课件：徐国柱麻醉药品成瘾滥用和防范郑州.ppt

麻醉药品成瘾、滥用和防范,北京大学中国药物依赖性研究所 徐国柱,内容提要,药物依赖性新概念 国内外药物滥用形势 中国镇痛药现状 药物依赖的防范,1.药物依赖性新概念,药物依赖性与药物成瘾性,1964年，WHO专家委员会推荐使用“药物依赖性”（drug dependence）这一科学术语，取代沿用了几十年的旧概念“药物成瘾性”（ drug addiction）。 WHO的目的是为了寻找一种更加完善的观点。当时人们对“药物成瘾性”术语的使用已经出现混乱，而且其内涵也显得不够全面。 新的科学术语引申出了精神依赖性和身体依赖性的概念。,药物依赖性的定义,世界卫生组织对药物依赖性定义如下： “药物依赖性是由药物与机体相互作用造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种强迫性地或定期用药的行为或其他反应，为的是要体验它的精神效应，有时也是为了避免断药引起的不舒适。可以发生或不发生耐受性。同一人可以对一种以上的药物产生依赖性。”,药物依赖性的分类和解释,药物依赖性的含义比原有的药物成瘾性要广，它包含精神依赖性和身体依赖性两个方面内容，而药物成瘾性不能包括这两个方面内容。 长期以来，人们误将戒断症状作为判断药物成瘾性的主要依据。实际上，药物成瘾性指的是药物的精神依赖性，而非它的身体依赖性，这一错误认识在20世纪90年代得到了澄清。 因此，对“药物成瘾性”即药物精神依赖性的正确认识应该是药物或物质所产生的特殊精神效应，它表现为对该药物或该物质的强烈渴求感和欣快感，出现反复的、难以自我控制的强迫性（compulsive）觅药行为和用药行为。,对“成瘾”的新认识,身体依赖性，不等于成瘾 常发生于疼痛治疗中，表现为长期用阿片类药物后对药物产生一定的躯体依赖性，突然中断用药时出现戒断症状。疼痛病人对阿片类药物产生躯体依赖性，是病人对镇痛治疗的需要，不影响继续合理使用阿片类止痛药。 精神依赖性才是人们所说的成瘾 癌痛患者于疼痛治疗中发生精神依赖极为罕见,过去认为：出现戒断症状即 “成瘾”,渴求、焦虑 流涕、流泪、哈欠、出汗 震颤、寒战、骨和肌肉疼痛、纳差、瞳孔扩大、腹痛、腹泻、卷曲姿势 失眠、烦燥不安、恶心、呕吐、血压上升、 呼吸加深加快、心悸、脉搏加快 体重下降、自发性射精、冲动攻击自残,新概念：精神依赖成瘾,对药品产生内在的异常强烈渴求感，不顾一切地寻觅和使用，重复体验和享受“欣快感“，避免断药后的身心折磨。这种心理依赖往往终身难忘。,海洛因依赖者的精神依赖性测试,视觉类比法： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 最 性 毒品 感 开 高 欣 受 心 潮 快 感,精神依赖性动物实验,猴自身给药实验 大鼠自身给药实验,致依赖性物质,列入麻醉药品公约管制的药物： 阿片类，可卡因类，大麻类 列入精神药物公约管制的药物： 中枢抑制剂（镇静催眠药等）,中枢兴奋剂（甲基苯丙胺等）,致幻剂 未列入国际禁毒公约管制的药物或物质： 烟草, 酒精, 挥发性有机溶剂，氯胺酮，曲马多等,(1)阿片类,产生欣快作用 作用时间：很快起效，可持续数小时 强依赖性潜力 连续用药产生耐药性 成瘾的孕产妇可使胎儿及新生儿产生身体依赖性,(2)可卡因类,可卡因、古柯叶、古柯糊 对CNS产生兴奋作用 欣快 - 心情不佳 - 幻觉 - 精神病 作用时间：迅速发挥作用，5-15min药效最强 可产生强烈的依赖性 耐受性形成非常迅速 戒断症状: 抑郁、疲惫、易激惹、失眠或过度睡眠,(3)大麻类,大麻、大麻酚，有效成份是四氢大麻酚 制剂：大麻饼、大麻浸膏、大麻香烟和大麻晶 