课件：羊水栓塞护理查房.ppt

,羊水栓塞的护理查房,杨淑丽,2019,-,1,主要内容：,一 介绍病历 二 羊水栓塞的定义 三 原因 四 病理生理 五 临床表现 六 诊断 七 处理 八 护理措施 九 预防,2019,-,2,基本情况：,患者，女性，30岁 主诉：因G1P2孕35+3周，剖宫产阴道流血一天，无尿半天入院。入院后出现腹痛、腹胀，在当地16：30行剖腹产术，产双胎活婴。产后诉呼吸急促、头痛、阴道流血、无意识改变，予缩宫、止血治疗，阴道流血无改善，血压下降，23：00行剖腹探查术，见腹腔内大量血液，子宫收缩无力，行子宫切除术。,2019,-,3,现病史：,意识朦胧状，瞳孔等大等圆，对光反射存在， T35.2度、P141次/分、血压在大剂量升压（去甲肾上腺素+多巴胺）药维持下 10150mmHg、SPO2为84%。经口气管插管，予呼吸机辅助通气，双肺呼吸音粗，留置两根腹腔引流管见少量暗红色血性液体。 予2013-08-24入ICU,2019,-,4,既住史：,既往体健 无高血压及糖尿病 无食物及药物过敏史,2019,-,5,入科诊断:,产后大出血 羊水栓塞 DIC 失血性休克,2019,-,6,治 疗：,予以止血、补液、升压药物、纠正凝血紊乱、抗炎、高通量血滤纠正电解质紊乱、纠正DIC等对症治疗。,2019,-,7,一、羊水栓塞定义：,在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。 典型表现为：突然发作的低血压、低氧血症及凝血功能障碍为主。 发病率：1：50001：8000 产妇死亡率70%-80%（在孕产妇死因顺位中排列第三）,2019,-,8,二、原因,羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。 胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤 宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩 子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术 羊膜腔穿刺、大月份钳刮,2019,-,9,好发因素：高龄产妇、多产妇、 过强宫缩、急产。 诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘 剥离、子宫破裂、剖宫产术。,2019,-,10,三、病理生理：,羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化 肺动脉高压 过敏性休克 弥散性血管内凝血（DIC） 急性肾功能衰竭,2019,-,11,四、临床表现,发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强等。 前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕 吐、气急等。 典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。 1 心肺功能衰竭和过敏休克 2 DIC引起的出血 3 急性肾功衰竭,2019,-,12,1.休克,是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。 症状：呛咳、呼吸困难、紫绀、有肺水肿咯血性泡沫样痰，可发生昏迷和抽搐有13患者发病后死亡，另外13患者死于心肺功能衰竭。 体症：BP、P、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱,2019,-,13,2.DIC,DIC引起的出血期，心肺功能衰竭和休克后患者还快进入凝血功能障碍阶段，羊水栓塞DIC属急性难以控制的广泛出血。以子宫大出血为主，大量阴道流血，切口渗血，全身皮肤粘膜出血，针眼出血，消化道出血。,2019,-,14,3.急性肾功衰竭,由于全身循环衰竭，肾脏血流量减少，出现肾脏微血管栓塞，肾脏缺血引起肾组织损害。表现为尿少、无尿和尿毒症征象。一旦肾实质受损，可致肾功能衰竭。,2019,-,15,六 诊断,1 血小板计数100x109L。 2 凝血酶原时间的延迟，大于10秒就有诊断意义。 3 血浆低纤维蛋白原1、5g L。（取正常产妇血5ml放试管内，置温箱内观察8-12分钟血块形成，低纤维蛋白原患者学液不易凝结。） 4 出、凝血时间延迟。,2019,-,16,5 心电图：彩色多普勒超声心电图检查有右心房、右心室扩大，心肌缺氧，排出量减少及心肌劳损等表现。 6 胸片：可能无异常表现，70%有肺水肿症状，表现为双侧弥漫性点状浸润性阴影，沿肺门周围分布。 7 血氧饱和度：突然下降提示肺栓塞的问题。,2019,-,17,8 肺动脉造影术：肺动脉造影术是诊断肺动脉栓塞最正确、有效、可靠的方法，可准确确定肺栓塞的部位及范围。但羊水栓塞起病急、发展快，一旦发生很快进入呼吸窘迫、循环衰竭和DIC，多数来不及，而且病情也不允许行肺动脉插管诊断。,2019,-,18,特殊性检查： 母体循环或肺组织中羊水成分的检测：在母血、子宫血管和肺组织中找到胎儿的鳞状上皮细胞、毳毛、粘液作为诊断标准。母血的阳性率在50%左右，尸检的阳性率在73%。 乙酰氨基半乳糖抗原 (Sialyl Tn)检测：胎粪及羊水中有Sialyl Tn抗原，羊水栓塞时浓度显著升高，通过TKH-2检测孕妇血清中Sialyl Tn抗原早期诊断为羊水栓塞。