课件：护理查房胆囊结石.ppt

胆囊结石的护理业务查房,查房时间：2014-4-11 地点：外一科 主持人：宋海波 报告人：李玉红 参加人员：本科全体护士,病史介绍,患者，28床，女，63岁，住院号：2014001129.患者主因“间歇性右季肋区胀痛伴口苦、口干5年”，于2014-3-18 步入病室，门诊以“胆囊结石”收住入院，来院时见神志清，精神差，右季肋区胀痛，胃脘部嘈杂不适，口苦、口干，偶有恶心、呕吐，右肩背部放射痛；食纳差，夜寐欠安，舌质淡红，苔黄腻，脉弦，二便调。入院测：T:37C,P:80次/分，R20次/分，BP150/105mmHg.入院后既完善相关检查，遵医嘱给予中医外科二级护理，清淡饮食。遵医嘱于2014-3-20 15：00在全麻下行“胆囊切除术”，术前遵医嘱给予留置导尿，共引出淡黄色尿液约500ml.于17：30安返病室，麻醉清醒，术后遵医嘱给予中医外科一级护理，抗炎、补液止血等对症支持治疗，并给予持续心电监护、低流量吸氧，嘱其去枕平卧位禁食水8小时，留置尿管通畅。患者于术后第2天遵医嘱拔出尿管，小便自解，切口疼痛可耐受，敷料有少量血性渗出，无分泌物渗出。患者于2014-3-29已痊愈出院。 既往史：有高血压病史5年。 过敏史：无药物、食物及花粉过敏史。,辨病辩证依据,中医辨病辩证依据:患者因食用辛辣厚味之品，酿湿生热，湿热蕴结肝胆，肝络失和，胆不疏泄，故右季胁疼痛，湿热中阻，中焦气机不利，升降失常，运化失调，故口苦，热邪伤津，故口干，舌红，苔黄腻，脉弦为肝胆湿热之象，病性属实。 中医鉴别诊断:本病应与胃痛相鉴别。胃痛则以胃脘以下，耻骨毛际以上整个部位发生的疼痛为主症。 入院诊断： 中医诊断：胁痛 肝胆湿热 西医诊断：1.胆囊结石 2.高血压 3.脊柱侧弯 4.腰椎间盘突出症 腹部彩超示：考虑充满型胆石症,护理诊断,1.疼痛 与右季肋区胀痛有关 2.有体液不足的危险 与恶心呕吐、禁食有关 3.焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关 4.知识缺乏 缺乏疾病有关的知识及术后康复相关知识 5.潜在并发症 出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭,术前护理,1.患者入院后向患者介绍病区环境。 2.病情观察 加强巡视病人的精神状态及生命体征的变化。 3.做好各项检查，术区备皮。 4.遵医嘱嘱其禁食水，按要求准备麻醉床。 5.对病人和家属做好心理护理，减轻焦虑，稳定病人的情绪。,护理措施,一、术后护理 1.疼痛 与右季肋区胀痛有关 目标：患者疼痛减轻或得到控制 措施： 1)术后嘱其禁食水，给于平卧位，8小时后给予半卧位 2)遵医嘱给予消炎利胆、解 痉止痛的治疗 3） 协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸。 4）禁食，减轻腹胀和腹痛 观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果 评价：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻,2.有体液不足的危险 与恶心呕吐有关 目标 ：患者体液得以维持平衡 措施： 密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色 泽，做好护理记录 遵医嘱补液，控制感染，及时合理应用抗菌药 术前饮食宜清淡。 评价：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休克发生,.,3.焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关 目标：减轻患者的思想顾虑，保持情绪稳定。 措施： 多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导 介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感 监测生命体征并做好护理记录，做好术前准备工作，术区备皮，通知病人术前8小时禁食水，准备好麻醉床及抢救药品 与家属充分沟通讲解与疾病相关知并介绍手术成功案例，消除患者的紧张心理 评价 患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理,4.知识缺乏 缺乏术后康复相关知识 目标：患者掌握术后康复有关的知识 措施： 根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识 讲解简单的术后护理注意事项 评价：患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理,5.潜在并发症 出血、腹腔感染、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭 目标：能及时发现患者出现的并发症 措施： 及时监测生命体征的变化，加强病情观察:包括神志、尿量、腹部体征。 