课件：第二十八章作用于生殖系统的药物 .ppt

第二十八章 作用于生殖系统的药物,学习目标,1、掌握缩宫素和麦角新碱的作用、作用特点、适应症、禁忌症及药疗须知的异同点 2、了解垂体后叶素、前列腺素、米非司酮、芫花萜、依沙吖啶等的特点、应用 3、了解利托君的作用、用途和药疗须知,子宫平滑肌兴奋药和松弛药,子宫平滑肌兴奋药是一类选择性的兴奋子宫平滑肌的药物。他们的作用性质随着子宫的生理状态、用药种类和剂量的大小而改变，使子宫节律性收缩和强制性收缩。一次，根据产程进展和治疗目的，正确选用药物及其剂量是获得良好疗效的关键。 子宫平滑肌抑制药又称为抗早产药，是一类能松弛子宫平滑肌，减弱子宫收缩力，减慢收缩频率，主要用于早产和痛经的药物。,一、子宫平滑肌兴奋药,缩宫素 缩宫素（oxytocin，催产素，OXT）属于多肽类物质，可以从牛、猪的脑垂体中提取，也可人工合成，口服无效，一般肌注或静滴给药，也可结口腔黏膜和鼻黏膜给药。 代谢：大部分经肝破坏，少部分原形经肾排出。,药理作用 (1)选择性兴奋子宫，加强子宫平滑肌的收缩。 (2)收缩强度与所处激素环境和用药量不同而异。 妊娠早期，子宫处于孕激素环境中对Oxy不敏感。 随着妊娠进行，雌激素浓度逐增，子宫对Oxy 反应渐强，临产时达到高 小剂量增加妊娠末期子宫收缩力，适于催产。 剂量加大，使子宫肌的张力持续增高强直性收缩， 适于产后止血或子宫复原。 (3)有促进催乳素的分泌，引起排乳。,应用 1、催产和引产 小剂量静脉滴注产道异常和严重疾病须终止妊娠者的催产和引产。 2、产后止血 作用不持久，常用麦角制剂或益母草浸膏以维持疗效 。 3、催乳,不良反应,本药的不良反应较少。 剂量过大时或滴速过快时，可引起子宫强制性收缩，导致胎儿宫内窒息或子宫破裂。,用药指导： 1、严格控制剂量和滴速，根据胎心、 血压、子宫收缩情况等调整滴速，避 免出现胎儿宫内窒息或子宫破裂。 2、严格掌握适应症，凡产道异常、胎 位不正、头盆不对称、前置胎盘、三 次以上的经产妇或有剖宫产史者禁用。,麦角新碱（ergometrine）,麦角新碱是麦角中的一种生物碱，口服，注射均易吸收，兴奋子宫作用显著，为妇科常用药。 药理作用： 兴奋子宫平滑肌，使子宫收缩 特点：1、对妊娠子宫比未孕子宫敏感；2、缩宫作用强而持久，剂量稍大即会引起强直性收缩。对子宫颈和子宫体都有收缩。故禁用于催产引产。,临床用途,1、子宫出血 产后、刮宫术后、月经过多等多种原因引起的子宫出血。 2、产后子宫复原 口服麦角新碱可促进子宫收缩而复原。,前列腺素,与缩宫素比较，有以下几点不同： 对各期妊娠子宫均有兴奋作用，分娩前的子宫更为敏感； 能产生与正常分娩时的宫缩相似，使子宫体节律性收缩，子宫颈松弛，有利于胎儿娩出； 用于妊娠早期及中期的引产或足月引产和产后止血。 给药方法有静脉滴注、阴道内、宫腔内或羊膜腔内给药。,益母草,益母草有效成份为益母草碱。具有活血祛瘀，调经止痛作用。 兴奋子宫平滑肌，使收缩频率和张力提高，作用较温和，较缩宫素弱。 用于产后止血和子宫复原。常用益母草流浸膏。,二、子宫平滑肌松弛药,利君托（ritodrine，安宝） 代谢：口服易吸收，首关消除明显，生物利用度低，能透过胎盘屏障，经肝脏代谢后其产物及部分原形随尿液排出。 药理作用：抑制子宫平滑肌收缩，使子宫活动减少而延长妊娠期。 临床应用：用于防治早产。,难产 妊娠足月到分娩时，胎儿不能顺利娩出，名为“难产”。古人又称“产难。 