重症患者营养支持.ppt

重症患者营养支持,营养不良,组织生长 感染控制 器官功能修复 机体复原,危重病人的营养不良 -发生率高,三不： 不愿进食 不能进食 进食不消化吸收,分解代谢旺盛 能量消耗多 营养物质代谢障碍 营养不耐受,需要增多,摄入减少,代谢紊乱,营养不良 消瘦，伤口不愈 吻合口瘘，术后并发症增加 内 脏 蛋 白减少，器 官 功 能下降 免 疫下降，感染增多,营养支持 免疫力提高,并发症减少 器官功能改善, 死亡率降低 疾病恢复加快,危重病人的营养支持 -举足轻重,危重患者的营养支持 难点多多,1.糖代谢障碍：应激性高血糖 2.脂肪代谢障碍：必需脂肪酸缺乏 3.蛋白质代谢紊乱：高分解，低蛋白、低支链氨基酸、低谷氨酰胺 4.热卡消耗多但营养不耐受 5.需要肠内营养但肠道功能不全 6.器官功能障碍,糖生成 速度: 5mg/kg/min (正常时2mg/kg/min) 糖利用 速度受限，4-6mg/kg/min (小于10%GS 300ml) 无效循环: 2-3倍于正常 血糖浓度增加,难点1：应激性高血糖,高血糖是一强致炎的介质 胰岛素有抑炎的作用 可降低细胞内NF-kB，NF-kB与 TNF IL-1 IL-6 IL-8 COX2的产生有关,对策：强化胰岛素安全有效控制血糖,1. 减少外源性葡萄糖输入总量 200g/day 增加脂肪供能比例（7：36：4） 2. 减慢外源性葡萄糖输入速度4mg/kg/min 3. 使用外源性胰岛素 4. 监测血糖Q1h-6h 5. 尽可能利用肠内营养 6. 使用糖尿病配方：含果糖、缓释淀粉，如瑞代、益力佳SR 血糖控制靶值 6-10mmol/L,脂肪动员增加，氧化增加，动员氧化血脂增加 氧化增加脂肪需要增加，必需脂肪酸缺乏，脂蛋白减少 70%游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯 脂肪肝，甘油三酯、胆固醇依靠极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白将其转出肝外，低于正常对机体不利 肠道脂肪消化吸收障碍，耐受差,难点2：脂肪代谢障碍,补充脂肪乳，同时加强监测 LCT/MCT替代LCT：肠外制剂如力能、力保肪宁 MCT血浆廓清快，对肝功能影响小，对免疫有利，对呼吸有利 但3种必需脂肪酸（亚麻酸、亚油酸及花生四烯酸）均为长链脂肪酸，缺乏将影响脂蛋白合成，所以使用LCT/MCT 补充Omega-3脂肪酸：肠外制剂（尤文）、肠内制剂（瑞能、Oxepa） Omega-3脂肪酸为亚麻酸,有助改善免疫，对SIRS有利，对ARDS有利 Omega-6脂肪酸为亚油酸及花生四烯酸，为必需脂肪酸，但加重危重患者的SIRS 特殊肠内营养制剂：含肉毒碱，如佳维体,对策：加强监测，调整脂肪组分,应激蛋白合成增加, 白蛋白合成减少 高分解代谢低蛋白血症 毛细血管通透性增加蛋白渗漏低蛋白血症 低支链氨基酸血症，低谷氨酰胺血症,难点3：蛋白质代谢障碍,非蛋白热卡的补充 补充足量氨基酸，1.2-1.5g/kg.d 补充支链氨基酸纠正低支链氨基酸血症 补充谷氨酰胺纠正低谷氨酰胺血症：如力肽 采用部分消化肠内营养制剂，促进氨基酸消化吸收,对策：补充足量氨基酸及减少氨基酸分解,营养经肠道消化吸收, 自控需要，且营养素更全面，减少代谢并发症 增加门脉血流，改善腹腔脏器灌注 促进胃肠道激素释放，增加胆囊收缩，减少肝胆并发症 维护肠道粘膜机械、免疫、生物及化学屏障，减少感染发生率 费用较肠外营养低,难点4：肠内营养困难,肠外营养在ICU的地位,肠外营养： 不能进行肠内营养的病人, 