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文档简介

胸 痹,目 录,胸痹定义,部位+病机命名 痹:通“闭”,闭阻不通之意,病机实质即各种病因所致心脉闭阻,而表现“不通则痛” 胸:病位在于心胸,通常是膻中周围、胸骨后;及非典型部位,左肩、背部、上肢内侧、直至左手小指端、咽喉部、下颌、胃脘部等,胸痹定义,定义:是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主症的一种疾病 轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅 重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心,证候特征,本病多发于中老年人,多由情志、饮食、劳倦、气候而诱发,常伴心悸、气短等,疼痛部位以膻中或左前胸部为主,亦可见肩背、前臂、咽喉、胃脘部等,疼痛性质以发作性闷痛为主 疼痛持续时间多为数秒钟至数十分钟,本病舌象脉象表现不一而足,西医相关病证,本病主要与西医学的冠心病两种常见类型(心绞痛、心肌梗死)关系密切,其它如心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者,可参照本节内容辨证论治,注 意,实际临床及“国标、行标”中“胸痹”:特指“冠心病、心绞痛”,并非所有胸前区疼痛都属于胸痹范畴 心血管AMI、主动脉夹层、UA、心包炎、心肌炎 呼吸肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎 食道返流性食道炎、食道痉挛 腹部疾患胃肠/胆囊炎、破裂异位 肌肉骨骼系统肋软骨炎、带状疱疹、创伤,胸痹是如何 形成的,病因病机,病因:寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素,病机有虚、实两端 实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊痹阻胸阳、阻滞心脉不通则痛 虚为气虚、阴虚、阳衰,肺、脾、肝、肾亏虚,心脉失养不荣则痛,病因病机,1、寒邪内侵,素体阳虚 暴寒折阳,寒凝气滞,寒主收引 凝滞气血,血行瘀滞,胸阳痹阻,胸痹,病因病机,2、饮食失调,肥甘厚味 过嗜烟酒,伤脾生痰上犯心胸,阻遏胸阳 心脉闭阻,胸痹,常见于体型肥胖患者,或者暴饮暴食、过度饮酒、抽烟等诱发,病因病机,3、情志失调,忧思伤脾,脾失健运 痰浊内生,痹阻胸阳,因肝气通于心气,肝气滞则心气乏,故七情太过,是致病的常见原因,气血亏虚 阴津耗伤,病因病机,4、劳倦内伤,劳倦久病,脾胃虚弱运化失职,气血亏虚,胸痹,心脉失养,病因病机,5、年迈体虚,病因病机,病因病机,发展趋势:由标及本,由轻转剧,转归预后,发病缓急:有缓作与急发之分,预后:治疗及时得当病情缓解; 反复发作病情较为顽固; 失治或失于调理真心痛/心悸/心衰/脱证,诊断依据,如何诊断 胸痹,诊断依据,主症 次症 易发人群 诱因,诊断,诊断依据,胸痹疼痛五要素:疼痛部位 疼痛性质 疼痛时间 疼痛诱因 疼痛缓解方式,实际临床及“国标、行标”中“胸痹”: 特指“冠心病、心绞痛”,膻中或心前区 左肩、背、上肢 颈、咽、下颌 上腹胃脘,疼痛部位,诊断依据 五要素部位,诊断依据 五要素性质,压榨样-憋闷、压迫、紧缩感 濒死感、窒息感 仅有胸闷不适 或仅乏力不适 烧灼感 少有尖锐疼,疼痛性质,诊断依据 五要素持续时间,通常为数分钟 很少超过30分钟 可一日数次或数日一次 若大于30分钟通常考虑其他疾病,疼痛持续时间,体力劳动时 情绪-兴奋、愤怒、焦急、紧张等 寒冷 饱餐 吸烟,疼痛诱因,诊断依据 五要素诱因,诊断依据 五要素缓解方式,次症:常伴有心悸、气短、自 汗、甚则喘息不得卧,多见于中年以上发病,鉴别诊断 - 与悬饮,真心痛: 为胸痹的进一步发展;症见心痛剧烈,甚则持续不解,伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节,脉微或结代等危重证候,鉴别诊断 - 与真心痛,辨证论治,1.辨证要点-掌握 2.治疗原则-熟悉 3.