难产的原因，历代文献论述较多，与现代医学论述难产有产力异常，产道异常，始儿、胎位异常等原因是一致的。所谓产力是指促使胎儿自宫内娩出的一种动力。包括了宫收缩力及腹压两方面的力量。其中以子宫收缩力为主。正常子宫收缩有一定的节律性。强度和频率，如果产道及胎儿、胎位均正常，仅子宫收缩失去其节律性或强度，频率有所改变，影响产程进展而致难产者，为产力异常。若总产程超过24小时者，则称“滞产”。 产力异常，可分为子宫收缩乏力、收缩不协调和收缩过强三种。另外，腹压乏力，亦可使产程延长。本节以论述产力异常为主。,产生本病的主要机理，是气血虚弱或气滞血瘀，影响胞宫的正常活动，而致难产。 1气血虚弱 孕妇素体虚弱，正气不足；或产时用力过早，耗气伤力；或临产胞水早破，浆干血竭，以致难产。 2气滞血瘀 临产时过度紧张，心怀化惧，或产前过度安逸，以致气不运行，血不流畅；或感受寒邪，寒凝血滞，气机不利，致成难产。如医宗金鉴.妇科心法要诀说：“难产之由，非只一端。或胎前喜安逸不耐劳碌，或过贪眠睡，皆令气滞难产；或临产惊恐气怯或胞伤出血，血塞产路。”已明确指出因气滞血瘀而致难产的机理。难产历时过久可发生胎儿宫内窒息，产后血晕，产后发热等症，故需及时确诊，采取措施。,【诊断要点】 1、子宫收缩乏力，其主要临床表现为子宫收缩乏力，及持续时间短，间歇时间长而不规则。在子宫收缩最强时，腹部也不变硬，不隆起，临床检查官口不能如期扩张，胎儿不能逐渐下降，以致产程延长。 子宫收缩乏力，有原发性和继发性两种。 原发性：产程一开始，子宫收编就乏力； 继发性：产程开始时，子宫收缩尚正常，当进展到一段时间，子宫收缩逐渐减弱，产程进展不大，甚或无 进展。 2、子宫收缩不协调，主要表现为产妇自觉宫绩很强，呈持续性腹痛，拒按不安，呼痛不已。临床检查，宫颈口不扩张，胎先露不下降，产程延长。,【预防和治疗】 分娩时久产不下，对母婴健康危害甚大。因此，要做好产前检查。如发现异常，应及时纠正和处理，是预防难产发生的重要措施。 1、首先应解除孕妇的思想顾虑，消除紧张情绪，鼓励产妇多进饮食，使产妇有适当的休息和睡眠，保持产妇有充沛的精力，排空膀胱，全身情况改善后，产力常可恢复正常。 2、服用催产药 3、针灸 如经上述处理，产程进展仍然缓慢，视其病情，必要时需手术助产。,早产,早产是指在满28孕周至37孕周之间（196258天）的分娩。文献报道早产占分娩数的515。在此期间出生的体重10002499g、身体各器官未成熟的新生儿，称为早产儿。早产儿死亡率国内为12.720.8，国外则胎龄越小、体重越低，死亡率越高。死亡原因主要是围生期窒息、颅内出血、畸形。早产儿即使存活，亦多有神经智力发育缺陷。中国早产占分娩总数的5%15%，约15%早产儿于新生儿期死亡，近年来由于早产儿治疗学及监护手段的进步，其生存率明显提高，伤残率下降。国外学者建议将早产定义事件上限提前到妊娠20周。因此，防止早产是降低围生儿死亡率和提高新生儿素质的主要措施之一。,【疾病病因】 约30%的早产无明显原因。常见诱因有： 1.孕妇方面 （1）合并子宫畸形（如双角子宫、纵隔子宫）、子宫颈松弛、子宫肌瘤。 （2）合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎、急性肾炎或肾盂肾炎、急性阑尾炎、病毒性肺炎、高热、风疹等急性疾病；心脏病、糖尿病、严重贫血、甲状腺功能亢进、高血压病、无症状菌尿等慢性疾病。 （3）并发妊娠高血压综合征。 （4）吸烟、吸毒、酒精中毒、重度营养不良。 （5）其他，如长途旅行、气候变换、居住高原地带、家庭迁移、情绪剧烈波动等精神体力负担；腹部直接撞击、创伤、性交或手术操作刺激等。,2.胎儿胎盘方面 （1）前置胎盘和胎盘早期剥离。 （2）羊水过多或过少、多胎妊娠。 （3）胎儿畸形、胎死宫内、胎位异常。 （4）胎膜早破、绒毛膜羊膜炎。,【临床表现】 早产与流产相仿亦有其发展过程，临床可分为两个阶段： 1、先兆早产：出现子宫收缩，至少10分钟有一次，每次持续30秒历1小时以上。 2、难免早产：除有规律性子宫收缩，间歇期渐短、持续时间渐长且强度不断增加之外，伴有子宫颈容受75%及子宫颈扩张2cm；或有进行性子宫颈容受及子宫颈扩张，且伴阴道血性分泌物或胎膜已破情况与足月妊娠临床相仿。,【诊断检查】 子宫收缩与产程进展仅仅意味着妊娠即将结束至于判断是否属于早产范畴，关键还在于确定孕周及胎儿大小。临床可从以下几方面推算孕周及估计胎儿大小： 1、临床推算：详细了解以往月经周期，询问末次月经日期、早孕反应开始出现时间及胎动开始时间；根据早孕期妇科检查时子宫体大小是否与停经月份相符合；参照目前耻骨联合上子宫长度和腹围推算孕周 2、超声检查：胎儿头径、头围、腹围股骨长度与胎龄及体重密切相关。,3、胎儿纤维连接蛋白（fFN）棉拭子检测：胎儿纤维连接蛋白（fFN）是由羊膜、蜕膜、绒毛膜联合分泌，存在于蜕膜和绒毛膜之间的糖蛋白（图1），对胎膜起到黏附作用。孕21周以后，绒毛膜与蜕膜的融合阻止了fFN的释放，因此，正常的孕妇在22-35孕周时，fFN的含量极低 。在绒毛膜与蜕膜分离、绒毛膜与蜕膜界面的细胞外基质遭到机械损伤或蛋白水解酶的降解时，fFN漏入阴道后穹窿分泌物中，孕22-35周宫颈阴道分泌物fFN水平，与早产有很好的相关性。,【疾病预防】 早产是可预防的关键是要及早诊断，及时治疗。当出现以下3种情况之一时必须去医院检查 （1）下腹部变硬：在妊娠晚期，随着子宫的胀大，可出现不规则的子宫收缩,几乎不伴有疼痛,其特点是常在夜间频繁出现,翌日早晨即消失称之为生理性宫缩，不会引起早产。 如果下腹部反复变软变硬且肌肉也有变硬、发胀的感觉，至少每10分钟有1次宫缩持续30秒以上，伴宫颈管缩短，即为先兆早产尽早到医院检查。 （2）阴道出血：少量出血是临产的先兆之一，但有时宫颈炎症、前置胎盘及胎盘早剥时均会出现阴道出血这时出血量较多，应立即去医院检查。 （3）破水：温水样的液体流出，就是早期破水，但一般情况下是破水后阵痛马上开始此时可把臀部垫高，最好平卧，马上送医院,在妊娠28周后准妈妈们不应做不利于宝宝的事情，避免早产的发生。 一是孕期应加强营养避免精神创伤，不吸烟，不饮酒避免被动吸烟。 二是妊娠后期绝对禁止性生活因为精液中的前列腺素经阴道吸收后会促进子宫收缩。 三是一旦出现早产迹象应马上卧床休息并且取左侧位以增加子宫胎盘供血量；有条件应住院保胎。四是积极治疗急慢性疾病。,【疾病治疗】 1、先兆早产的处理 （1）左侧卧位以提高子宫胎盘血流量，降低子宫活性，使子宫肌松弛从而减少自发性宫缩。 （2）静脉滴注平衡液5001000ml以扩张子宫胎盘血流灌注量，减少子宫活动，按100ml/h的速度进行。 （3）在进行上述处理的同时作肛查或阴道检查，以了解子宫颈容受及扩张情况。观察12小时后如宫缩变稀、消失，不再复查以免刺激阴道、子宫颈，激发前列腺素及缩宫素的分泌。 通过以上处理40%70%的患者不需其他治疗即愈。若情况不见改善，应再次肛查或阴道检查以明确是否进展至难免早产而给予相应处理。