肝功能的实验室诊断.ppt

肝脏损伤的实验室诊断,李 冬 中心实验部生化室,肝脏是人体最大的具有复杂结构和代谢功能的器官，其主要的生理功能是参与蛋白质、脂类、糖、维生素、激素、胆汁酸和胆色素等物质代谢；生成和排泄胆汁；生物转化和解毒作用等等，这些功能都是在肝细胞内进行的。在正常情况下，肝脏的各种功能在互相配合下有条不紊地进行。当肝脏受到体内外致病因子侵犯时，其结构和功能必将受到不同程度的损害，而发生各种肝脏疾病。在临床上应用不同的实验室检查，可以测得肝脏的损害程度，以此来辅助诊断肝脏疾病。,肝脏损伤时实验室检查的临床目的： 协助诊断肝病 鉴别诊断黄疸 临床治疗药物肝毒性监测 评估病人能否接受手术 献血员的选择 疗效评价 常规保健查体,我院肝功能实验室检查生化项目包括： TP、ALB、GLB、A/G TBIL、DBIL、IBIL TBA、PA、TTT、CHE AST、ALT、ALP、GGT,总蛋白（TP)： 是血浆中除水分外含量最多的一类大分子化合物， 正常人TP含量为6080g/L，TP中含有多种特殊蛋白质。 增高:1.高免疫球蛋白血症，由于肝脏合成增加所致。 2.多发性骨髓瘤等。 减低:1.各种慢性肝病,吸收不良综合征,蛋白质营养 缺乏导致合成蛋白质减少所致。 2.肾病综合症、急慢性肾炎、大面积烧伤、结核、 甲亢、肿瘤、大量出血等引起的蛋白丢失和消 耗增加所致。 3.生理性降低如妊娠期间、长期卧位等。,白蛋白（Alb）： 由肝细胞合成，半衰期1321天，新生儿时2840g/L ，6岁时4554g/L ，成人3255g/L 。男女间无明显差异。白蛋白减低主要由于： 1.过量丢失（肾病、烧伤、蛋白丢失性肠炎）。 2.消耗加快（代谢、糖皮质激素）。 3.合成不足（蛋白摄入不足、肝病）。急性肝 损伤时白蛋白很少减低，慢性肝损伤、肝硬 化时减低明显。,前白蛋白（PA)： PA具有重要的生物学活性。它与甲状腺素结合球蛋白和ALB一起，协同参与甲状腺素T4的运转故又称甲状腺素结合前白蛋白，PA的另一个主要功能是协助视黄醇结核蛋白转运视黄醇。参考值250400mg/L。各型肝炎、恶性肿瘤、营养不良时PA均有不同程度减低,肝硬化和重症肝炎降低显著。用它早期诊断肝损伤比血浆蛋白更敏感。,胆汁酸（TBA)： TBA的生成和代谢与肝脏有十分密切的关系，它是胆固醇在肝脏中的代谢产物。TBA水平是反映肝实质损伤的一个重要标志，它对肝病的诊断有重要价值。参考值10umol/L。 TBA的生理功能： 1.对胆汁分泌的影响 2.对脂类吸收的作用 3.对结肠功能的影响 TBA对诊断以下疾病有重要临床意义： 1.肝胆疾病（急慢性肝炎、胆汁淤积） 2.胃肠疾病 3.引起胆汁酸代谢发生改变的其他疾病,胆碱酯酶（CHE)： 是一组能水解胆碱酯的酶，包括乙酰胆碱酯酶（真性、红细胞性、特异性胆碱酯酶）（ACHE)和假性胆碱酯酶（PCHE)，血清中的属于假性胆碱酯酶。它来源于肝脏，因此能反映肝脏机能。 临床意义： 1.各种急慢性肝炎、肝癌和肝硬化病人肝 脏合成能力受损，此酶活性持续降低。 2.在有机磷和氨基甲酸酯农药中毒中的意义。 3.在痴呆病诊断和鉴别诊断中的意义。,总胆红素和结合胆红素 （TBIL和DBIL）： 血清TBIL和DBIL、IBIL在临床上多用于黄疸的诊断和黄疸性质的鉴别。血中胆红质升高反映肝胆疾患。TBIL升高常见于溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸，降低见于再生障碍性贫血。DBIL升高见于肝细胞性黄疸和阻塞性黄胆。