课件：抗菌药物及临床应用.ppt

抗菌药物及临床应用,2019,-,1,抗菌药物及临床应用,一、概述 二、抗菌药物的作用机制 三、抗菌药物的分类及临床应用,2019,-,2,一、概述,2019,-,3,(一)名词解释,1、抗感染药物 2、抗微生物药物 3、抗生素 4、抗菌药物 5、化学治疗药物 6、化学治疗 7、抗菌谱 8、抑菌药,9、 杀菌药 10、最小抑菌浓度 11、最小杀菌浓度 12、抗菌药物后效应 13、时间依赖性和浓度依 赖性杀菌效应 14、 -内酰胺酶 15、 -内酰胺酶抑制剂,2019,-,4,1、抗感染药物（anti-infective agents),包括用以治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫）所致感染的各种药物。,2、抗微生物药物（anti-microbial gents),是用于治疗病原微生物感染性疾病的药物，能抑制或杀灭病原微生物，包括抗菌药、抗真菌药和抗病毒药。,2019,-,5,3、抗生素（antibiotics),在高稀释度下对一些特异微生物（细菌、真菌、立克次体、支原体、衣原体、病毒）有杀灭或抑制作用的微生物产物。,4、抗菌药物（antibacterial agents),是指对细菌具有杀灭或抑制作用的各种抗生素和人工合成药物。,2019,-,6,5、化学治疗药物（chemotherapeutic agents),是应用于临床一切具有化学结构的药物的统称。包括抗微生物药、抗寄生虫药和肿瘤药。,6、化学治疗（chemotherapy),对病原体（微生物、寄生虫、恶性肿瘤细胞）所致疾病的药物治疗统称为化学治疗。,7、抗菌谱（antibacterial spectrum),抗菌药物的抗菌范围。,2019,-,7,8、抑菌药（bacteriostatic drugs),抑制细菌生长繁殖的药物。,9、杀菌药（bactericidal drugs),不仅能抑制细菌生长繁殖，而且能杀灭细菌的药物。,10、最小抑菌浓度MIC （minimum inhibitory concentration),在特定环境下孵育24小时，可抑制某种微生物出现明显增长的最低药物浓度。用于定量测定体外抗菌活性。,2019,-,8,11、最小杀菌浓度MBC （ minimum bactericidal concentration),杀死99.9的供试微生物所需的最低药物浓度。,12、抗菌药物后效应PAE（post antibiotic effect),指抗生素接触细菌后自体内清除，体内药物浓度低于最低抑菌浓度或完全清除后细菌生长仍被持续抑制的作用,2019,-,9,由细菌产生，并能破坏许多 -内酰胺类抗生素的酶。,15、 -内酰胺酶抑制剂,能抑制 -内酰胺酶的抗生素。,2019,-,10,13、时间依赖性和浓度依赖性杀菌效应 （anti-infective agents),时间依赖性杀菌效应：药物的杀菌作用与浓度关系不大，只要感染部位的药物浓度高于MIC即可发挥杀菌作用，此类药无PAE或短PAE -间隔给药 代表药物: -内酰胺类 浓度依赖性杀菌效应：杀菌效应的增强与药物浓度升高有关 长PAE-单次给药 代表药物:大环内酯类、喹喏酮类、氨基糖甙类,2019,-,11,（三）宿主、药物和病原体三者之间的相互关系,2019,-,12,二、抗菌药物的作用机制,2019,-,13,抗菌药物作用机制 作用部位 抗菌药物 抑制细胞壁合成 内酰胺类：如青霉素、头孢菌素类，碳青霉 碳青霉烯类、单环内酰胺类、 内酰胺酶 抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼 干扰胞浆膜的功能 多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、 咪唑类：如酮康唑、氟康唑等 抑制蛋白质合成 四环素类、氯霉素类、大环内酯类、氨基糖甙类、 林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、 替硝唑类 抑制核酸合成 喹诺酮类、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、 抗病毒药 影响叶酸代谢 磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇,2019,-,14,三、抗菌药物的分类及临床应用,2019,-,15,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,抗菌药物按杀菌活性分类,时间依赖型抗生素 浓度依赖型抗生素,2019,-,16,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,抗菌药物按杀菌活性分类,第一大类：时间依赖杀菌作用 持续后效应-无或轻、中度 b -内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类） MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和 杀菌范围主要依赖于接触时间 