课件：第四节腰痛.ppt

腰 痛,第四节,概述,【定义 】 腰痛又称“腰脊痛“，是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。,二文献摘要： 1素问脉要精微论载：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。 2金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治言：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”论述了寒湿腰痛的发病、症状与治法。,3诸病源候论腰背病诸候认为，腰痛是由于“肾经虚，风冷乘之”，“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。”在发病方面强调肾虚，风寒留着，劳役伤肾，坠堕伤腰及寝卧湿地等因素，并以突然发作者，称卒腰痛，反复发作，经久不愈者称久腰痛。 4.丹溪心法腰痛谓： “腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫闪，有痰积”。,七松岩集腰痛指出：“然痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，凡言虚证，皆两肾自病耳。所谓实者，非肾家自实，是两腰经络血脉之中，为风寒湿之所侵，闪肭挫气之所得，腰内空腔之中为湿痰瘀血凝滞，不通而为痛，当依据脉证辨悉而分治之。”对腰痛常见的病因和虚实作了概括。,对于腰痛治疗，清代李用梓证治汇补腰痛指出：“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气。”这种分清标本先后缓急的治疗原则，在临床具有重要指导意义。,讨论范围,西医学的腰肌纤维炎、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、腰肌劳损等腰部病变以及某些内脏疾病，凡以腰痛为主要症状者，可参照本节辨证论治。,病因病机,（一）感受外邪 1.感受寒湿 金匮要略“身劳汗出,衣里冷湿,久久得之。”,一、病因,一、病因,2.感受湿热,一、病因,(二)气滞血瘀,一、病因,（三）肾亏体虚,病因病机,湿热 乘虚而入 寒湿 经脉受阻，气血不畅 暑热 跌仆外伤 损伤经脉气血 腰痛 久病 气血不畅瘀血留着腰部 （肾虚为发病关键，外邪 体位不正 常因此而客。劳力扭伤 先天不足 气血阻滞不通 则和瘀血有关） 劳损太过 年老、久病体虚 肾精亏损 筋脉失养,病因病机,腰为肾之府，乃肾之精气所溉之域。肾与膀胱相表里，足太阳经过之。此外，任、督、冲、带诸脉，亦布其间，故内伤则不外乎肾虚，而外感风寒湿热诸邪，以湿性黏滞，最易痹着腰部，所以外感总离不开湿邪为患。,病因病机,内外二因，相互影响。 杂病源流犀烛腰脐病源流指出：“腰痛，精气虚而邪客病也肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也，或从标，或从本，贵无失其宜而已。” 说明肾虚是发病关键所在，风寒湿热的痹阻不行，常因肾虚而客，否则虽感外邪，亦不致出现腰痛。 至于劳力扭伤，则和瘀血有关，临床上亦不少见。,二、病机,1.病位：在腰,涉及脾、肾及足三阳、足三阴、任、督、带等经脉，其中与足少阴肾、足太阳膀胱以及督、带之关系尤为密切 内伤不外乎肾虚，外感离不开湿邪 2.外感腰痛的主要发病机理是外邪痹阻经脉，气血运行不畅。 3.内伤腰痛多由肾精气亏虚，腰府失其濡养、温煦。 