,2、难免早产的处理 （1）药物抑制宫缩 应用条件：凡符合以下条件者可应用宫缩抑制剂以延长妊娠数天，为肾上腺皮质激素促胎肺成熟争取时间；或数周，使胎儿能继续在宫内发育生长以降低新生儿死亡率及病率：难免早产诊断明确；妊娠28周以上；无继续妊娠的禁忌证；胎儿能继续健康成长；子宫颈扩张4cm，产程尚处于潜伏期，或即将进入活跃期。 （2）药物促胎肺成熟：估计早产已难以避免应在给予产妇宫缩抑制剂的同时，肌内注射、静脉滴注或羊膜腔内注射肾上腺糖皮质激素以促胎肺成熟而预防早产儿出现呼吸窘迫综合征提高早产儿生存率。常用地塞米松5mg，肌内注射每日3次，连续23日；或倍他米松1224mg，肌内注射每日1次，共2日。一般在2472小时后有效,3、分娩的处理 重点在于避免创伤性分娩、新生儿窒息以及为出生后的复苏与保暖作好充分准备。 （1）吸氧 （2）第一产程中使临产妇取左侧卧位以增加胎盘灌注量。 （3）避免应用镇静剂和镇痛剂 （4）肌内注射维生素K110mg以降低新生儿颅内出血发生率。 （5）进入第二产程后适时在阴部神经阻滞麻醉下作会阴切开术，以减少盆底组织对胎头的阻力，必要时施行预防性产钳助产术但操作须轻柔，以防损伤胎头。,4、早产儿的处理 （1）出生时的处理 1）体位：为防新生儿的血液向胎盘逆流娩出后，使其躯体低于胎盘水平；为促使咽喉部的粘液、血液和羊水排出先使新生儿面朝下或取头偏向一侧的仰卧位，用盐水纱布轻轻挤捏鼻腔及揩拭口腔。 2）清理呼吸道：在第一次呼吸前清除呼吸道内的粘液、血液和羊水至关重要。 3）断脐：在清理呼吸道复苏的同时，立即断脐，以减少高胆红素血症的发生而增加肝脏负担 4）保温：断脐后迅速擦干全身但不必擦去皮肤表面可起保温作用的胎脂，以暖干布包裹躯体避免散热过多。,（2）出生后的处理 1）保暖：室温保持在2426相对湿度55%65%。体重越轻，周围环境温度应越接近早产儿体温体重2000g的早产儿，应置于暖箱内。体重15012000g者暖箱温度为3032；体重10011500g者，暖箱温度为3234。 2）日常护理：除每日一次在固定时间（哺乳前）测一次体重外喂奶、测体温、更换衣服与尿布等一切护理工作均在暖箱中完成避免不必要的检查及移动。初起每2小时测腋下体温一次，于体温恒定后每46小时测体温一次。体温应保持在皮温3637，肛温36.537.5 3）供氧：仅在发生青紫及呼吸困难时给予吸氧且不宜长期使用。氧浓度以30%40%为宜，浓度过高吸氧时间过长，易引起眼晶体后纤维组织增生，导致视力障碍 4）防止低血糖：据统计出生后1天内，约半数早产儿出现低血糖。如出生后血糖值两次低于1.1mmol/L（20mg/dl）即可诊断而须立即治疗。可静脉推注葡萄糖1g/kg，尔后以每分钟10mg/kg的速度持续滴入待血糖稳定后再继续24小时，以后根据喂养情况逐渐减量。,5）补充维生素及铁剂：早产儿体内各种维生素贮量少生长快而需要多，易于缺乏，故出生后应给予维生素K113mg和维生素C50100mg肌内注射或静脉滴注，共23日。生后第3天起给口服复合维生素B半片和维生素C50mg，每日2次。生后第10天起予以浓鱼肝油滴剂，由每日1滴渐增至每日34滴，或维生素D315万30万U肌内注射一次。生后1月，给予铁剂10%枸橼酸铁胺每日2ml/kg。出生体重1500g者，生后第10天起给服维生素E每日30mg，共23个月。 6）喂养：出生后6小时开始母乳喂养喂奶前，先试喂糖水12次。体