,影响胆红质的肝外因素 日间 1530% 饮食 餐后逐步增高12倍 锻炼 男人可增高30% 光照 1小时可减低50% 妊娠 第二个3月期减低33% 溶血 干扰实验 口服避孕药 减低15% 溶血性贫血 未结合胆红素增加,谷草转氨酶AST、谷丙转氨酶ALT: AST主要含于心、肝、骨骼肌、肾。 ALT主要含于肝、肾；心肌、骨骼肌中有少量。 肝中AST是血清中的7000倍，分为线粒体型与胞浆型。半衰期175h。 肝中ALT是血清中的3000倍，只有胞浆型。半衰期4716 h。 年龄与性别对AST、ALT有影响。 肝损伤时ALT升高比AST明显，酒精性肝损伤时AST升高明显。,影响AST、ALT的肝外因素 因素 AST ALT 注 日内 日内可有45%变异 早9点晚9点间 下午最高，夜间最低 无明显差异 日间 510%变异 1030%变异 肝病、健康者相 似，青、老年相似 种族/性别 与BMI有 同左 体重与AST、ALT 40%50%一致升高 正相关 饮食 锻炼 剧烈运动 一般运动 主要为男性 可增3倍 减低20% 标本储存 室温稳定3天 室温稳定3天 及时分离血清、 冰箱稳定3周 冰箱稳定3周 全血中稳定24h （下降10%） （下降10%15%） 溶血 轻度升高 中度升高 依溶血程度，但较 LDH影响小数倍 肌肉损伤 轻度升高 中度升高 与CK升高相关 其他 巨酶 巨酶 造成恒定升高,谷丙转氨酶（ALT）是临床上应用最广，诊断效率最高的血清酶之一，但常受其他一些因素的影响，给诊断带来一定的困难，现就ALT的临床应用谈几点意见。,1.关于参考值： 推荐值为40u/L（370C），此范围仅包含95%的正常人群，5%的正常人可以超出此范围。最近上海测定了3800名健康人ALT的水平，正常范围是，男：652 u/L，女：440 u/L，男性高于女性。我部测了209名健康体检者的ALT，参考值为53 u/L，可见ALT有上升的趋势。,2.生物学变异： ALT与体重指数（BMI）呈正相关，BMI体重（公斤）/身高（m）2，当BMI30时，ALT约升高50%以上，可见肥胖者ALT通常会高一点。另外剧烈运动，发热，妊娠，酗酒，外科手术等亦可使ALT轻度升高。血液透析可使ALT降低。,3.药物影响： 多种药物可造成ALT的升高，比较常见的有红霉素，四环素，解热镇痛药，抗癌药，抗结核药等。治疗甲亢的药物亦常引起ALT的升高，仅凭化验单，很像是慢迁肝，但停药或服用保肝药，转氨酶常可降至正常。建议临床上在用损肝药治疗时，可先测肝功能，以了解药物的损伤程度。,4.肝炎的诊断： ALT常用于肝炎的诊断，但不同类型的肝炎，ALT的酶谱变化是不一样的。 急性肝炎 慢性肝炎 暴发性肝炎 中毒性和缺血性肝炎,急性肝炎酶升高速度快，幅度高。甲肝一 般24周降至正常，常伴有黄疸。乙肝一般为缓慢上升，缓慢下降，降至100200 u/L常迁延一段时间，约23个月恢复正常，丙肝更长。如长期持续升高或反复，可能向慢性发展。急性肝炎时，血清ALT升高幅度大致能反映细胞坏死程度。,慢性肝炎主要是由于肝间质发生炎症，而不是肝细胞坏死所致，所以一般酶的活性不是很高。慢活肝35倍正常上限，慢迁肝1倍正常上限。慢肝的病因50%HCV感染，20%HBV感染，5%为自免性，其余25%无明确原因。ALT异常时，HBeAg阳性率远高于ALT正常时阳性率，说明血清ALT升高与HBV，HCV等肝炎病毒在体内复制有关。,暴发性肝炎：由于肝细胞广泛而严重的坏死，肝细胞浆内ALT释放殆尽，加之 ALT半衰期短导致血清中酶活性逐渐降低，而胆红质继续升高，出现酶胆分离现象。,中毒性和缺血性肝炎：ALT和AST上升速度快，并迅速返回基线是其主要特征，有肝细胞坏死时，AST会明显身高，AST/ALT1。