病机关键：经脉痹阻，腰府失养,二、病机,4.病理性质有虚实的不同，但以虚为多 寒湿 湿热 邪阻腰部，经脉不利实 瘀血 肾精亏虚 不能濡养腰腑 虚 肾藏精，主封藏，腰为肾之府，肾之精气亏虚，腰府失养，最易发生腰痛，风寒湿热瘀阻，亦与肾虚有关。故一般而言，腰痛以虚为多，且以肾虚为主。所以说肾虚是腰痛的发病关键。,二、病机,5.病理转变 寒湿肾阳受损 湿热肾阴耗伤 瘀血肾元损伤 肾虚易感寒湿、湿热之邪,诊断,腰部一侧或两侧疼痛 或痛势绵绵，时作时止，或痛处固定；或如锥刺，按之痛甚为其主要证候特征,具有腰部感受外邪、外伤、劳损等病史。,需排除腰部器质性病变。必要时摄腰部X线平片，做有关实验室检查，有助于明确诊断。,鉴别诊断,背痛,尻痛,胯痛,肾痹,背痛为背膂以上部位疼痛,尻痛是尻骶部位的疼痛,胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛，疼痛的部位不同， 应予区别。,肾痹是指腰 背强直弯曲， 不能屈伸，行 动困难而言， 多由骨痹日久 发展而成。,鉴别诊断,1、与“腰软”鉴别 腰软：指腰部软弱无力为主症的病证，多见于婴幼儿，多属于虚证，主要责之于肾虚，亦有因肝肾阴亏而内热的较重者。 临床表现除腰部软弱无力外，多伴有发育迟缓、头项软弱、手足瘫痿、囟门迟闭，甚则鸡胸、龟背等，但一般无腰部酸痛。,2、与“痹病”鉴别 痹病：是由外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大变形或灼热疼痛等为主要临床表现的病证。 痹病患者亦可伴有腰痛，两者在病因、病机、治疗用药上有相似之处，但痹病总以肢体关节疼痛为主要临床表现， 腰痛：患者虽可伴有肢体酸痛，但以腰痛为主，且腰痛以肾虚为本，以虚证为多。,3、与“腰酸”鉴别 腰酸：是指腰部酸楚不适的症状。 在临床上腰痛常伴有腰酸，腰酸则不一定有腰痛，两者都与肾虚有密切的关系。 肾虚腰酸可视为肾虚腰痛的初始阶段，肾虚腰痛是其进一步发展的结果。,4、与“淋证”鉴别 淋证：是指小便频急短涩，淋沥刺痛，欲出未尽、小腹拘急，或痛引腰腹的病证。 腰痛可为实证淋证重要的兼证，且多呈阵发绞痛或放射疼痛的特点。 腰痛：患者则无小便频急涩痛的特征性表现。,辨证要点,外感者，多起病较急，腰痛明显，常伴有外感症状,内伤者，多起病隐袭，腰部酸痛，病程缠绵，常伴有脏腑症状，多见于肾虚,跌仆闪挫者，起病急，疼痛部位固定，瘀血症状明显，常有外伤史可鉴。.,内伤,跌仆闪挫,外感,辨证要点,1. 辨别外感内伤 外感腰痛 是指感受风、寒、湿、热等外邪所致，一般外感腰痛多实证，表现为起病较急，病程较短，腰痛明显，以刺痛或钝痛为主，且痛无歇止，常伴有不同程度的功能障碍和相应的外感邪袭的症状。 内伤腰痛 多虚证或虚实夹杂，一般起病较缓，病程较长，甚则久延不愈，以腰酸痛为多见，或表现为腰部隐痛或沉重不适，症状时重时轻，并多伴有不同程度的脏腑虚损或痰瘀内阻的症状。,注意事项 在临床上外感与内伤的区分有时并不明显，两者常交织在一起，相互影响，外邪所伤，多先因肾虚。腰为肾之外候，肾气虚，卫阳不足，邪气才得以入侵，而客邪久羁亦可耗损肾气，故两者亦多夹杂为病。,2. 辨病理因素（病邪的性质） 外感腰痛是指感受风、寒、湿、热等外邪所致，须分清病邪的性质。 腰重痛，卧时不能转侧，行时重坠无力者，-湿也； 腰冷痛，得热则舒，四肢倦怠，足寒肢冷，洒淅拘急者，-寒也； 腰部热痛，身热汗出，小便热赤，苔黄腻者，-湿热也。,3. 辨脏腑虚实 内伤腰痛有虚实之分，腰为肾之府，故腰痛以肾虚为主。 