加强腹部切口的护理 加强营养支持，遵医嘱给予消炎抗感染药物治疗术前3天给予止血药物10%GS500ml+止血敏3g静点，一日一次， ，给予抗生素0.9%NS250ml+青霉素640万单位静点，一日一次，甲硝唑250 ml静点，一日一次。以及10%GS500ml+ATP40mg+COA100u+氯化钾10ml静点一日一次，,饮食指导,术后待肠蠕动恢复后，可饮水，饮水后无腹胀不适，可进流食。忌牛奶、豆浆。 进流食后如无不适，可进清淡半流食两天（如稀饭）。 进清淡半流食后如无不适主诉，可进普食（但以低脂肪、低胆固醇、低盐、易消化的食物为主（如玉米。燕麦、番茄全麦面包），适量的优质蛋白（如鱼、虾、豆腐和少油的豆制），多吃利胆食物和富含维生素C的水果）。忌辛辣食物（因可刺激胃肠道分泌胆囊收缩素，引起术后并发胆瘘）。忌动物脂肪。如：肥肉、猪油、猪头肉、猪蹄、奶油蛋糕。忌油煎、油炸食物。如：炸油条、炸鸡蛋、炸鸡腿。忌含胆固醇高的食物：蛋黄、肥肉、动物的内脏、鱼子。 术后2周食物中可逐渐增加脂肪、蛋白含量。 术后1个月饮食可恢复至正常水平，坚持定时定量进餐、少量多餐原则。,指导功能锻炼,1.从术后24小时起，就应该从床上坐起。术后48小时后，就应该努力下床活动。待身体逐渐恢复后，活动量可适当加大，术后2-3个月可以散步， 活动时用手捂住切口防止伤口裂开。 2.教会病人有效咳痰，咳嗽、起床或打喷嚏时要捂住切口，防止伤口裂开 3。指导患者睡硬板床，保持腰部保暖，在病情允许的情况下做腰部指导功能锻炼,健康指导,1.保持心情舒畅，勿过喜过悲，保持情绪稳定，避免焦虑，通过适当的体育锻炼恢复胆囊分泌胆汁的功能。 2.因为胆囊切除，胆汁不会储存在胆囊，脂肪类的食物消化和吸收受到影响，所以宜食高蛋白，低脂肪饮食，勿吃肥肉，油煎食物，多吃水果，忌暴饮暴食。应给予含维生素C、B、K及铁丰富的食物（如瘦猪肉、菠菜、蛋清等）以补充体力、滋养身体 3.若出现腹泻，可能是吃少量脂肪类食物，不能很好的吸收的原因 4. 5.若伤口出现红肿疼痛或高热，请复诊,无特殊情况一个月后门诊检查。 6.遵医嘱服药，定期复查，遇有不适及时就诊。,解剖生理,胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面 胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内,解剖生理,胆囊的功能,(1)储存胆汁 (2)浓缩胆汁 (3)分泌粘液 (4)排空,病因,胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵 胆道梗阻：结石、肿瘤 代谢因素:主要与脂代谢有关 胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆 囊内胆汁瘀滞利于结石形成 致石基因,病理及发病机制,胆结石的形成 （1）胆囊感染：由于各种原因所至的胆汁滞留，细菌或寄生虫入侵胆道而至感染。 （2）代谢异常：胆汁内的主要成分分为胆盐、磷脂酰胆碱和胆固醇。正常情况下，保持相对高的浓度而又成溶解状态，按一定的比例组成，其中胆固醇一旦代谢失调，可析出结晶，沉淀为胆固醇结石。占结石总数50%。 病理 胆囊结石病人的胆汁中可能存在促成因子，分泌大量的粘液糖蛋白，促使成核和结石形成。胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁淤滞也利于结石形成。,临床表现,症状：常在饱餐，进油腻食物后，或在夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背心，伴恶心，呕吐，厌食，发热，黄疸等。 体征：右上腹有压痛，反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。,胆囊结石发展趋势,随生活条件的改变及饮食结构的改变，胆囊结石的发病率在不但的提高，据我国统计胆囊结石在我国的发病率在8%-10%，高发区可达20%，而且有年轻的趋势，在这样的发展趋势，胆囊结石的护理及预防边的尤为重要。,与疾病相关的健康史及生活史,饮食：高糖、高胆固醇、高脂肪 胆道寄生虫病：蛔虫、肝吸虫等 口服避孕药 肥胖 胆囊及胆道感染者 遗传,胆石类型,胆固醇结石: 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。 胆色素结石: 75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。 