AST有两种同工酶，在血液中的生物半衰期不同，细胞质AST（AST）为68小时，线粒体AST（AST）为10天，而ALT的生物半衰期为2436小时，如果AST下降快于ALT说明肝损伤在细胞质，如AST下降慢于ALT说明肝细胞的损伤在线粒体，病情严重。,其他疾病：ALT升高还常见于心源性肝硬化，非酒精性脂肪肝，全身感染性疾病，胆囊（管）炎，败血症，流行性出血热等，需进行鉴别诊断。 总之，转氨酶升高时应综合分析，尤其是轻度升高的病例，还应考虑到实验分析误差的影响，此等结果最好的办法就是及时复检，排除各种影响因素，以期作出明确的诊断。,碱性磷酸酶（ALP）： ALP存在于细胞表面，骨骼和肝脏是含此酶的主要器官，少部分存在于肠道和胎盘。与其它酶相比，它每天的变化很小。正常人血清中的ALP主要来自骨骼，由成骨细胞产生，故骨骼疾患以及正在成长的儿童期，血液中的ALP活性增高。因为该酶由肝脏排泄，且有部分酶来自肝脏，故肝胆疾患特别是胆道梗阻时，由于梗阻或药物直接引起的反应损害胆小管，导致碱磷酶在到达高峰前几天逐渐升高，升高程度与梗阻期限正相关。,影响ALP的肝外因素 因素 变化 注 日间 510% 男、女，健康与患者相似 饮食 可增高30U/l B、O型者影响大，肠同工 酶的差异 体重指数 BMI升高者可升高25% 锻炼 无明显影响 标本贮存 冰箱中7天，冰冻数月稳定 溶血 血红蛋白抑制酶活性 妊娠 近产期可增高3倍 胎盘同工酶 吸烟 升高10% 口服避孕药 减低20% 其他 骨病、肿瘤升高 可以同工酶或GGT鉴别,谷氨酰胺转移酶（GGT）： 是一种肽转换酶，参与氨基酸向内的转运，它主要来源于肝胆系统因此肝脏疾病或肝脏受损时可升高。 成人GGT水平升高提示酒精性肝炎。 还可用于鉴别诊断（妊娠、骨骼、儿童）儿童参考值一般为正常的23倍。 如果持续性渐进性升高，一般多见于恶性肿瘤。 不同碱磷酶，不受年龄等影响。,影响GGT的肝外因素 因素 变化 注 日间 1015% 不同年龄、健康与患者相似 种族 非洲美国人增1倍 体重指数 BMI30 升高50% 男、女相似 BMI中度升高，高25% 饮食 食后减低，消化时增高 锻炼 无明显影响 标本贮存 冰箱中7天，冰冻数月稳定 妊娠 早期妊娠低25% 药物 口服避孕药、肝素、精神药物可升高 饮酒 与饮酒量正相关 吸烟 1包/日 升高10%,在临床上常见一些多脏器损伤的急危患者，其病情复杂多变，往往给诊治造成一定的困难。我们通过患者血清酶谱变化，分析多脏器损伤时的病生理改变，为临床的诊治和预后提供了科学的依据，同时证实了实验诊断在临床诊疗中的应用价值。,患者于入院当日检查ALT和AST即呈明显升高，达正常上限的20倍， 第3天达峰值，ALT峰值大于AST峰值，平均在正常上限的100倍左右。 AST于1周后恢复正常，而ALT下降缓慢，2周后基本接近正常。,ALT与AST图谱特点,上述酶谱变化可提示两点诊断： 1.肝细胞损伤是自限性的，符合中毒和缺血性肝炎的酶谱特点，即ALT、AST及相关指标快速升高，然后迅速返回基线，而免疫损伤引起的肝炎（如病毒性肝炎），其化验结果多缓慢地逐渐上升直到平台，然后缓慢恢复正常。 2.肝细胞的损伤仅限于细胞膜的通透性改变，无肝细胞坏死。因肝细胞坏死时m-AST（线粒体AST）会明显升高，AST/ALT1。AST有两种同功酶，在血液中的生物半衰期不同，s-AST（细胞质同功酶）为68小时，m-AST为10天。据此推断升高的AST主要为s-AST，上升快，下降也快。ALT的生物半衰期为2436小时，清除速度比s-AST慢，故酶转归的时间大于AST，如有线粒体损伤时，AST高于ALT且持续时间长。,依据儿童的参考值，此患者ALP基本正常，后期值略低，GGT初 期正常，后期略有升高，达正常