投扶正固脱之剂，积极救治，以免贻误病情。,(四)分型论治 1.发作期 （1）冷哮 主症特点：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如 塞，咳痰白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮， 天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉 弦紧或浮紧。 治法：宣肺散寒，化痰平喘。 方药：射干麻黄汤加减。,临床加减： 表寒里饮，寒象显著：恶寒背冷，面色苍白或青 加小青龙汤（散寒解表，温肺化饮） 寒痰壅盛，喘逆不得卧， 加用三子养亲汤（以豁痰降气） 发作频繁，喉中痰鸣如鼾，声低，气短不足以息 咳痰清稀，面色苍白，汗出肢冷，舌苔淡 白，脉沉细，为阳虚阴盛 苏子降气汤（温阳补虚，降气化痰）,2.热哮 主症特点：喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作， 咯痰色黄，粘浊稠厚，咯吐不利，口苦，口 渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，或好发于夏 季，舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑。 治法： 清热宣肺，化痰定喘。 方药：定喘汤加减。,临床加减： 肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧 葶苈子、广地龙（泻肺平喘） 肺热壅盛，痰吐稠黄 海蛤壳、射干、知母、鱼腥草（清热化痰） 大便秘结者大黄、芒硝、全瓜蒌、枳实通腑利肺 病久热盛伤阴，痰少质粘，口咽干燥，舌红少苔，脉 细数者 沙参、知母、天花粉（养阴清热化痰）,3.寒包热哮 主症特点：喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急 促 喘咳气逆，咯痰不爽，痰粘色黄，或黄白相兼 烦躁，口干欲饮，大便偏干，发热，恶寒， 无汗，身痛，舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉 弦紧。 治法：解表散寒，清化痰热。 方药：小青龙加石膏汤,4.风痰哮 痰鸣气急，喉如曳锯，咳痰粘腻，但坐不得卧，苔厚浊，脉滑实。 治法：涤痰利窍，降气平喘。 方药：三子养亲汤加厚朴、半夏、杏仁，并吞服皂荚丸。,（二）缓解期 1.肺虚 主症特点：自汗怕风，面色恍白，气短声 低，常易感冒，每因气候变化而诱发，病 发前喷嚏频作，鼻流清涕，舌质淡红，苔 薄白，脉细弱。 治法：补肺固卫 方药：玉屏风散,2.脾虚 主症特点：倦怠气喘，语言无力，食少便 溏，或食油腻易腹泻，每因饮食不当 而引发，面色萎黄，平时痰多，舌质 淡，苔薄腻或白滑，脉细弱。 治法：健脾化痰 方药：六君子汤,3.肾虚 主症特点：平时短气息促，动则尤甚，痰吐 起沫，或痰少质粘，腰酸膝软，头晕耳 鸣，劳累后哮喘易发，或畏寒肢冷，面 色苍白，舌质淡胖，脉沉细；或颧红烦 热，舌红少苔，脉细数。 治法：补肾摄纳。 方药：金匮肾气丸或七味都气丸。,演变与预后,哮证是反复发作，缠绵难愈的疾病，由于患者年龄、体质不同，可出现截然不同预后。 向愈：青少年患者，随着年龄的增长，正气渐充，肾气日盛，再辅以药物治疗，可以终止发作。 迁延：中老年及体弱患者，肾气渐衰，发作频繁，则不易根除，或在平时亦有轻度哮鸣气喘。,向恶：若大发作持续不已，喘急鼻煽，胸高气促，张口抬肩并出现，汗出肢冷，面色青紫，肢体浮肿，烦躁昏昧，则由喘致脱，形成喘脱危候。如哮病长期不愈，反复发作，病变导致肺气胀满，不能敛降，出现胸部膨满，胀闷如塞，喘咳心悸等证候，则转变为肺胀。,预防与调护,1. 避免感受外邪 注意保暧，防止外邪，避免寒冷空气或烟尘异味的刺激。 根据身体情况，作适当的体育锻炼，以逐步增强体质。 体虚易发者，平时可常服玉屏风散、肾气丸等药物，以调护正气，提高抗病能力。,2.节制饮食 饮食宜清淡，忌肥甘油腻、辛辣甘甜，防止生痰生火。 戒除吸烟习惯，避免海羶发物。,3.调畅情志 保持心情舒畅，避免不良情绪的影响 4.劳逸结合 劳逸适当，防止疲劳伤正而诱发加重 病情。,病例讨论,周某，男，34岁， 年1月24日初诊。四年前开始出现哮喘，每逢春秋必发，且逐年加重，常持续数月之久，不发时亦不耐劳累，动则气喘。此次病发于立秋，二个多月来时轻时重，曾用多种西药（包括激素）治疗未能控制。近一周病情加重，每于午夜发作，发时呼吸急促，喉中哮鸣有声。痰少色白，咯吐不爽，胸膈满闷，不能平卧，恶寒肢冷，舌苔白滑，舌质淡，脉细弦。,第一步：首先明确诊断，分清发作期与 缓解期 第二步：辨别发作病理性质及脏腑病机 第三步：尚须做哪些相关检查 第四步：确定治疗方案（治则、方药）,处方分析 处方：生麻黄6克，桂枝6克，生甘草6克，苏子12克，姜半夏9克，陈皮6克，炙细辛3克，熟附片12克(先煎)，黄芪10克，磁石3克(先煎)。 方以小青龙汤加减，用麻黄、桂枝、细辛宣肺散寒；苏子、半夏、陈皮、磁石化痰降气平喘；附子、黄芪温阳补气