虚证：“痛之不已，乏力而腰酸者，肾虚也。” 医林绳墨 “劳役奔驰，内伤元气，动摇不能转侧，脊若脱节者，气虚也。” 医林绳墨 “房劳太过，精竭髓伤，身动不能转移，酸痛而连脊重者，血虚也。” 医林绳墨,“若腰痛悠悠戚戚，屡发不止，劳动即痛，肢麻头晕者，乃肝肾之衰败也。” “腰酸乏力，神疲纳呆，面色苍白，或有水肿，或有泄泻，或有肢冷脘塞，为脾肾亏损也。” 医林绳墨 实证：湿痰、瘀血凝滞不通所致。 “日轻夜重，不能动摇者，瘀血也；有形作痛，皮肉青白者，痰也”。 “若腰痛引少腹，或伴阴茎疼痛，睾丸胀痛，会阴不舒者，肝经气滞也。”,4.辨经络部位 在辨证时应注意从腰痛的部位，疼痛的性质及伴随症状来判别病变所在的经络。 腰痛引背者，病在太阳经； 腰痛不可以俯仰者，病在少阳经； 腰痛不可前后转动者，病在阳明经； 腰痛引脊者，病在少阴经； 腰痛引少腹，上至胁者，病在太阴经； 腰痛引阴器者，病在厥阴经。,除六正经外，冲、任、督、带等诸经之病亦可导致腰痛。 冲脉腰痛，腰以下如有横木居茎中，烦热，或有遗溲； 任脉腰痛，腰痛漯漯然汗出，汗止则欲饮水，以致阴气下溢； 督脉腰痛，腰痛则不能左右或前后俯仰； 带脉腰痛则不可以俯仰而有瘀血，令人腰痛如引带，带如折腰状。,5. 辨别在气在血 腰痛有在气或在血之分。 病在气分者，其痛多为胀痛，病势时作时止，痛无定处，聚散无常，走窜作痛，痛处可按，多昼重夜轻； 病在血分者，其痛多为刺痛，痛势绵绵不绝，痛处固定，痛不可按，或可触及条块状物，痛无休止，多昼轻夜重。,治疗原则,感受外邪属实治宜祛邪通络，根据寒湿、湿热的不同，分别予以温散或清利；,虚实兼见者，宜辨主次轻重，标本兼顾,内伤致病多属虚，治宜补肾固本为主，兼顾肝脾,外伤腰痛属实，治宜活血祛瘀，通络止痛为主,外邪,外伤,内伤,虚实兼见,标本 虚实,1. 寒湿腰痛,主 症：腰部冷痛重着，遇阴雨天加重。 兼次症：腰部转侧不利，形寒肢沉。 舌 脉：苔白腻；脉沉而迟缓。,证候分析： 当寒湿之邪，侵袭腰部，痹阻经络时，因寒性收引，湿性凝滞，故腰部冷痛重着，转侧不利。 湿为阴邪，得阳始化，静卧则湿邪更易停滞，故虽卧疼痛不减。 阴雨寒冷天气则寒湿更甚，故疼痛加剧。 苔白腻，脉沉而迟缓，均为寒湿停聚之象。 证机概要：寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利,治 法：散寒行湿，温经通络。 方 药：甘姜苓术汤。 本方有温中、散寒、化湿作用，适用于寒湿闭阻经脉而致腰脊疼痛之证。 方 解：本方以干姜、甘草散寒暖中，茯苓、白术健脾渗湿。脾主肌肉，司运化水湿，脾阳不振，则寒湿留着腰部肌肉，故用暖土胜湿法，使寒去湿化，则诸证自解。,应 用：可加桂枝、牛膝以温经通络，或加杜仲、桑寄生、续断，以兼补肾壮腰。 加 减： 1.若寒邪偏胜，则冷痛为主，拘急不舒，可加附片，以温肾祛寒； 2.若湿邪偏胜，则痛而沉重为著，苔厚腻，可加苍术，以燥湿散邪；,变 证： 腰痛左右不定，牵引两足，或连肩背，或关节游痛，是兼有风邪，宜甘姜苓术汤合独活寄生汤加减，以祛风活络，补益肝肾； 寒湿之邪，易伤阳气，若年高体弱或久病不愈，必伤及肾阳，兼见腰膝酸软，脉沉无力等症，治当散寒行湿为主，兼补肾阳，酌加菟丝子、补骨脂，以助温阳散寒。,2.湿热腰痛,主 症：腰部疼痛，痛处伴热感，热天或雨天加重。 兼次症：口苦，小便短赤。 舌 脉：苔黄腻；脉濡数或弦数。,证候分析： 湿热壅于腰部，筋脉弛缓，经气不通，故腰部弛痛而伴有热感。 热天或雨天热重湿增，故疼痛加重，活动后气机稍有舒展，湿滞得减，故痛或可减。 湿热下注膀胱，故小便短赤。 