作用时间：数分钟起效，可持续数小时 临床表现 小剂量：欣快感、松弛感、损坏短程记忆力、站立平衡受损、肌张力降低、手颤、饥饿感等 长期： 呆滞、淡漠、懒散、做事乏味、无事业进取精神、人格变化、 引起思维联想障碍、记忆障碍、判断力损害等 严重者：幻觉、分离状态等精神病症状,(4)镇静催眠药,医疗用药：巴比妥类、苯二氮卓类、安眠酮 抑制中枢神经系统，起镇静和催眠作用 可产生依赖性和耐受性 戒断症状（巴比妥类为例） 焦虑、失眠、厌食、恶心、高热、低血压、惊厥、震颤、谵妄导致死亡 12-24h出现、24-72h达顶点、持续1w 麻醉犯罪：三唑仑等,(5)苯丙胺类中枢兴奋剂,冰毒（甲基苯丙胺）,(6)致幻剂,一类在不影响意识的前提下改变人的知觉、思维情感活动的化学结构各不相同的药物：麦角二乙胺（LSD）、苯环已哌啶（PCP）、南美仙人球碱（麦斯卡林）、西洛西宾 异常心理反应： 幻觉、错觉、空间定向障碍、情感反映强烈、活动增多、记忆力减退、自我评价能力受损、被害妄想和冲动伤人行为 过量可引起心律失常、抽搐和死亡 作用时间：30-60min起效，2-6h作用最强,精神依赖性是反复发作的慢性脑病,大量医学研究证明：药物成瘾性（即精神依赖性）是一种脑病，这是因为调节、形成和控制人们的认识(认知)、情绪以及社会行为的脑部机制遭到长期滥用毒品的损害，带来一种独特的行为障碍。 已证实中脑边缘多巴胺系统是介导产生欲望和奖赏行为的部位，致依赖性药物对这一系统的反复刺激使这部分脑部的功能发生变化，滥用者对该药产生无法控制的强烈需要(渴求)，并付诸行动，表现为强迫性反复觅药与滥用该药的行为。,成瘾者多巴胺系统功能发生变化,中脑边缘（腹隔核）多巴胺系统是介导产生欲望和奖赏行为的部位，致依赖性药物（阿片类、烟碱、苯丙胺、酒与可卡因等）对这一系统的反复刺激使这部分脑部的功能发生变化，成瘾者腹隔核多巴胺释放。滥用者对该药产生无法控制的强烈需要(渴求)，并付诸行动，表现为强迫性反复觅药与滥用该药的行为。,5-HT和r-氨基丁酸参与成瘾机制,有证据表明：阿片类的奖赏现象除多巴胺通路以外，5-HT与r-氨基丁酸（GABA）等中介物质也参与成瘾时的奖赏机制。如果当控制5-HT使其活性增强时，动物觅药行为减轻。,大脑的奖赏区域,脑内多巴胺转运蛋白横断层影像,正常志愿者（女）,海洛因滥用者（女）,病变显示： 双侧纹状体明显变小 形态异常 多巴胺转运蛋白分布明显减少,正常人和海洛因滥用者DAT的对比影像,正常人和摇头丸滥用者DAT的对比影像,正常志愿者,MDMA滥用者,病变显示： 双侧纹状体明显变小 形态异常 多巴胺转运蛋白分布明显减少,脑内多巴胺转运蛋白横断层影像,2.国内外药物滥用形势,药物滥用（物质滥用） Drug abuse (Substance abuse),“药物滥用”（drug abuse）是全球通用的专业术语，我国习惯称作“吸毒”，指的是“非医疗目的”（non-medical purpose）大量使用有依赖性特性的药物，滥用者对该药或物质产生依赖状态（无止境地追求用药），带来严重的个人健康和公共卫生问题以及社会问题。由于构成毒品的不单是药物，还包含许多非药物的化学物质，因此，近年来有人提倡采用“物质滥用”（substance abuse）这一术语取代“药物滥用”一词。,阿片类药物的双重性,镇痛效应医用药品 精神效应滥用毒品,罂粟与镇痛,可待因 吗啡 海洛因 纳洛酮 罂粟 二氢埃托啡 蒂巴因 羟考酮 丁丙诺啡 等等,鸦 片,罂 粟 花,罂 粟 花,罂 粟 花,罂粟花与果,罂 粟 果,罂 粟 花,罂 粟 花,罂 粟 花,拍摄于2004年4月，在位于阿富汗和巴基斯坦交界处的普什图族部落地区，一名年迈的农民正在罂粟田里耕种,17th Century engraving,20th Century Harvest,割 浆,割 浆,一名农民正在收集罂粟果实上的鸦片烟膏，这张照片拍摄于2007年4月24日的南迦哈尔省，该省位于阿富汗首都喀布尔以东,鸦片的来历（1）,鸦片，是罂粟的初级产品。