课件：运动系统慢性损伤.ppt

运动系统慢性损伤,南华大学附属怀化医院 李永平,2019,-,1,2019,-,2,2019,-,3,概 论,运动系统慢性损伤是临床常见病，远较急性损伤为多，人体对长期、反复、持续的姿势和职业动作在局部产生的应力是以组织肥大、增生为代偿，超越代偿能力即形成轻微损伤，累积、迁延形成慢性损伤，多与职业姿势密切相关，应注意防治结合。,2019,-,4,一、分类,(一)、软组织慢性损伤 (二)、骨的慢性损伤主要指疲劳骨折 (三)、软骨的慢性损伤关节软骨及骨骺软骨 (四)、周围神经卡压伤,2019,-,5,二、临床特点,病史： (一)、近期有与疼痛部位相关的过度活动史 (二)、部分病人有可能产生慢性损伤的职业、工种史 (三)、躯干、肢体局部长期疼痛，但无明显外伤史 体格检查： (四)、特定部位有压痛或包块，可伴特殊体征 (五)、局部炎症不明显,2019,-,6,二、临床特点,辅助检查： 1、X光片、CT、MRI等； 2、血生化检查； 3、肌电图等。,2019,-,7,三、治疗原则,(一)、限制致伤动作，纠正不良姿势，增强肌力，维持关节不负重活动和定时改变姿势，使应力分散是治疗的基础。 (二)、理疗、按摩等可使局部血循环改善，减少粘连，有助改善症状。,2019,-,8,三、治疗原则,(三)、局部注射肾上腺皮质激素（局部封闭），有助抑制损伤性炎症，减少粘连，应注意以下几点： 1、 诊断明确，排除感染或肿瘤 2、 严格无菌技术 3、 注射部位应准确无误 4、 按规定剂量及方法，类固醇一 次0.5ml加2利多卡因0.54ml， 7 10天一次，34次一疗程，间隔24周可重复一疗程。 5、注射后注意后续反应，如有异常，及时处理。,2019,-,9,三、治疗原则,(四)、非甾体抗炎药(NSAIDs )：注意其胃肠道及肾、肝功能损害负作用。 1、 必要时短期使用 2、浅表且病灶局限者宜外用药物 3、 根据病情，尽量使用对胃肠道、肾脏、肝脏损害较小的药物(COX2抑制剂） 4、 不能联合用药，必要时交替使用。,2019,-,10,三、治疗原则,（五）、其它药物：中成药-活血化瘀，消肿止痛；外部用药、肌肉松弛剂、镇静剂、神经营养剂等。 (六)、手术治疗。 (七)、预防。,2019,-,11,慢性软组织损伤,一、腰肌劳损 指腰部肌肉及其附着点筋膜、骨膜的慢性炎症，为腰痛常见原因。,2019,-,12,一、病因及病理,(一) 躯干负重活动时，腰部受力最大，起辅助稳定作用的腰背肌将超负荷工作 (二) 腰肌持续紧张状态时、小血管受压、供氧不足、代谢产物积累，刺激局部致慢性炎症 (三) 机体有对应补偿及系统补偿调节机制，故腰痛可呈游走性 (四) 急性腰扭伤迁延不愈可发展到慢性腰肌劳损,2019,-,13,二、临床表现,(一) 无明显诱因的慢性疼痛，呈酸胀感，休息后可缓解，久卧后亦不适， 稍事活动又减轻，活动过久后加重； (二) 有固定压痛点，常在肌肉起、止点或神经、肌肉结合点，叩击压痛点有时疼痛反可减轻，可与骨疾患区别 (三) 双侧或单侧骶棘肌痉挛 （四）可以有腰椎弯曲畸形或长期不良姿势。,2019,-,14,诊断与鉴别诊断,辅助检查。X片，B超. 诊断：排除其他疾病。,2019,-,15,三、治疗,(一) 自我保健，改变姿势，使用腰 围，适当休息，加强锻炼。 (二) 局部理疗、按摩、推拿 (三) 压痛点局部封闭 (四) 止痛、镇静,2019,-,16,狭窄性腱鞘炎 一、解剖概要,骨纤维隧道：由骨、腱鞘构成，肌腱在骨纤维隧道内滑动，腱鞘在掌指关节处形成增厚的环状韧带,2019,-,17,二、病因,肌腱长期、反复用力摩擦，局部产生损伤性炎症，因腱鞘坚韧无弹性，“水肿”的腱鞘压迫肌腱，形成相对狭窄，故称狭窄性腱鞘炎。 常发生于拇长屈肌腱、拇长展肌、拇短伸肌腱等处。