苔黄腻，脉濡数，均为湿热之象。 证机概要：湿热壅遏，经气不畅，筋脉失舒,治 法：清热利湿，舒筋止痛。 方 药：四妙丸（加味二妙散） 。 本方有清利湿热，舒筋通络，强壮腰脊作用，适用于湿热壅遏，经脉不舒，腰脊疼痛。 方 解：方中苍术苦温燥湿；黄柏苦寒清下焦之热；配薏苡仁清利湿热；再以牛膝通利筋脉，引药下行兼能强壮腰膝，四药合用，则湿热下清，而腰筋强壮，疼痛可愈。 应 用：可酌加木瓜、络石藤，以加强舒筋通络止痛之功。,加 减： 1.热重烦痛，口渴尿赤者，加栀子、生石膏、银花藤、滑石以清热除烦。 2.湿偏重，伴身重痛、纳呆者，加防己、萆藓、蚕砂、木通等除湿通络 3.兼有风象而见咽喉肿痛，脉浮数者，加柴胡、黄芩、僵蚕发散风邪。 变 证：湿热之邪，蕴蓄日久，或热象偏重，亦能耗伤阴津，兼见腰酸咽干、手足心热，治当清利湿热为主，佐以滋补肾阴，但要注意选用滋阴而不恋湿的药物，如女贞子、旱莲草等，加二至丸以滋阴补肾。,3.瘀血腰痛,主 症：腰痛如刺，痛有定处。 兼次症：腰部转侧不利，痛处拒按。 舌 脉：舌质紫暗，或有瘀斑；脉涩。,3.瘀血腰痛,证候分析： 瘀血阻滞经脉，以致气血不通畅，故腰痛如 刺，而痛有定处，按之则痛甚。 舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩，日轻夜重，均 为瘀血内停征象。 证机概要：瘀血阻滞，经脉痹阻，不通则痛,治 法：活血化瘀，理气止痛。 方 药：血府逐瘀汤（身痛逐瘀汤）。 身痛逐瘀汤 本方有活血通络止痛作用，适用于腰部外伤 ，瘀血阻脉，腰痛如刺。 方 解：方中用当归、川芎、桃仁、红花活血祛瘀；没药、五灵脂消肿定痛并增强祛瘀之力；香附行气以活血；牛膝引瘀血下行并能强壮腰膝。 应 用：可酌加地鳖虫以配方中地龙起通络祛瘀作用，,加 减： 1.若无周身痹痛，可去秦艽、羌活。 2.若兼有风湿者，宜加独活、狗脊，以祛风胜湿； 3.若兼有肾虚者，宜加杜仲、续断、熟地黄以补肾壮筋骨； 变 证：有明显的体位不正，用力不当的闪扭病史，则加乳香以配方中没药，可增强行气活血止痛之功，再加青皮以配方中香附，更可加强行气之力。,4.肾虚腰痛,主 症：腰部酸痛，喜按喜揉，遇劳更甚，卧则减轻，腿膝无力。 兼次症：少腹拘急，面色晄白，手足不温，少气乏力；或心烦失眠，口燥咽干，手足心热，面色潮红。 舌 脉：舌淡或红；脉沉细或细数。,证候分析： 腰为肾府，肾主骨髓，肾之精气亏虚，则腰脊失养，故酸软无力，其痛绵绵，喜按喜揉，是为虚证所见。 劳则气耗，故遇劳更甚，卧则减轻。 阳虚不能煦筋，则少腹拘急，四肢不得温养，故手足不温。面色晄白，舌淡，脉沉细皆为阳虚有寒之象。 阴虚则阴津不足，虚火上炎，故心烦失眠，口燥咽干，手足心热。舌质红少苔，脉弦细数，均为阴虚有热之征。 证机概要：肾阴不足，不能濡养腰脊。肾阳不足，不能温煦筋脉。,治 法：偏阳虚者，宜温补肾阳；偏阴虚者，宜滋补肾阴。 方 药：偏阳虚者宜右归丸。偏阴虚者宜左归丸。 方 解：右归丸方中用熟地、山药、山萸肉、枸杞子，培补肾精，是为阴中求阳之用；杜仲强腰益精；菟丝子补益肝肾；当归补血行血。诸药合用，共奏温肾壮腰之功。 左归丸方中用地黄、枸杞、山萸肉、龟板胶以填补肾阴；配菟丝子、鹿角胶、牛膝以温肾壮腰，肾得滋养则虚痛可除；,加 减： 1.若肾阴不足，常有相火偏亢，可酌情选用知柏地黄丸或大补阴丸加减化裁 2.若虚劳腰痛，日久不愈，阴阳俱虚，阴虚内热者，可选用杜仲丸 3.若肾虚及脾，脾气亏虚，证见腰痛乏力，食少便溏，甚或脏器下垂，应补肾为主，佐以健脾益气，升举清阳，加黄芪、党参、升麻、柴胡、白术。 4.