而罂粟确实上帝赐予人类的一个大家族：它有28属，250多种；主要生长在北半球几乎整个温带和亚热带地区。而这个地方几乎是全人类文明的发祥地。 瑞士发掘出公元前4000年新石器时代，小亚细亚及地中海东部山区“鸦片罂粟”种子和果实的遗迹，并且属于人工杂交种植的品种。 公元前3400年，相当于今伊拉克地区的两河流域大面积种植，并给它以“快乐植物（joyplant）”的美名。 公元前2160年，鸦片成为兽医和妇科药品。,鸦片的来历（2）,已经发掘的公元前1500年古埃及墓葬中，“底比斯鸦片” 属于高级品牌。 古希腊把鸦片作为普遍的饮料，在圣经与荷马的奥德赛里，鸦片被描述成为“忘忧药”，“上帝也使用它”。 至少在公元前两世纪的古希腊名医加仑（Galen），就记录了鸦片可以治疗的疾病：头痛、目眩、耳聋、癫痫、中风、弱视、支气管炎、气喘、咳嗽、咯血、腹痛、黄疸、脾硬化、肾结石、泌尿疾病、发烧、浮肿、麻风病、月经不调、忧郁症、抗毒以及毒虫叮咬等等疾病。,鸦片几乎伴随着人类的全部历史,17世纪的英国医生、临床医学的奠基人托马斯.悉登汉姆（Thomas.Sydenham）歌颂道：“我忍不住要大声歌颂伟大的上帝，这个万物的制造者，它给人类的苦恼带来了舒适的鸦片，无论是从它能控制的疾病数量，还是从它能消除疾病的效率来看，没有一种药物有鸦片那样的价值”。 “没有鸦片，医学将不过是个跛子”。 这位医学大师因此也获得“鸦片哲人”的雅号,吗啡的第一次被提取,吗啡是鸦片中最主要的生物碱（含量约10-15%），1805年德国化学家F泽尔蒂纳（Friedrich Wilhelm Sertrner，1783-1841)首次从鸦片中提取，距今204年。 他用分离得到的白色粉末在狗和自己身上进行实验。狗很快昏昏睡去，强刺激法也无法使其苏醒；他本人吞下这些粉末后也深眠不醒。 据此他用希腊神话中的睡梦之神“吗啡丝”（Morpheus）的名字将这些物质命名为“吗啡”。,罂粟传入中国的历史,至少在公元前139年张张骞出使西域时，鸦片就传到了中国 唐乾封二年（公元667年），就有鸦片进口的记录 公元973年北宋印行开宝本草中，鸦片定名为罂粟粟，这后一个“粟”当蒴果解 当成吉思汗的铁骑踏遍欧亚大陆以后，鸦片也成为社会商品的一个重要种类，但那都只是入药佳品 大约1600年代，荷兰人通过台湾把北美印第安人的烟斗连同烟叶传入中国，中国开始有吸烟者。其广泛程度令中国的统治者恐慌，崇帧皇帝下令禁烟。因为曾经有人把鸦片混入烟草吸食。 18世纪中叶清朝官员黄喻普首次记录了台湾人吸食鸦片的具体过程。他断言：除了杀掉吸食鸦片者，否则无法令其戒除恶习。,罂粟传入中国后的医用记载,以“底野迦”复方制剂形式传入中国，随书.经籍志记载：“神方千卷，名药八百中，黄丸能差千阿，底野迦善除万病”。 唐本草是首部收录底野迦的药学专著，云：“底野迦，辛苦平无毒，主百痨、中恶、客忤、邪气、心腹积聚” 南唐时期：食医方记载 “疗反胃不下，饮食罂粟粥法” 宋、金、元时期：作为药物使用，降逆和胃、解金石毒、止泻止痢、镇痛止咳等 明代：广泛应用，本草纲目有详细记载 明代：已经认识到鸦片成瘾 清代：滥用成毒品，引出大量戒毒药方（使用罂粟壳、大烟灰等）,国内外药物滥用人数,国际：近2亿（占全球总人数3-5%） 国内：100万以上,全球药物滥用形势,当前世界吸食毒品形势,据联合国禁毒署统计： 