证治分类-掌握,辨证要点,1、辨标本虚实 2、辨病情轻重,心痛重证当辨顺逆、防厥脱,辨证要点 辨标本虚实,虚分气血阴阳 缓解期虚证突出,实辨气滞/血瘀/ 寒凝/痰浊 急性期实证为主,辨证要点,心气虚心胸隐痛而闷,因劳累而发,伴心悸,气短,乏力,舌淡胖嫩,边有齿痕,脉沉细或结代,缓解期:辨本虚或本虚标实,心阳虚绞痛兼见胸闷气短,四肢厥冷,神倦自汗,脉沉细,气阴两虚隐痛时作时止,缠绵不休,动则多发,伴口干,舌淡红而少苔,脉沉细而数,辨证要点,气滞憋闷重而痛轻,兼胸胁胀满,善太息,憋气,苔薄白,脉弦,发作期:辨标实,血瘀刺痛固定不移,痛有定处,夜间多发,舌紫黯或有瘀斑,脉结代或涩,寒凝胸痛如绞,遇寒而发,伴畏寒肢冷,舌淡苔白,脉沉细,痰浊胸部闷窒而痛,伴唾吐痰涎,苔白腻,脉弦细,辨证要点,闷痛闷重痛轻,善太息,与情绪有关,多属气滞 胸闷天阴加重,身胖痰多,苔腻,多为痰浊 刺痛固定,舌紫黯,瘀点、瘀斑,脉涩,多属血瘀 血瘀证为最常见证型,多兼夹他证 灼痛多由火热,分清虚实;实火、痰火、阴虚有火 绞痛遇寒则发,得冷加剧。寒凝心脉;阳虚内寒; 阳虚暴脱危重 隐痛多见于缓解期,疼痛隐隐。劳后易发多气虚; 畏寒肢冷属阳虚;心悸少寐舌淡多心血亏虚; 隐痛而烦头晕耳鸣多阴虚,辨疼痛性质,辨证要点,疼痛持续时间短暂:多轻,辨病情轻重,持续时间长,反复发作者:多重,疼痛遇劳发作,休息或服药后缓解者:顺症,服药后难以缓解者:常为危候,一般而言:疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比;但也有发作次不多而病情较重者,尤其在安静或睡眠时发作疼痛者,病情较重,治疗原则,发作期:祛邪治标 缓解期:扶正治本 先治其标 后治其本 或虚实同治 标本兼顾,祛邪治标: 气滞,疏理气机 寒凝,辛温通阳 血瘀,活血化瘀 痰浊,泄浊豁痰,扶正治本: 气虚,补气 血虚,养血 阴虚,滋阴 阳虚,温阳,证治分类,心血瘀阻证 气滞心胸证 痰浊闭阻证 寒凝心脉证 气阴两虚证 心肾阴虚证 心肾阳虚证,证治分类,辨证依据 主症:心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,入夜为甚,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背 兼症:伴有胸闷,日久不愈,可因暴怒、劳累而加重 舌脉:舌质紫暗,有瘀斑,苔薄,脉弦涩,1.心血瘀阻证,治法:活血化瘀,通脉止痛,证治分类,方药:血府逐瘀汤加减 常用药:川芎、桃仁、红花、赤芍活血祛瘀,和营通脉;柴胡、桔梗、枳壳、牛膝,调畅气机,行气活血;当归、生地,补养阴血;降香、郁金,理气止痛,1.心血瘀阻证,证治分类,1.心血瘀阻证,用药加减: 瘀血痹阻重症,胸痛剧烈,加乳香、没药、郁金、降香、丹参,加强活血理气之功 血瘀气滞并重,胸闷痛甚,加沉香、檀香、荜茇等辛香理气止痛之药 寒凝血瘀或阳虚血瘀,伴畏寒肢冷,脉沉细或沉迟,加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白等温通散寒之品;或人参、附子等益气温阳之品,证治分类,1.心血瘀阻证,变证: 若气虚血瘀者,伴气短乏力,自汗,脉细弱或结代,当益气活血,用人参养营汤合桃红四物汤加减,重用人参、黄芪等益气祛瘀之品; 若卒然心痛发作,可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品,证治分类,辨证依据 主症:心胸满闷,隐痛阵发,痛有定处,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重 兼症:或兼有脘腹胀闷,得暖气或矢气则舒 舌脉:苔薄或薄腻,脉弦细 临床特征:痛、闷、胀、走,2.气滞心胸证,治法:疏肝理气,活血通络,证治分类,方药:柴胡疏肝散加减 常用药:柴胡、枳壳,疏肝理气;香附、陈皮理气解郁;川芎、赤芍,活血通脉;,2.气滞心胸证,证治分类,变证: 胸闷心痛明显,为气滞血瘀之象,可合用失笑散,以增强活血行瘀、散结止痛之作用 气郁日久化热,心烦易怒,口干便秘,舌红苔黄,脉弦数者,用丹栀逍遥散,以疏肝清热 便秘严重者,加当归芦荟丸以泄郁火,2.气滞心胸证,证治分类,辨证依据 主症:胸闷重而心痛微,遇阴雨天而易发作或加重 兼症:痰多气短,肢体沉重,形体肥胖,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,咯吐痰涎 舌脉:舌体胖大且边有齿痕,苔浊腻或白滑,脉滑,3.痰浊闭阻证,治法:通阳泄浊,豁痰宣痹,证治分类,方药:栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减 常用药:瓜蒌、薤白,化痰通阳,行气止痛;半夏、胆南星、竹茹,清化痰热;人参、茯苓、甘草,健脾益气;石菖蒲、陈皮、枳实理气宽胸,3.