血药浓度超过MIC时间（TMIC)是与临床疗效相关的主要参数,2019,-,17,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,抗菌药物按杀菌活性分类,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物 持续后效应 氨基糖苷类、喹诺酮类 投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大 24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数,2019,-,18,抗菌药物分类,-内酰胺类 氨基糖甙类 大环内酯类 喹诺酮类 林可霉素和克林霉素 糖肽类 其他抗菌药物,2019,-,19,内酰胺类抗生素,头孢菌素类,非典型类,青霉素类,天然青霉素 抗葡萄球菌青霉素 氨基青霉素 抗铜绿假单胞菌青霉素,第一四代头孢菌素,单环类 碳青霉烯类,内酰胺类+酶抑制剂,2019,-,20,天然青霉素：包括青霉素G、青霉素V；主要作用于革兰氏阳性菌、革兰氏阴性球菌、和某些革兰氏阴性杆菌如嗜血杆菌属。 氨基青霉素类：包括氨苄西林、阿莫西林、巴氨西林、匹氨西林等；主要用于对青霉素敏感的革兰氏阳性菌以及部分革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、志贺菌属和流感杆菌等。 抗葡萄球菌青霉素类：包括双氯西林、氟氯西林、氯唑西林、苯唑西林、甲氧西林等；对产青霉素酶葡萄球菌属亦有良好作用。 抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林等；对G+菌的作用较天然青霉素或氨基青霉素为差，但对某些革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌有抗菌活性。,青霉素类,2019,-,21,主要作用于G+球菌，包括：金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、A群溶血性链球菌、草绿色链球菌、D群链球菌有较强的抗菌作用。对G-杆菌和球菌如：炭疽杆菌、白喉杆菌作用强；大肠杆菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、奈瑟菌属有中等作用。厌氧菌如消化链球菌、消化球菌和梭状芽胞杆菌均敏感。,第一代头孢菌素,头孢噻吩 头孢噻啶 头孢拉定 头孢唑啉 头孢氨苄 头孢羟氨苄,2019,-,22,头孢呋辛 头孢克洛 头孢孟多 头孢丙烯 头孢米诺 头孢美唑 头孢西丁 头孢替坦,对革兰阳性菌的作用相当于或略逊于第一代头孢菌素，对革兰阴性菌作用明显比第一代头孢菌素强，而逊于第三代头孢菌素。脆弱类杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌耐药。对内酰胺酶的稳定性较第一代头孢菌素强，肾脏毒性较轻或无肾脏毒性，仅头孢呋辛能透过血脑屏障(脑脊液中的药物浓度为血浓度的10)。,第二代头孢菌素,头 霉 素,2019,-,23,第三代头孢菌素,对革兰阴性肠杆菌科细菌有强大抗菌活性，对革兰阴性菌产生的内 酰胺酶高度稳定。对革兰阳性菌如葡萄球菌的作用比第1、2代头孢菌素 差。头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪对绿脓杆菌的作用差。头孢他啶、 头孢哌酮对绿脓杆菌有高度活性。,（氧头孢烯类）,2019,-,24,头孢吡肟 头孢匹罗 头孢克定,第四代头孢菌素,在第三代基础上对G-菌活性有所加强，包括对铜绿假单胞菌具良好抗菌作用；对第三代头孢菌素呈现耐药的肠杆菌属细菌可呈现敏感。对革兰阳性球菌作用强于第三代头孢菌素 与第三代头孢相比，其主要药效学优点是对产染色体酶的细菌有效，但目前应用的第四代头孢及第三代头孢对产超广谱-内酰胺酶的细菌无效，也不适用于大厌氧菌感染。,2019,-,25,G+：四代一代二代三代 G-： 一代二代三代四代,2019,-,26,第三、四代头孢菌素抗菌活性,2019,-,27, 内酰胺酶抑制剂,-内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的-内酰胺抗生素，使其不被-内酰胺酶水解，继续发挥抗菌作用。目前临床常用的-内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦3种，其本身也属非典型-内酰胺类抗生素，但单独使用只有很弱的杀菌作用，主要应用价值在于保护与其组合的药物不被-内酰胺酶水解。他唑巴坦抑酶的强度与广度比克拉维酸和舒巴坦稍好，对染色体介导的酶也有较弱的作用,2019,-,28, 内酰胺酶抑制剂,临床常用的有 阿莫西林克拉维酸（5：1-2：1）、氨苄西林舒巴坦（2：1），主要针对流感嗜血杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、肠杆菌科细菌、厌氧菌等；替卡西林克拉维酸（30：1-15：1）、美洛西林舒巴坦（4：1）、派拉西林他唑巴坦（16：1-8：1）、头孢哌酮舒巴坦（2：1-1：1舒普深），主要针对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌。,2019,-,29,非典型类,单环-内酰胺类：氨曲南，窄谱，对G-菌强大的活性 碳青霉烯类：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药,2019,-,30,特广谱 G、G、需氧与厌氧菌 多重耐药菌与产酶菌所致严重的G菌感染、 混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染 中枢毒性反应 剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者,碳青霉烯类,2019,-,31,碳青霉烯类,已在国内上市者 亚胺培南/西司他丁 Imipenem/cilastatin, 商品名：泰能 Tienam 帕尼培南/倍他米隆 Panipenem/betamipron, 商品名：克倍宁 Carbenin 美罗培南 Meropenem, 商品名：美平 Mepem,2019,-,32,碳青霉烯类,亚胺培南 对几乎所有的内酰胺酶十分稳定，对革兰阴性菌的外膜有良好穿透性。抗菌谱特别广，抗菌活力特别强，具有快速杀菌作用。在阳性菌中，耐氨苄西林的屎肠球菌对亚胺培南耐药，MRSA的敏感性差。在阴性菌中，嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南先天耐药。对厌氧菌的活性是内酰胺类抗菌素中最强者对所有厌氧菌的抗菌活性等于或超过甲硝唑，优于克林霉素。,2019,-,33,碳青霉烯类,美洛培南（美平） 抗菌作用与亚胺培南相似，能够穿透血脑屏障，对颅脑（化脑、脑脓肿等）感染有效，无引起惊厥癫痫等不良反应。,2019,-,34,氨基糖甙类抗生素,对需氧革兰阴性菌有强大抗菌 活性，部分品种对绿脓杆菌有 效。对革兰阴性球菌的作用较 差，对革兰阳性球菌：不产酶 金黄葡萄球菌有作用，对链球 菌和肠球菌无效。与内酰 胺类抗菌素合用常呈协同作用。 结核、非典型分支杆菌感染 大观霉素 ：淋病 巴龙霉素：肠阿米巴、隐孢子 虫感染,链霉素 卡那霉素 妥布霉素 阿米替星 庆大霉素 异帕米星 奈替米星,2019,-,35,大环内酯类,主要对革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、白喉杆菌及炭疽杆菌具有强大的抗菌活性；革兰阴性菌如流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌和布氏杆菌敏感；除脆弱类杆菌、梭杆菌属外的厌氧菌有效；对钩端螺旋体、肺炎支原体、非结核分枝杆菌、立克次体、防线菌、弓形体有抑制作用；对军团菌和弯曲菌高度敏感。新大环内酯类（罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素）同红霉素比，半衰期延长，细胞内外药物浓度比进一步增大。,红霉素 罗红霉素 克拉霉素 阿奇霉素,2019,-,36,大环内酯类,其细胞及组织穿透力强，组织中的浓度高于血药浓度，细胞内浓度高于细胞外，适用于支原体、衣原体、军团菌等在细胞内繁殖的病原体。由于某些新大环内酯类药物对导致社区获得性肺炎的常见革兰阴性菌流感嗜血杆菌也有较好的抗菌活性，故目前多认为其可作为治疗社区获得性肺炎的第一选择。 大环内酯类药物对由弓形体、隐孢子虫、非结核分支杆菌等条件病菌引起的感染有效，及对支气管哮喘亦有一定的治疗作用；对细菌生物被膜有抑制与破坏作用。虽然其机制尚未明了，但国内外临床应用结果表明，大环内酯类药物对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用,2019,-,37,氟喹诺酮类药物,抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体 吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高 国外列为社区肺炎一线药物,左氧氟沙星 环丙沙星 莫西沙星 加替沙星 吉米沙星,2019,-,38,林可霉素和克林霉素,对革兰阳性球菌有很强的抗菌活性，包括革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌(磷链球菌除外)、肺炎链球菌、微球菌属等 对厌氧菌有良好的抗菌作用 包括破伤风杆菌、白喉棒状杆菌和产气荚膜杆菌等 与大环内酯类有部分交叉耐药 林可霉素、克林霉素：抗菌谱相同,但克林霉素抗菌作用更强,口服吸收好,且毒性较低,2019,-,39,糖肽类抗生素,对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优 对难辨梭菌作用突出,万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁,利奈唑胺: 可全面覆盖G+球菌，用于MRSA和耐万古霉素肠球菌所致感染,2019,-,40,甲硝唑,甲硝唑对革兰阳性和阴性厌氧菌有及强的杀菌活性，抗厌氧菌作用优于克林霉素、氯霉素和头孢西丁，仅次于亚胺培南。厌氧菌对该品不易产生耐药性。对阿米巴原虫和滴虫有效。,20