全世界每年因吸食毒品而死亡的人数高达10万人 丧失劳动能力的每年约1000万人,“金新月”地区毒品形势,指阿富汗、巴基斯坦、伊朗等国的交汇地区，同时包括原独联体国家的部分地区，目前已成为全球最大鸦片生产地 产量：2004年4600吨 ；2005年4100吨 ；2006年6100吨 目前，阿富汗生产占全世界93%的鸦片，2000年为70% 2007年联合国宣布阿富汗今年鸦片产量达8200吨，较2006年增涨34%,这张照片是2004年4月11日在阿富汗重镇坎大哈附近的卡利扎克，销毁农民非法种植的罂粟时拍摄的，图中的武装警察一手持火箭筒，另一只手边放的是刚刚收缴来的罂粟果,禁 毒,中国（大陆地区）药物滥用流行现状,累积登记在册吸毒人数(Data source: NNCC ),中国滥用麻醉药品种类,海洛因、阿片（鸦片） 吗啡和吗啡控释片、杜冷丁、二氢埃托啡、地芬诺酯、美沙酮、阿片酊、芬太尼、罂粟壳、 盐酸布桂嗪（强痛定）、右丙氧芬、复方樟脑酊 大麻 可卡因,中国滥用第一类精神药品种类,亚甲二氧甲基苯丙胺（摇头丸）、甲基苯丙胺（冰毒）、苯丙胺、 氯胺酮（K粉） 三唑仑、速可眠、安非拉酮、马吲哚、 丁丙诺啡注射液,中国滥用第二类精神药品,地西泮（安定）、艾司唑仑（舒乐安定）、阿普唑仑（佳静安定）、咪达唑仑（力月西） 安纳咖、咖啡因、麦角胺咖啡因 丁丙诺啡片、氨酚待因片、丙氧氨酚、氯酚待因、匹诺林、喷他佐辛（镇痛新） 可待因桔梗片 r-羟丁酸,中国滥用其他精神活性药物,麻谷丸 曲马多 平痛新、去痛片、头痛粉 镇咳药：复方甘草片、复方磷酸可待因糖浆（联邦止咳露、可非）、磷酸可待因糖浆 异丙嗪等 “套装”类（丁丙诺啡异丙嗪东莨菪碱）,鸦片战争对中国人民的伤害,割让的土地，百年后回归了 国人的心，百年之后，仍有余悸，全民的“吗啡成瘾恐惧症”至今未能治愈 疼痛不敢用吗啡：病人怕成瘾，家属怕成瘾，医生怕成瘾 这种状况与国外形成鲜明对照： 美国：医用吗啡消耗量占全球的58.7%，人口只占4.9% 中国：2007年医用吗啡消耗量占1.6%，人口占世界20%,3.中国镇痛药使用现状,1.中国疼痛病人有多少？,2007年8月20日 新闻晨报： 目前，中国至少有一亿以上的慢性疼痛患者。慢性疼痛会使人们出现睡眠紊乱、食欲缺乏、精神崩溃甚至人格扭曲和家居不宁等后果。 中国新闻网2007年9月13日电： 据新闻晚报报道，目前，中国至少有1亿疼痛病人，但其中大多数人并不知道疼痛也是一种可以诊治的疾病。,癌症及癌痛流行病学调查显示,全球,中国,每年新发癌症人数 1000万 200万,每年死于癌症人数 600万 200万,癌症伴有疼痛人数 500万 100万,我国癌症患者疼痛现状,癌痛发生率51-62% 30%重度疼痛 30%中度疼痛 40%轻度疼痛,2.中国麻醉性镇痛药品种有多少？,50种以上,引进的品种,上个世纪90年代初期：第一个进入中国市场的强效镇痛剂是国外 名牌MS-Contin， 美施康定。2年后，国产硫酸吗啡原料问世，上述二产品完全国产化。 上个世纪90年代中期：引进酒石酸二氢可待因控释片， 双克因，起初也是进口分装，2年后，国产酒石酸二氢可待因原料问世。 上个世纪90年代后期：芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）在我国上市，打破了强效控缓释镇痛药品种单一的局面。 同期：进口盐酸羟考酮控释片开始了全国多中心临床试验，2年后上市。,自行研发与仿制的镇痛药,二氢埃托啡、盐酸吗啡控释片（美菲康）、美沙酮片、硫酸吗啡普通片、丁丙诺啡、二氢可待因、布托啡诺、地佐辛、替利啶、氢可酮、氢吗啡酮等品种相继研制成功。几十种镇痛药陆续上市。 