房劳过度而致肾虚腰痛者，可用血肉有情之品调理，如河车大造丸、补髓丹等。 变 证：如腰痛日久不愈，无明显的阴阳偏虚者，可服用青娥丸，补肾以治腰痛。,预防调护,预防腰痛，应注意在日常生活中 要保持正确的坐、卧、行体位， 劳逸适度，不可强力负重， 避免腰部跌仆闪挫,急性腰痛，应及时治疗， 愈后注意休息调养，以巩固疗效。,结 语,1病因：腰痛病因有外感、内伤、跌仆挫闪。 2病机：其发病常以肾虚为本，感受外邪、跌仆挫闪为标。虚证（肾虚）：肾阳不足或阴精亏虚，腰府失养；实证：寒湿、湿热、瘀血阻滞经脉，气血运行不畅实斟延久可致正虚，虚证又易感邪致病。 3辨证论治：治疗时实证重在祛邪通脉活络，虚证重在扶正，补肝肾、强腰脊、健脾气是常用治法。 4可配合针灸、按摩、理疗、拔火罐、膏贴、药物熏洗等方法综合治疗，疗效较好。,其它疗法,针刺疗法：各种原因所致的腰痛均可选大椎、肾俞、承山、委中、阿是穴；湿热明显者，加足三里、三阴交；瘀血者，针血海、人中。 灸法：肾阳虚、寒湿者，可用艾卷隔姜灸肾俞、三阴交、脾俞、足三里。 推拿疗法：先按痛处，后按周围穴位，如肾俞、环跳、承山、但急性外伤者暂不宜按摩。,火罐疗法：适用于寒湿、肾阳虚所致的腰痛。 温熨法：肉桂30g，吴莱美20g，生姜50g，花椒60g为未，炒热用绢布包裹，熨痛处。治疗寒湿及肾阳虚腰痛。 腰痛的治疗，除药物治疗外，采用针灸推拿、火罐、温熨等其它疗法亦可收到满意的疗效。,附：临证要点,1. 痛急宜止，痛缓当调。 2. 久病老弱，柔剂阳药。 3. 治下如权，非重不沉。 4. 久痛入络，常佐通络。 5. 针推各法，综合治疗。 6. 加味二妙丸是治疗外感腰痛的主要方剂。 7. 左、右归丸是治疗肾虚腰痛的代表方剂。 8. 重视原发疾病的治疗。,1. 痛急宜止，痛缓当调。,腰痛急性发作，或痛势剧烈，当急则治其标以止痛为先。 应审证求因，分别施以祛邪通络之法，如散寒、利湿、清热、活血、理气等法，达到邪除络通痛止的目的，其中尤其以温通活血止痛药，如川乌、草乌、附子、细辛、红花、三七等，为临床常用。 但应注意其毒性和用量用法。 如腰痛呈慢性发作，痛势较缓，则以调理为主，补肾益气，辨证选用。,2. 久病老弱，柔剂阳药。,腰痛见于久病老弱者，多属阴阳两虚，精血不充，络脉失荣，而致腰痛绵绵，治疗当以温养气血，濡润助通，或在濡养的基础上，佐以温阳通络之品，亦即叶桂所谓“柔剂阳药”，如杜仲、补骨脂、胡桃肉、狗脊、肉苁蓉等。 慎温补太过，反伤肾阴。,3. 治下如权，非重不沉。,腰痛病位偏下而深，其治疗应根据素问至真要犬论“补下治下治以急，急则气味厚”、“远而奇偶，制大其服也”、“治下焦如权，非重不沉”的原则，用量取重，直达病所。,4. 久痛入络，常佐通络。,不论何种原因的腰痛，病久多虚多瘀，尤其是久痛入络者，临床在辨证论治基础上，常佐以通经活络之品，如桂枝、牛膝等温经通络；川芎、乳香等活血通络；羌活、独活等祛湿通络；鸡血藤、忍冬藤等藤类通络之品以及全蝎、地鳖虫等虫类通络之品。 对于顽固性腰痛患者，配合使用虫类通经活络之品常可收到意想不到的疗效。,5. 针推各法，综合治疗。,腰痛的治疗除辨证用药外，还应根据病情选用针灸、推拿、拔罐、理疗、药物外敷、穴位注射、牵拉手法等综合治疗措施，以提高内服中药的疗效。,6. 加味二妙丸是治疗外感腰痛的主要方剂,因为湿热腰痛是外感腰痛中最常见之证候，寒湿腰痛亦很快入里化热，而呈现湿热之象。因此，临床中可运用加味二妙散来治疗外感腰痛。 方药：苍术15g，黄柏15g，牛膝15g，归尾15g，防己15g，钩藤15g，龟甲10g。 兼有风象者，加柴胡15g，僵蚕10g；日久伤阴者，加