,2019,-,18,三、病理,慢性炎症致腱鞘，肌腱均有水肿、增生、粘连及变性，使骨纤维隧道相对狭窄，环状韧带处的腱鞘腔特别狭窄且坚韧，使肌腱压成葫芦状，阻碍肌腱滑动，若用力屈伸手指，使膨大部分肌腱强行通过环状韧带处，就产生弹拨动作或弹响，故又称“弹响指”。,2019,-,19,狭窄性腱鞘炎“弹响指”发生机制,2019,-,20,四、临床表现,多有手指、腕长期、快速、反复活动史，或在产后、病后、先天性腱腱异常、类风湿等基础上发病。 (一) 弹响指或弹响拇 1、起病缓慢、初时晨起有指僵、疼痛、缓慢活动后消失，以后疼痛加强伴弹响，屈曲不敢活动，中、环指最多，拇指次之； 2、在掌指关节部处可扪及痛性结节，并随屈伸指而上下活动，伴弹拨；,2019,-,21,四、临床表现,(二)桡骨基突狭窄性腱鞘炎 1、 腕关节桡侧，拇长展肌腱及拇短伸肌腱，在桡骨茎突有疼痛，无力提物 2、 局部有压痛，Finkelstein试验阳性,2019,-,22,五、治疗,(一)、局部制动、理疗 (二)、局部封闭，但长期反复应用可致自发断裂 (三)、手术治疗，注意有时复发,2019,-,23,肩关节周围炎,又称肩周炎，凝肩、“五十”肩，是肩周肌、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症，致关节内、外粘连，表现为活动时疼痛，功能受损。,2019,-,24,一、病因, 肩部原因：原发性及继发性 原发性： 、 多发于40岁以上中年人，软组织退性变，对外界承受力减弱，是为基本因素； 、 长期过度活动、姿势不良等慢性致伤力是为激发因素。 继发性： 3、上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连； 4、局部急性挫伤，牵引伤后治疗不当。,2019,-,25,一、病因, 肩外因素 颈椎病、心、肺、胆道引起的肩部牵涉痛，长期致肩部肌持续性痉挛， 缺血形成炎性病灶，转变为肩周炎。,2019,-,26,二、解剖与病理, 解剖： 、肩袖：岗上、下肌，肩胛下肌和小圆肌，四个短肌及联合肌腱，与关节囊紧密相连，如袖套状附着于肱骨上端，称肩袖。此为受力结构，易于损伤。 、肱二头肌腱长头起自肩关节盂上方，经肱骨结节间沟下行，易致狭窄性腱鞘炎。,2019,-,27,二、解剖与病理,、滑囊：有三角肌下滑囊，肩峰下滑囊及喙突下滑囊，其炎症可影响周围三角肌、岗上肌腱、肱二头肌短腱。 、关节囊肥大而松驰、肩关节活动范围大而易受伤。,2019,-,28,二、解剖与病理, 病理： 主要为增生、粗糙、关节内、外粘连，从而产生疼痛及功能障碍，后期粘连涉及骨膜，疼痛消失，但功能丧失。,2019,-,29,三、临床表现, 女性多于男性，左侧多于右侧，多为4050岁的中老年人。 先有一处疼痛，后逐渐扩大并牵涉上臂中段，伴肩关节活动受限，严重影响功能 体检：三角肌萎缩，斜方肌痉挛，肩周压痛、外展、外旋、后伸明显受限，前屈受限较少。 光片：可有肩部骨质疏松或钙化征及鉴别诊断。,2019,-,30,四、鉴别诊断, 颈椎病： 、有头颈部症状及体征； 、伴有前臂及手的疼痛及麻木，可有定位体征； 、早期肩部活动可； 、过久导致肩周炎。,2019,-,31,四、鉴别诊断：, 肩部肿瘤 、固定患肢不能缓解，有静息痛、夜间痛，伴纵向叩痛。 、光可资鉴别。,2019,-,32,五、治疗,有自限性。一般在半年至年，但活动障碍时间较长。 理疗、针炙、推拿按摩，可改善症状； 痛点局部封闭； 镇痛、镇静、肌肉松驰剂； 功能锻炼，肩关节的主动活动； 原发病的治疗。,2019,-,33,肱骨外上髁炎,指肱骨外观上髁处，伸肌总腱起点附近的慢性炎症，早期多见于网球运动员，故又称网球肘。 家庭妇女、木工、建筑工人等需手和腕反复用力劳动的职业易患此病。中老年人发病可能没有明确的损伤史。,2019,-,34,肱骨远端外侧的外上髁处是伸指、伸腕肌肉的附着点。手部用力及腕关节活动过度会损伤肌肉附着点，造成伸肌总腱的肌筋膜炎。