到本世纪初，中国的镇痛药品种已经基本可以满足本国市场的需求。,2007年全国药品消费5200亿元 麻醉药品和一类精神药品仅消费6.6亿，占1/800， 人均消耗麻醉药品0.55元,国药数据,3.中国每年麻醉药品销售多少？,衡量一个国家患者疼痛控制的好与否，以该国吗啡消耗量及人均消耗量为标准。,4.中国吗啡的医疗消耗量是多少？,19842007年中国吗啡医疗消耗量,年代 1984 1989 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 吗啡(kg) 4 10 140 161 211 253 281 415 458 548 640 人均(mg) 0.003 0.008 0.11 0.13 0.16 0.19 0.22 0.31 0.34 0.41 0.49,5.中国麻醉药品消耗与国际差距有多大？,中国和美国吗啡医用消耗量(公斤)比较,（INCB2007年报告）,中国麻醉药品医疗消耗与美国的差距,美国：医用吗啡消耗量占全球的58.7% 人口只占世界4.9% 中国：2007年医用吗啡消耗量占全球的1.6% 人口占世界20%,中国吗啡消耗量在国际上所处的位置,2001年 麻醉性镇痛药品-以代表药物吗啡计算 人均消耗量 发展中国家是中国的2.9倍 发达国家是中国的150倍,0.16,0.47,24,中国药物依赖性研究所收集的数据,mg,69个发展中国家人均吗啡消耗量排名 排名 国 家 吗啡消耗量mg/人 1 斯洛文尼亚 8.044 2 波兰 7.228 3 捷克 6.431 - - - 58 中国 0.16 59 厄瓜多尔 0.161 60 阿塞拜疆 0.125 61 乌干达 0.095 62 墨西哥 0.092 63 坦桑尼亚 0.088 64 乌兹别克斯坦 0.082 65 孟加拉 0.078 66 摩洛哥 0.069 67 阿尔及利亚 0.065 68 叙利亚 0.064 69 越南 0.051,中国药物依赖性研究所2001年收集的数据,4.药物依赖的防范,消除疼痛是病人的权利，是医生的责任,1995年美国疼痛学会主席james Campbell提出：“疼痛与血压、体温、呼吸、脉搏一样作为人体第五生命体征” 2001年亚太地区疼痛论坛提出:“消除疼痛是病人的基本权利” 2002年第10届国际疼痛大会专家共识:“慢性疼痛是一种疾病”,中国麻药工作者有太多的事情要做,外国麻药商只管卖药和保证麻药别流入非法渠道即可 中国麻药商不光卖药 要做病人和家属的政治思想工作 要做医生的政治思想工作 要倡导临床合理用药 要组织医务工作者的培训、组织编写培训教材 还要注意别流入非法渠道（瘾君子虎视眈眈）,麻醉性镇痛药依赖性防范(1),阿片类药物“成瘾”的发生率与药物剂型、给药途径及给药方式有关。 静脉直接注射使血药浓度突然增高，容易出现欣快感及毒性反应，从而易于导致“成瘾”。 在慢性疼痛治疗中，采用阿片类药物控释、缓释制剂，口服或透皮给药，按时用药等方法，可以避免出现过高的峰值血药浓度，并且使血液中的活性药物在一定程度上保持恒定。,加强医务人员合理使用麻醉镇痛药的教育，防止滥用和依赖性的发生，同时又要充分发挥药物的治疗作用。 对癌痛患者应逐渐做到按阶梯给药、按时给药、用药个体化。医务人员应改变观念，采取正确的治疗手段，解除患者痛苦。 阿片类药物发生药物依赖是非常少见的，长期使用阿片类药物也是安全的，不能把戒断症状和耐药现象与药物成瘾混为一谈。 采用肌肉注射途径较口服给药途径更容易产生耐药和药物本身依赖。 治疗慢性疼痛期间，应该不断更换品种，避免对单一药物的耐受。