课件：子宫内膜癌.ppt

子宫内膜癌 Carcinoma of endometrium,子宫内膜癌是指原发于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一。高发年龄5861岁。 在过去的20年里，子宫内膜癌的发病率呈直线上升，已成为世界性趋势，它可能成为未来非常多见的妇科癌瘤。内膜癌和宫颈癌发病比例已由50年代的1:510变为1:3或1:1，甚至有发生1.5:1的“倒置”现象。,2019,-,1,为什么出现此种倒置现象呢？,子宫内膜癌发病率上升主要有以下几个因素： 1. 由于经济生活的改善与发展，人的寿命明显 延长，更多的妇女到了内膜癌的发病的危险年龄 2. 更多的医疗保健、医疗检查，使患者得到发 现和确认。 3. 内外环境因素，最突出的是外源性雌激素的 应用。 但并不意味着所有应用雌激素的人都将患内膜癌，这和应用的剂量和方法是否合理，以及胞浆受体的不同接受能力有关。,2019,-,2,病 因 Etiology,子宫内膜癌的确切病因仍不清楚，可能与下列因素有关： 1.Estrogens与雌激素的关系：长期刺激关系。 1). Endogenous Estrogens内源性激素 Ovaries卵巢、 Adrenal glands肾上腺。 内膜癌常与无排卵性功血，pcos（无排卵）功能性卵巢瘤（分泌雌激素）等合并存在。内膜长期受雌激素刺激而无孕激素拮抗，可能导致癌的发生。 。,2019,-,3,病 因,Endometrial Hyperplasia子宫内膜增生过长 由于长期不排卵及雌激素持续作用于子宫内膜，导致内膜发生一系列不同程度的子宫内膜增生性病变，分为腺囊型、腺瘤型及不典型增生过长。经研究证实腺囊型增生过长与内膜癌关系不大，而腺瘤型及不典型增生与内膜癌发生有关，尤其是不典型增生与内膜癌关系更密切。,2019,-,4,病 因,肾上腺：当卵巢功能衰退，体内无E2，但肾上腺分泌的雄烯二酮经芳香化而产生雌酮，雌酮水平增高对内膜作用易导致内膜癌。 2）.Exogenous Estrogens 外源性激素HRT 主要指激素替代方法时使用雌激素。随着使用雌激素剂量的增加和使用时间延长,危险性逐渐增加612倍。,2019,-,5,病 因,2.体质因素： 内膜癌易发生在肥胖、高血压、糖尿病、不孕、少孕或患有功能性卵巢瘤的妇女，认为这些因素是内膜癌的危险因素，称为“宫体癌综合征（Corpus Cancer Syndrone）”。 绝经后延与晚绝经：危险性增加4倍。 3. 遗传因素：约20%内膜癌患者有一定家族史。,2019,-,6,分类,雌激素依赖型 分化好,预后良.年轻女性. 非雌激素依赖型 分化差,常见于年老体瘦妇女.,2019,-,7,病 理 Pathology,1.Gross Appearance 病变多见于宫底部，尤其两角更多见，其次是子宫后壁，根据病变形态及范围分两种。 弥漫型：子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，病变区域增厚，呈不规则菜花状突出于宫腔，如晚期侵犯肌壁或累及宫颈管一旦阻塞宫颈管将导致宫腔积脓。 局灶型：癌灶局限于宫腔小部分，多见宫底部，肿瘤局部的斑块、息肉、结节呈小菜花状，局灶型易侵犯肌层，有时病灶很小，但肌层已受侵了。,2019,-,8,病 理,2.镜下特点（MicroscopicAppearance）： 内膜样腺癌 占80%.内膜腺体高度增生,细胞异型明显, I 级高分化癌 非鳞状或桑椹状实性生长区域5%。 II 级中度分化非鳞状或桑椹状实性生长区域占6%50%; III 级低分化或未分化，非鳞状或桑椹状实性生长区域50%。 腺癌伴鳞状上皮分化 腺角化癌 鳞腺癌 浆液性腺癌 占 10% 透明细胞癌 占 4%,2019,-,9,转移途径 Tumour Spread,内膜癌生长较缓慢，局限于内膜的时间较长，但也有发生较快，途径有三种： 1.Direct extension 癌灶可沿子宫内膜蔓延，向下至宫颈管及阴道，向上经宫角至输卵管，也可侵犯肌层至浆膜，并广泛种植在盆腔、腹腔。 2.Lymphatic metastasis 淋巴转移为内膜癌的主要转移途径，它与癌灶生长的部位有关：,2019,-,10,转移途径,宫底部 阔韧带、骨盆漏斗韧带 卵巢，向上至腹主动脉旁淋巴结。 宫角 圆韧带 腹股沟淋巴结。 子宫下段、宫颈 主韧带宫旁、髂内、外、总淋巴结。 3.Blood vessel metastasis ：少见，主要为晚期经血行转移。,2019,-,11,临床分期 Clinscal Classification,对于子宫内膜癌的临床分期多年来众说纷纭，各执己见，以1968年国际抗癌协会和1970年国际妇产科联盟的两种分期法应用较为普遍，且有不少相似之处，也各有其长短。,2019,-,12,临床表现 Clinical Finding,内膜癌虽可发生于任何年龄，但基本上是一种老年妇女的肿瘤，一般认为，内膜癌好发年龄比子宫颈癌推迟10年。