痰浊闭阻证,证治分类,用药加减: 痰热兼有郁火,加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥化痰火之胶结 大便干结,加桃仁、大黄,3.痰浊闭阻证,证治分类,变证: 痰浊郁而化热,用黄连温胆汤加郁金,以清化痰热而理气活血 痰浊与瘀血往往同时并见,因此,通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并用,但必须根据两者的偏重而有所侧重,3.痰浊闭阻证,证治分类,辨证依据 主症:卒然心痛如绞,心痛彻背,多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重 兼症:喘不得卧,伴形寒,甚则手足不温,冷汗自出,胸闷气短,心悸,面色苍白 舌脉:苔薄白,脉沉紧或沉细,4.寒凝心脉证,治法:辛温散寒,宣通心阳,证治分类,方药:枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减 常用药:桂枝、细辛,温散寒邪,通阳止痛;薤白、瓜蒌化痰通阳,行气止痛;当归、芍药、甘草,养血活血;枳实、厚朴,理气通脉;大枣,养脾和营,4.寒凝心脉证,证治分类,变证: 阴寒极盛之胸痹重症,表现胸痛剧烈,痛无休止,伴身寒肢冷,气短喘息,脉沉紧或沉微者,当用温通散寒之法,予乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛等; 若痛剧而四肢不温,冷汗自出,即刻舌下含化苏合香丸或麝香保心丸,芳香化浊,理气温通开窍,4.寒凝心脉证,证治分类,辨证依据 主症:心胸隐痛,时作时休 兼症:心悸气短,动则益甚,伴倦怠乏力,声息低微,面色 白,易汗出 舌脉:舌质淡红,舌体胖且边有齿痕,苔薄白,脉虚细缓或结代,5.气阴两虚证,治法:益气养阴,活血通脉,证治分类,方药:生脉散合人参养荣汤加减 常用药:人参、黄芪、炙甘草,大补元气,通经利脉;肉桂,温通心阳;麦冬、玉竹,滋养心阴;五味子,收敛心气;丹参、当归,养血活血,5.气阴两虚证,证治分类,用药加减: 兼气滞血瘀,加川芎、郁金,以行气活血 兼痰浊,可合用茯苓、白术、豆蔻仁,以健脾化痰 兼纳呆、失眠等心脾两虚者,可并用茯苓、茯神、远志、半夏曲,健脾和胃,柏子仁、酸枣仁,收敛心气,养心安神,5.气阴两虚证,证治分类,变证: 阴虚火旺见虚热象者,加用酸枣仁汤(酸枣仁、川芎、知母、茯苓、甘草)养血安神,清热除烦,或用黄连阿胶汤(黄连、阿胶、黄芩、鸡子黄、芍药)以清热养血安神,5.气阴两虚证,证治分类,辨证依据 主症:心痛憋闷,心悸盗汗 兼症:虚烦不寐,腰酸膝软,头晕耳鸣,口干便秘 舌脉:舌红少津,苔薄或剥,脉细数或促代,6.心肾阴虚证,治法:滋阴清火,养心和络,证治分类,方药:天王补心丹合炙甘草汤加减 常用药:生地、玄参、天冬、麦冬,滋水养阴,以降虚火;人参、炙甘草、茯苓,益助心气;柏子仁、酸枣仁、五味子、远志,交通心肾,养心安神;丹参、当归身、芍药、阿胶,滋养心血而通心脉,6.心肾阴虚证,证治分类,变证: 阴不敛阳,虚火内扰心神,虚烦不寐,舌尖红少津者,可用酸枣仁汤,清热除烦以养血安神 若兼见风阳上扰,加用珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀等重镇潜阳之品,若不效,再予黄连阿胶汤,滋阴清火,宁心安神 若心肾阴虚,兼见头晕目眩,腰酸膝软,遗精盗汗,心悸不宁,口燥咽干,用左归饮以滋阴补肾,填精益髓,补而无泻之剂,6.心肾阴虚证,证治分类,辨证依据 主症:心悸而痛,胸闷气短,动则更甚 兼症:自汗,面色恍白,神倦怯寒,四肢欠温或肿胀 舌脉:舌质淡胖,边有齿痕,苔白或腻,脉沉细迟,7.心肾阳虚证,治法:温补阳气,振奋心阳,证治分类,方药:参附汤合右归饮加减 常用药:人参,大补元气;附子,温补真阳;肉桂,振奋心阳;炙甘草,益气复脉;熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂,温养肾气,6.心肾阳虚证,证治分类,变证: 若肾阳虚衰,不能制水,水饮上凌心肺,症见水肿、喘促、心悸,用真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮 若阳虚欲脱厥逆者,用四逆加人参汤,温阳益气,回阳救逆;或参附注射液40-60毫升加入 5葡萄糖注射液 250-500 毫升中静脉点滴,可增强疗效,6.心肾阳虚证,

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