,麻醉性镇痛药依赖性防范(2),正确区别医疗目的还是非医疗目的用药,在给疼痛患者使用阿片类药物进行镇痛治疗时，若由于剂量不足或病情变化，疼痛未能得到有效控制，患者提出“用药要求”，或自行“增加剂量”，可能出现所谓“觅药行为”，其目的是为了满足缓解疼痛的医疗需求，而不是非医疗目的用药，不是追求“欣快感”，不应视为非法滥用药物，医学上称此现象为“假成瘾性”（pseudo-addiction）。正确的处理方法应该是满足患者的用药需求。,正确区别耐受性与成瘾性,阿片类镇痛药具有耐受性 慢性疼痛患者长期使用同一种镇痛药，容易发生耐受，即原有剂量达不到原来的镇痛效果，患者要求加大用药剂量 医务人员勿将该“用药要求”错判为“觅药行为” 应加大用药剂量或更换其它镇痛药，以满足医疗合理用药,癌痛患者阿片类成瘾非常罕见,国外报导：发生率0.040.06 孙燕教授：几十年临床工作，经历到的成瘾患者仅4例，且不是使用缓释制剂者,阿片类药物医源性成瘾非常少见,医务人员、药政管理人员以及患者的这种恐惧是影响疼痛药物治疗的主要障碍。实际上，根据已有的研究，阿片类药物发生医源性成瘾是非常少见的。 文献报道： 11882例使用强阿片类药物，有4例出现成瘾； 一项针对烧伤的研究，10000例患者中未出现医源性依赖； 国内1项有关弱阿片类药物复方制剂使用情况表明，调查3910例患者，用药时间平均21d（一般7-21d，最长1095d) 渴求 “体验欣快感” 1例。 美国药物滥用警告网络（Drug abuse warning network，DAWN系统）1990-1996年的调查显示：阿片类止痛药的医疗用药明显增加，而在此期间阿片类药物的滥用人数呈下降趋势，医疗用药并未增加阿片类药物滥用的危险。,对“成瘾”的解释需要告诉许多人,要让医生知道、病人知道、家属知道、卖药者知道、全社会都知道 身体依赖性，不等于成瘾 常发生于疼痛治疗中，表现为长期用阿片类药物后对药物产生一定的躯体依赖性，突然中断用药时出现戒断症状。疼痛病人对阿片类药物产生躯体依赖性，是病人对镇痛治疗的需要，不影响继续合理使用阿片类止痛药。 精神依赖性才是人们所说的成瘾 癌痛患者于疼痛治疗中发生精神依赖极为罕见,科学地使用阿片类药物可以避免成瘾,先进的制剂技术降低了依赖潜力 医源性成瘾可以避免 身体依赖性可以避免,慢性疼痛建议使用控缓释制剂,减少给药次数 提高睡眠质量 降低了欣快效应的发生，降低“成瘾”发生 一定程度上减少了不良反应，提高了阿片类药物的安全性,控缓释制剂发生成瘾的可能性更低 羟考酮控释片和即释片药代曲线比较,缓释制剂的品种越来越多,控释时间延长：1天，3天，7天 经皮吸收技术的应用,复方制剂安全性比较高,增加药效 降低不良反应 限制了超量使用，减少依赖性发生 管理级别低,复方制剂的新组合,阿片类非甾体类（对乙酰氨基酚等） 新思路：激动剂拮抗剂 强阿片药物加入纳洛酮或纳曲酮（降低滥用潜力、降低不良反应） 国外有产品 国内已立项批准,非癌性慢性痛也可使用强阿片类药,国际：可使用强效阿片类镇痛药 中国：2002年， 国药监安194号文件（历史性文件） 可使用控缓释制剂多瑞吉、奥施康定 进口的丁丙诺啡贴剂（一周一次）,慢性非癌痛使用麻醉性镇痛药治疗原则(1) （2002年: 国药监安194号文件）,在其他常用的临床镇痛方法无效时，就可考虑采用强阿片类药物治疗； 病人年龄大于40岁，疼痛病史超过4周（艾滋病人、截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制）； 中度到重度的慢性疼痛（VAS评分5分）； 慢性非癌痛诊断明确的病人（暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛）； 病人没有阿片类药物滥用史