该处有一根细小的血管神经束，从肌肉、肌腱深处发生，穿过肌膜或腱膜，最后穿过深筋膜，进入皮下组织。肌肉附着处的肌筋膜炎将造成该神经血管束的绞窄，是引起疼痛的主要因素。,2019,-,35,临床表现,主要症状是肘关节外侧疼痛。起病缓慢，无急性损伤史。但劳累可诱发疼痛。如一次大量洗衣、拎重物等是中老年肱骨外上髁炎的常见诱因。疼痛为持续性，呈顿痛、酸痛或疲劳痛。疼痛可放射到前臂外侧。严重时握力下降，拧毛巾时疼痛尤甚，是该病的特点之一。 检查时局部无红肿，关节功能不受限。肱骨外上髁有局限性压痛。仔细检查可发现敏感的压痛点。,2019,-,36,临床表现,伸肌腱牵拉试验：肘伸直，握拳、屈腕。然后将前臂旋前，能诱发肘外侧剧痛者为阳性。肱骨外伤髁炎由于有肌筋膜炎，做该试验时疼痛明显。 X线片检查能排除感染、损伤、结核及肿瘤等疾病。,2019,-,37,治疗,1、制动。 2、局部封闭。 3、弹力保护带。 4、内外用药及理疗。 5、手术治疗。,2019,-,38,股骨头骨软骨病,又名股骨头骨骺缺血坏死，扁平髋，legCalvPerthes病。股骨头骨化中心岁后出现，至1819岁融合，因各种原因致骨可导致骨骺缺血坏死，造成病残成人的股骨头缺血坏死不属本病范畴。,2019,-,39,注意！,2019,-,40,一、病因, 慢性损伤 ，使外骺血管（为小儿4-9岁期间唯一供血血管）闭塞，继发缺血坏死； 慢性滑膜炎 ，关节囊内压力升高 ，也可能是原因之一。,2019,-,41,二、病理, 缺血期：临床症状不明显，约一年。 血供重建期：有新骨形成，致伤力存 在，可致新骨吸收、股骨头受压变形，可持续14年，治疗关键期。 愈合期：本病有自限性，纤维肉芽组织被新骨替代，畸形可继续加重，髋臼关节面也可受损。 畸形残存期 可致后续的骨关节病,2019,-,42,三、临床表现, 好发于310岁儿童，男女之比约 6:1，单侧多见。 髋部疼痛，可伴跛行，因闭孔神经（24）支配大腿内侧皮肤、 膝关节、髋关节，可表现为膝关 节内上方牵涉痛。,2019,-,43,三、临床表现, 体查，跛行，患肢肌肉萎缩，内收肌痉挛，Thomas、4字征阳性，患肢晚期短缩外展，后伸、内旋受限。 片是诊断的主要依据，可有股骨头密度增高，骨骺碎裂、变扁，股骨颈短粗，半脱位等表现。 放射核素检查，利于早期诊断，准确率90，患、健的放射量之比值 0.6为异常。,2019,-,44,正常双髋X片,2019,-,45,2019,-,46,2019,-,47,四、鉴别诊断,注意与化脓性，结核性髋关节炎及一过性滑膜炎鉴别,2019,-,48,五、治疗, 目的在于保持理想的解剖学和生物力学环境，防止股骨头变形。故要： 、 使股骨头完全包容在髋臼内； 、 减轻对股骨头的压力； 、 避免髋臼外上缘对股骨头的局限性压应力； 、 维持髋关节的活动范围。,2019,-,49,五、治疗, 非手术治疗 患肢固定外展40，轻度内旋位，白天带支架扶拐，夜晚继续保持内旋，外展位，约12年，定期摄片，直到股骨头完全重建为止。,2019,-,50,五、治疗, 手术治疗 主要目的为了改善血供，改变力学性质，方式多样。,2019,-,51,胫骨结节骨软炎 （Osgood-Schlatter病）,发生于胫骨结节骨骺，髌韧带附着处，因长期、反复、猛烈的积累伤力造成的局部炎症甚至骨骺坏死。 临床表现：好发于喜爱运动的少儿，表现为局部疼痛，肿大，压痛等，X片可看到胫骨结节密度增高、碎裂等表现。,2019,-,52,治疗：属于自限性疾病，一般通过制动，适当减轻症状即可，必要时可考虑手术。,2019,-,53,腱鞘囊肿,腱鞘囊肿(ganglion)是发生于关节部腱鞘内的囊性肿物，关节囊周围结缔组织退变所致的病症。内含有无色透明或橙色、淡黄色的浓稠粘液，多发于腕背和足背部。患者多为青壮年，女性多见。,2019,-,54,临床表现,以半球样隆起于皮下浅表，柔软可推动，多发于腕部中央为主要临床特征。