,2019,-,19,五、处理,临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊 主要原则：改善低氧血症 抗过敏 抗休克 防治DIC 防治肾功能衰竭 预防感染,2019,-,20,（一）改善低氧血症,1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。 2.解除肺动脉高压： （1）罂粟硷：首选，3090mg加在10%25%葡萄 糖夜20mliv （2）阿托品：1mg5%GS 10ml、iv，每1530分 钟一次 （3）氨茶硷：250mg25%GS 20ml 缓慢iv （4）酚妥拉明：510mg5%10%GS 250500ml iv/drip以0.3mg/min滴数为佳,2019,-,21,（二）抗过敏,时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素 原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏 方法：1.氢化可的松 5001000mg ，先200 mg iv，后300800mg 5%GS 500ml iv/drip 2.地塞米松 20mg25%GS 20ml iv 20mg5%10%GS 500ml iv/drip,2019,-,22,（三）抗休克,补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液 调整血管紧张度： 1.多巴胺 1020mg10%GS 250ml iv/drip,20滴/min 2.间羟胺 2080mg 10%GS 250500mliv/drip,2030滴/min,2019,-,23,纠正心衰：,1.西地兰 0.20.4mg加在10%GS 20ML缓慢静注,必要时46小时再给1次。 2.速尿40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。 3.营养心肌药 纠正酸中毒：首先5%碳酸氢钠250ml 静滴，以动脉血气分析、电解质测定监测。,2019,-,24,抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素, 以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。首次应用2550mg0.9%NS 100ml 静滴，1小时内滴完.以后2550mg肝素5%GS 200ml静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在25 35分钟左右。 抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基已酸4 6g5%GS 100ml静滴，1530分钟内滴完，维持每小时1克。 补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、 纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。,（四）防治DIC,2019,-,25,（五）防治肾功能衰竭,为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾的血灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物，当血容量补足后，血压回升而每小时尿量仍少于17ml时，应给予利尿药物治疗。无效者常提示急性肾功能衰竭，应尽量采用血液透析急救措施,2019,-,26,（六）预防感染,应用肾毒性小的广谱抗生素,2019,-,27,六 护理措施,专人护理，保持呼吸道的通畅，在抢救过程中正确有效及时完成治疗计划。留置导尿管，保持导尿管的通畅，观察尿的排出量和性质，及时反映情况。 采取措施，防止肾功能衰竭。定时测量血压、脉搏、呼吸，准确地测定出血量，并观察血凝情况，特别护理应详细记录情况和24h的出入量。防感染，在各项操作中严格执行无茵操作。,2019,-,28,护理措施,正确使用大剂量抗生素，防止肺部和生殖道感染。配合做好实训室检查，做好血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、鱼精蛋白副凝试验、凝血时间测定血样本。 在反复观察动态变化中做到遵照医嘱及时反复抽血送验。及时反映异常数据。 产科护理观察，羊水栓塞在胎儿娩出前或刚临产而发生时，在改善母体呼吸循环功能，并纠正凝血功能障碍后，尽快结束分娩。,2019,-,29,护理措施,胎儿不能及时娩出，应立即做好剖宫产手术前的准备，行剖宫产结束分娩。 宫口已开全或接近开全时发病应及时做好阴道分娩及手术助产，准备娩出儿。 产后对无法控制的阴道流血患者，予以子宫切除术，做好腹部全子宫切除手术的前后准备和护理。切除子宫可减少胎盘剥离面大血窦的出血，控制病情不再继续恶化。,2019,-,30,七、预防,、不在宫缩时行人工破膜。 2、宫缩间歇时人工破膜，以减少子宫颈管的小血管破损。 3、掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管。 4、掌握缩宫素应用指征。 5、对死胎、胎盘早期剥离等情况，应严密观察。 6、避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。,2019,-,31