实行肠外营养 肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养 静脉补液：营养良好，7-10天内能恢复正常饮食的病人，补液即可,危重病人营养支持指导意见 中华医学会危重病分会 2006年5月,肠道功能不全,胃肠道供血不足：胃肠道动力障碍返流与误吸 消化吸收障碍 腹胀与腹泻 肠道屏障功能破坏 广谱抗生素使用 菌群失调，肠道生物屏障破坏 制酸剂使用 胃酸减少，肠道化学屏障破坏 肠外营养 肠道粘膜萎缩，肠道机械屏障破坏,对策：多方呵护,尽可能肠道营养，尽早肠道营养，减少肠道废置时间 监测胃潴留情况及肠道耐受程度，并抬高床头、控制营养液速度、温度和浓度、加用胃肠动力药，必要时空肠置管 加用微生态制剂：益生菌、益生素或益生元 加用谷氨酰胺：力肽、安凯舒 加用消化酶：如胃蛋白酶、胰酶 减少对胃肠功能干扰的药物：广谱抗生素、制酸剂、血管活性药物 选择合适营养制剂，必要时采用易消化配方： 整蛋白部分消化无脂或少脂或改变脂肪组分无脂无蛋白,努力减少肠道营养并发症,抬高床头30-45C，减少吸入性肺炎的发生 加用胃动力药胃复安（10mg QID）或吗叮啉(10-20mg/d) 使用空肠营养管或胃减压空肠营养管代替胃管 控制营养液速度、浓度、温度并观察耐受程度,肿瘤：瑞能 （ -6 /-3 2.5:1） 烧伤、心衰：瑞高 （能量密度1.5 kcal/ml，热氮比100:1， 43%MCT ，谷氨酰胺1.44 g%） 肝病及应激：瑞先,瑞素 （35%MCT） 瑞高(43%MCT ） 安素、赫力广（20%MCT） 百普力（ 50% MCT） 糖尿病：瑞代、益力佳（缓释淀粉和果糖） 呼衰：益菲佳（糖脂比 28：55） 围术期：瑞素(不含膳食纤维） 膳食纤维结肠营养: 瑞先、纽纤素、能全力（膳食纤维）,采用合适的营养制剂,黏膜深层: 双歧杆菌、厌氧乳酸杆菌（共生菌,专性厌氧菌） 黏膜中层: 拟杆菌、消化链球菌、优杆菌 黏膜表层: 需氧的大肠杆菌和肠球菌（外来菌，致病菌）,生态营养：Econutrition,益生菌 (Probiotics) （双歧杆菌 乳酸杆菌） 1. 调整菌群失调 2. 粘着致病菌，防止致病菌侵入 3. 刺激黏膜屏障功能 4. 调整免疫功能,益生素 (Prebiotics) （膳食纤维、菊粉、低聚果糖等非淀粉多糖） 1.营养结肠黏膜 2.改变肠腔内环境，减少致病菌生长 3.有益正常菌群生长 4.调整免疫功能,空肠细针穿刺造口术,EPJ,选择合适肠内营养途径,鼻空肠管,鼻胃管,鼻胃管，鼻空肠管 胃造瘘，空肠造瘘 经皮内窥镜留置胃管，空肠管,经胃营养:,优点：简单、易行 缺点：胃潴留返流, 误吸 原因：胃动力问题, 十二指肠水肿、梗阻,经空肠肠内营养:鼻空肠管, PEJ, PEGJ和空肠造口,优点：病人耐受好，返流、误吸的发生率降低 缺点：操作难度加大，消化液分泌减少,鼻胃管,鼻空肠管,胃减压空肠管,采用持续泵注的方式,一次性推注 重力滴注 持续泵注,采集病史（药物、饮食、全身状况），排除肠梗阻，予对因治疗。 查肠道菌群状况（球杆菌比例失调、真菌、难辨梭菌感染及其它），予对因治疗。 查是否低钠、低钾、低蛋白血症，或肠道水肿，予对因治疗。 给予通便（口服石蜡油、开塞露塞肛、药物灌肠）及胃肠减压， 改变配方的量、速度、温度与浓度或更换配方。 加用胰酶、胃蛋白酶。 加用胃肠动力药（新斯的明、红霉素、VB1肌注、红霉素静脉滴注、莫沙比利）。 加用西甲硅油。 加用谷氨酰胺。 加用益生素或益生元。 试用生长抑素及生长激素。 