腕背或足背部缓慢发展的囊性肿物，呈圆球状，表面光滑，边界清楚，质软，有波动感，无明显自觉症状或有轻微酸痛；囊液充满时，囊壁变为坚硬，局部压痛。触摸时皮下饱满并有波动囊样感，伴有腕部无力，不适或疼痛，多为酸痛或放射性痛，可有一定的功能障碍。,2019,-,55,治疗原则,一般无须处理； 若有症状或影响美观，可采取挤压、针刺、手术等。,2019,-,56,腕管综合征,一、定义： 腕管综合征是正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征。是周围神经卡压征中最常见者。,2019,-,57,二、应用解剖, 腕管：由腕骨构成底及两侧壁，上由腕横韧带覆盖形成骨纤维隧道。 内容物：拇长屈肌腱，24指深、浅屈肌腱，正中神经。正中神经位置最表浅，拇长屈肌腱被桡侧滑囊包绕，其它肌腱为尺侧滑囊所包绕。 正中神经功能：正中神经出腕管后分支支配除拇内收肌外的大鱼际肌，第1、2蚓状肌、桡侧31/2手掌和手指皮肤感觉,解 剖,2019,-,58,三、病因, 外源性压迫：腕横韧带疤痕，良性肿瘤等，另石膏固定不当亦可引起； 管腔本身变小：腕横韧带由内分泌病变或 外伤后疤痕增厚，腕部骨折，脱位使腕管后、侧壁变形。 管腔内容物增多，体积增大：腱鞘囊肿良性肿瘤，解剖异常等。 其它：如腕过伸过屈位，腕部因压力变化出现慢性损伤、过屈位100倍，过伸300倍（与中立位比较）。,2019,-,59,2019,-,60,四、临床表现, 女性多见，可有双侧发病（30），绝经期占90。 感桡则三个半手指端麻木、疼痛，持物无力，中指为甚，夜间、清晨为甚，适当抖动腕部可减轻症状。 体检：大鱼际肌萎缩，拇、示、中指感觉过敏或迟钝，拇指对掌无力，Tinel征阳性，屈腕试验（phalen征）分钟，诱发阳性率70， 局部或可扪及包块。,2019,-,61,四、临床表现, 电生理检查：肌电图测正中神经可有传导速度的异常。 五、鉴别诊断： 颈椎病、正中神经、臂丛神经损害等。,2019,-,62,六、治疗, 中立位制动，非肿瘤及化脓性炎症者，腕管封闭治疗 。 手术治疗： 、肿瘤、肌腹切除； 2、 腕管减压，腕横韧带切开； 、神经减压。,2019,-,63,五、治疗, 手术松解。,2019,-,64,旋后肌综合症,解剖学基础 旋后肌是肘后一块小肌肉，起于尺骨上端后方桡侧，止于桡骨上段桡侧，分为深浅两层，桡神经深支经旋后肌两层之间穿过，除支配旋后肌外，还支配尺侧腕伸肌、指总伸展肌、食指和小指固有伸肌、拇长、短伸肌及拇长展肌，是一种单纯运动神经，在旋后肌浅层的近侧缘是较坚韧的腱性结构，称为旋后肌腱弓，神经常在此处受压。,2019,-,65,病因,手工业工人，键盘操作者及某些运动员因前臂伸肌过渡使用所致旋后肌慢性创伤性炎症。类风湿性关节炎所致非感染性炎症均可使旋后肌弓处增生，粘连和瘢痕形成。此外，旋后肌处良性占位性病变如：腱鞘囊肿、脂肪瘤等，以及桡神经在旋后肌内行径异常，均可使神经受到过大压力而发生功能障碍。,2019,-,66,病理表现,初期受压部位的桡神经深支与周围软组织充血水肿，渗出，无菌性炎症反应。腱弓肥厚。后期可见周围组织瘢痕粘连、纤维增生、神经肿胀、变性或淀粉样沉积等。,2019,-,67,临床表现,通常表现肘部外侧疼痛和前臂近端伸肌群放射痛，在劳累后疼痛加剧，即使休息时，甚至夜间也痛。 桡神经深支支配的肌肉不完全性麻痹，包括拇指外展、伸直障碍，25指掌握指关节不能主动伸直，而前臂旋后障碍可能较轻，腕关节可以主动伸直（桡侧深腕肌不属桡神经深支支配），但偏向桡侧，没有虎口区感觉异常。,2019,-,68,临床表现,电生理检查可见上述肌的失神经改变和前臂端桡神经运动转达速度减慢而感觉传导速度正常。,2019,-,69,处理原则,一旦诊断成立，即应行神经探查术，切开旋后肌腱弓减压，切除致压物，需要时作神经束间松解，经治疗后桡神经深