混合性结石: 60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,目前诊断胆道疾病的首选诊断方法是什么,B超检查 在胆道结石、肿瘤和囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面，被认为首选诊断方法,辅助检查,实验室检查：血常规示WBC 、NEU% B超：首选 CT MRI,治疗,非手术治疗 禁食* ,胃肠减压 输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡 使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素 溶石或排石疗法,治疗,手术治疗：胆囊切除术（最佳选择） 1.适应证： 胆囊结石反复发作，有临床症状 嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作 胆囊炎或胆囊坏疽穿孔 慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能， 长期炎症刺激还可导致胆囊癌 结石充满胆囊，胆囊已无功能,护理问题及护理措施,焦虑 恐惧 与环境的陌生，与疼痛，担心手术及术后预后有关，及手术所产生的费用 措施：介绍病房环境，主管医生，主管护士，同室病友，及讲解结石病的病因及手术的重要性及必要性。心理调适，说明情绪、精神压力对疾病的影响，并指导病人正确处理疾病所致的生活压力，解除病人及家属的思想负担，树立起战胜疾病的信心。,护理诊断及护理措施,营养失调 体液不足 ：低于机体需要 ，与摄入量不足，消耗增加，恶心呕吐等有关 密切观察病情变化，准确记录引流量，及时补充液体，加强营养。,护理诊断及护理措施,皮肤完整性受损 与皮肤瘙痒，T形管引流 液刺激等有关。 密切观察切口敷料，妥善固定引流管，保持通畅，指导病员防管道扭曲，压迫，避免引流液反流。保持引流管周围皮肤清洁干燥。,护理诊断及护理措施,疼痛 与炎症反应刺激，胆道梗阻，感染，手术创伤有关 根据疼痛的部位，性质，程度，积极采取护理措施。指导病因活动时用手按压切口，避免腹内压增高。明确诊断，遵医嘱给予止痛剂。,护理诊断及护理措施,体温升高 与术前感染，术后炎症反应有关 完善相关术前准备，遵医嘱用抗生素。,护理诊断及护理措施,潜在并发症 休克，胆瘘，胆道结石残留，腹腔感染，肝功能不全等有无发生 根据病情做好术前准备，严密观察病情，病情有变化及时告知医生，并积极配合处理。,护理诊断及护理措施,知识缺乏 缺乏胆道结石的相关知识及手术疗效。 措施：指导病人及家属增加对疾病的认识，如讲解、发宣传资料等，让病人和家属了解胆道结石的病因、临床表现、诊断与治疗方法、手术的意义及重要性，提高病人对治疗的依从性，使之以乐观积极的态度配合治疗。,非手术治疗护理措施,1 心里护理 卧床休息 2 病情观察：密切观察生命体征变化，有无体温升高，腹痛加重，出现黄疸，或黄疸加重，及时配合医生治疗。 3 解痉止痛 遵医嘱予阿托品，东莨菪碱等 4 饮食与输液 指导病员进食低脂，高热量，高维生素，易消化的饮食，不能进食，给予静脉营养 5 抗感染 遵医嘱给予抗生素，甲硝唑等,手术治疗的护理措施,术前指导： 1.宜进清淡，易消化饮食，忌食肥肉，油煎，油炸等高脂食物，同时补充维生素B、C、K。 2.黄疸出现皮肤瘙痒，遵嘱应用药物或温水擦洗来缓解症状，切忌用手抓破，以防感染。 3.术前禁烟，以减少肺部感染的机会。 4.特殊检查。 5、讲解有关手术知识及手术后的注意事项,术后指导,1.术后平卧6小时血压平稳取半卧位，利于引流。 2.术后第二天可试行下床活动，以促进肠蠕动，防止肠粘连。 3.保持各引流管通畅，勿折，压引流管，翻身或下床活动时注意不要牵拉，以免脱落。 4.饮食：肠蠕动恢复拔除胃管后可进食高蛋白，高纤维素低脂饮食和含有维生素B，K的食物。 5.T管护理：保持引流管通畅，勿折，压，脱落，以免形成胆汁性腹膜炎，一般置管2周左右则试行夹管，48-72小时后如无不适可考虑拔管，拔管前可行胆道测压或行T管造影。,饮食指导,1.因为胆囊切除，胆汁不会储存在胆囊，脂肪类的食物消化和吸收受到影响，所以宜食高蛋白，低脂肪饮食，勿吃肥肉，油煎食物，多吃水果，忌暴饮暴食。 2.饮食食宜清淡易消化，、坚持定时定量进餐、少量多餐，若出现腹泻，可能是吃少量脂肪类食物，不能很好的吸收的原因,怎么教会病人做有效咳嗽,采用指压胸骨切迹上方气管的方法，也可教导患者坐在床上，上身微向前倾，双手手指交叉横压在伤口上，以便咳嗽时能固定伤口免于振动 采用横膈呼吸，口微开，深吸气，再以两次短促的呼吸，呼出所有气体，然后维持嘴微张，快速吸一口气再用力咳嗽一两次，把痰液咳出来,胆囊手术后为什么要早期活动,增加呼吸深度，有利气管分泌物的排出，减少肺部并发症的发生。 手术后久卧床易静脉栓塞 促进血液循环，有利伤口愈合，避免褥疮发生，防止血栓形成 促进胃肠蠕动，预防肠粘连，减轻腹胀，增进食欲。 减少尿潴留，防止泌尿道感染。,活动时要注意什么,从术后24小时起，就应该从床上坐起。术后48小时后，就应该努力下床活动。开始时可以每天下床行走1-2次，每次0.5-1小时。待身体逐渐恢复后，活动量可适当加大。 活动时用手捂住切口防止伤口裂开，固定好T管防止引流管扭曲、脱落,手术中放置T管的目的,胆道减压 预防术后胆漏 预防术后狭窄及术后经T管处理胆道残余结石,T管引流的护理,妥善固定，防止脱落