也就是绝经后妇女多见，平均年龄在55岁上下，（福州妇幼保健院5060岁，18%，北京协和5064岁，58%）。那么早期无症状，一旦出现则表现为：,2019,-,13,临床表现,（一）阴道流血：特点是绝经后出血，至于尚未绝经者则表现为不规则阴道流血，量一般不多，有的仅表现经期延长。 （二）阴道排液：阴道分泌物多，早期浆液性水样，有时有味，但远不及宫颈癌臭，或血性白带。分泌物异常为瘤体渗出或继发感染之结果。,2019,-,14,临床表现,（三）疼痛：疼痛在内膜癌病人并不多见。少数病人有一种下腹疼痛感觉，可能和病变较大突入宫腔引起宫腔痉挛有关。病变在子宫下段和侵及颈管时，可能因引流不畅，形成宫腔积血或积脓，发生疼痛、压痛及感染症状。因肿瘤压迫神经丛，而引起持续下腹、腰骶部或腿痛，则为病变进入晚期之表现。 （四）全身症状：贫血、消瘦、恶病质、发热及全身衰竭等。,2019,-,15,临床表现,体征：内膜癌阳性体征不多，约半数以上有子宫增大，但这种增大多属轻度，宫体一百稍软而均匀。如盆腔检查发现子宫特殊增大或表面有异常突起，则往往是并发肌瘤和肌腺瘤表现，但也必须考虑癌组织突出浆膜，在子宫表面形成肿瘤之可能。,2019,-,16,诊 断 diagnosis,除了临床表现及病史外，最后确诊须根据分段诊刮病理结果。 （一）子宫内膜检查： 内膜的组织学检查为诊断的最后依据。一般为了弄清病变是否累及颈管，刮宫时应分别从颈管和宫腔获得组织，即所谓的分段诊刮 Fractional Curettage 这是确诊内膜癌最常用的刮取内膜组织的方法。,2019,-,17,诊 断,操作要点：小刮匙先刮宫颈管，然后再探宫腔，最后进行宫底以及宫体的刮宫。刮出组织应注明部位。注意的问题：如刮出豆渣样组织，高度怀疑癌时，不要再勉强刮，以足够送病理为宜，防穿孔及出血。注意宫角。 （二）宫腔镜检查（Hysteroscopy） 可直视宫腔，若见病灶生长，能直接观察大小、部位、形态，并取活检，临床 常见。,2019,-,18,诊 断,（三）B超 Pelvic Ultrasound 、 彩超： 早期：虽然子宫大小正常，但宫腔线紊乱中断。 典型：宫腔内见实质不均的回升区，形态不规则，宫腔线消失,有时见肌层不 规则回声紊乱区，说明浸润肌层。,2019,-,19,诊 断,（四）细胞学检查（Cytology）： 从穹隆处及宫口处取材，涂片寻找瘤细胞阳性率不高。用吸管或宫腔刷放入宫腔吸取分泌物涂片阳性率可达90。最后确珍仍须根据病理结果。 （五）CT、MRI： 主要用于观察宫腔、颈部病变，特别是肌层的浸润的深度，以及淋巴结转移等，但小于2cm直径的淋巴结难以确认。,2019,-,20,鉴别诊断 Differential diagnosis,围绝经期功能失调性子宫出血 尤其是与未绝经者相鉴别，不规则流血，分段诊刮。 2. 老年性阴道炎 血性白带，前者阴道壁充血，粘膜下散在出血点，后者阴道壁正常，二者并存。 3. 粘膜下肌瘤、内膜息肉 月经过多、经期长、诊刮、宫腔镜、B超。,2019,-,21,鉴别诊断,4. 原发性输卵管癌 阴道排液、流血及下腹痛，诊刮阴性，B超鉴别。 5.老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 排液多，浆液性、脓性、或脓血性，刮宫后诊刮即可诊断。 6.宫颈管癌及子宫肉瘤 不规则流血及排液。颈管癌位于管内，活检，肉瘤诊刮，B超。,2019,-,22,治 疗 Treatment,原则：应根据其子宫大小、肌层是否被癌浸润、宫颈管是否累及、癌细胞分化程度及患者全身情况而定，以手术、放疗、药物治疗，首选的治疗方法为手术。 1. Surgery I 期：扩大子宫全切及双侧附件。 II期：子宫根治术及双侧盆腔淋巴结清扫术。 2. Surger + Radiation Ia Ib II IV 3. Radiation 腺癌虽不敏感，老年人有合并症不能胜任手术者。,2019,-,23,治 疗,4. 激素疗法 Progesferone 对晚期、发展癌不能手术，或年轻者需保留生育功能者，也应用此疗法。 机理：直接作用于癌细胞，延缓DNA和RNA复制，从而抑制癌细胞的生长。,2019,-,24,治 疗,5. 抗雌激素疗法： Antiestrogen therapy or Anfitumor chemotherayp tamoxifen TMX 有促使孕激素水平升高的作用，再用孕激素可望提高疗效。 6.抗肿瘤化疗方法 5-Fu, 环磷酰胺 CTX 总的来说激素及抗肿瘤药物的应用尚缺乏成熟的经验。,2019,-,25,随访,术后2年内,每36个月1次 术后3%年,每6个月至一年1次 内容:盆腔检查 阴道细胞学涂片检查 胸片 CA125、CT、MRI,2019,-,26,预 防,病因不清，切实可行的预防措施很难找出。 1. 增强防癌意实，定期进行普查。 2. 注意肥胖、高血压、糖尿病、不孕患者高危因素。 3. 合理应用雌激素，正确掌握指征，争取可得“替代疗法”之益，又可避免引起内膜癌之弊。 4. 积极检查更年期月经紊乱及绝经后出血，早期诊断，早期治疗。,2019,-,27,后面内