附1临床试验严重不良事件报告表(SAE).doc_第1页
附1临床试验严重不良事件报告表(SAE).doc_第2页
附1临床试验严重不良事件报告表(SAE).doc_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

严重不良事件报告表（SAE）新药临床研究批准文号：NA 编号：报告类型首次报告随访报告 总结报告报告时间： 年 月 日医疗机构及专业名称电话申报单位名称广东省临床试验协会电试验用药品名称中文名称：厄洛替尼（商品名 特罗凯）英文名称：Erlotinib HCL Tablets (英文商品名：Tarceva)药品注册分类及剂型分类：中药 化学药 治疗用生物制品 预防用生物制品其它 注册分类： NA 剂型: 片剂 临床研究分类期 期 期 期 生物等效性试验 临床验证临床试验适应症：非小细胞肺癌受试者基本情况姓名拼音缩写: 出生日期:性别: 男 女身高(cm)：体重(Kg)：合并疾病及治疗：有 无1. 疾病：_ 治疗药物：_ 用法用量：_2. 疾病：_ 治疗药物：_ 用法用量：_3. 疾病：_ 治疗药物：_ 用法用量：_SAE的医学术语(诊断)SAE情况 死亡 _年_月_日 导致住院 延长住院时间 伤残 功能障碍 导致先天畸形 危及生命 其它 SAE发生时间： _年_月_日研究者获知SAE时间： _年_月_日对试验用药采取的措施继续用药 减小剂量 药物暂停后又恢复 停用药物SAE转归 症状消失（后遗症 有 无） 症状持续 SAE与试验药的关系肯定有关 可能有关 可能无关 肯定无关 无法判定SAE报道情况国内： 有 无 不详； 国外： 有 无 不详SAE发生及处理的详细情况：报告单位名称： 报告人职务/职称： 报告人签名：Page 3 o
人人文库> 全部分类> 应用文书 > 作业报告

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论