活动，针灸、理疗及中药（芒硝、麝香散、大承气汤、三黄片、大黄、行气通便贴） 治疗原发病（抗感染、抗休克）,腹胀的处理,肠内营养与肠外营养结合 是重症患者的唯一选择,肠内营养：提供部分营养 刺激肠道相关免疫功能 改善腹腔脏器灌注及功能 维护肠道的机械、生物、化学、免疫屏障 减少静脉营养相关并发症 抑制SIRS 肠外营养：肠道营养不足的补充,难点5：热卡消耗多但营养不耐受,饥饿,应激,应激激素 细胞因子 氧自由基,-代谢支持 放弃“静脉高营养” 根据患者代谢特点, 给予适量的热卡及适当的营养底物, 以保护器官功能及维持细胞基本代谢为目的,对策5：热卡消耗多但营养不耐受,允许性低热卡: 25 kcal/kg.d; 目标热卡：30-35 kcal/kg.d,代谢支持,三大能源物质,六种无机盐,多种微量元素,碳水化合物: 葡萄糖、果糖、转化糖 脂肪：LCT （英脱利匹特，力基） LCT/MCT（力保肪宁，卡路、力能） 氨基酸： 平衡氨基酸 高支链氨基酸液（安平，肝安，氨复命，绿支安） 必需氨基酸（肾安）,锌 铜 硒 锰 铁 鉻 碘 钼,钠 钾 氯 钙 磷 镁,两类维生素,水溶性维生素 -佳林 水乐维他 脂溶性维生素 维他利匹特 施尼维他 含水溶及脂溶维生素,选择合适制剂配制升袋,中华医学会重症分会. 危重病营养支持指导意见 2006,推荐 1. 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E级） 2. 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）。 3. 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。（C级）,代谢支持的实施,肝功能不全 肾功能不全 心功能不全 呼吸功能不全,难点6：器官功能不全,碳水化合物代谢障碍 糖氧化供能减少、肝糖原储存障碍，糖异生增加 脂肪代谢障碍 脂肪吸收减少，必需脂肪酸缺乏 脂肪氧化，机体脂肪大量消耗 蛋白质代谢障碍： 低蛋白血症 氨基酸失衡,芳香簇氨基酸,而支链氨基酸 血氨增加,肝功能不全营养支持的难点,高能量密度：利于减少腹水 糖均速输入、少吃多餐 MCT/LCT：利于吸收与代谢， 支链氨基酸：利于肝性脑病，如安平 监测血糖、血脂、血氨及肝功能,肝功能不全患者的肠内营养支持,肾功能不全营养支持的难点,糖代谢：应激性高血糖 蛋白质代谢:蛋白高分解、氮排泄障碍和氮质血症 脂肪代谢:外源性脂肪廓清障碍和脂肪加重急性肾损害 水电解质代谢紊乱： 三高（钾、磷、镁）三低（钠、氯、钙）两中毒（水、酸） CRRT时营养物质的滤过： 葡萄糖自由滤过入透析液，胰岛素在滤器吸附 脂肪及脂溶性维生素不滤过 氨基酸每日丢失15-20g 水溶性维生素丢失，微量元素不丢失,考虑原发病、肾衰及CRRT导致的改变,肾功能不全营养支持的对策,1. 热卡量：根据基础疾病状态而定,在急性肾衰时给予过多热卡40kcal/kg.d,不能改善氮平衡,相反导致高糖与高脂血症,2. 碳水化合物：注意血糖的控制及胰岛素补充 3-5g/kg.d, CRRT时: 在置换液中加入4-6mmol/l的葡萄糖，有助于血糖稳定及减少碳水化合物丢失 注意CRRT前后外源性胰岛素的调节及血糖控制,3. 脂肪：不少急性肾衰患者脂肪廓清障碍,需监测廓清 0.8-1.2g/kg.d CRRT时：脂肪不经CRRT滤过，无需额外补充,4. 蛋白质 0.6-0.8g/kg.d 有研究表明单用必需氨基酸并不能改善患者预后，过多可导致体内氨基酸失衡 CRRT时： 1.0-1.5g/kg.d或增加10-15g/d,