课件：出血性疾病.ppt

出 血 性 疾 病,同济医院儿科 张柳清,2019,-,1,出血性疾病概述,正常止血机制包括完整的血管系统及其正常功能， 正常的血小板数量和质量，以及凝血、抗凝血两 种机制的动态平衡,2019,-,2,血小板活化 出血 血管应激反应 内皮细胞 粘附聚集 释放反应 凝血反应 损伤效应 血管收缩 TXA2 (血栓烷) 外源性凝血系统激活 TF（组织因子） PF3 内源性凝血系统激活 VWF ET（内皮素） 5-HT 神经相 血小板相 基底胶原暴露 体液相 纤维蛋白形成,正常止血过程,止 血,增强,激活因子,形成血小板血栓,血小板粘附聚集,初步止血,使血小板粘附于,内皮素,管腔变窄，伤口缩小或闭合,2019,-,3,出血性疾病分类,血管异常性疾病 遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜、先天性结缔组织病（血管及其 支持组织异常） 过敏性紫癜、维生素C缺乏及PP缺乏症、血管炎（原发、继发） 血小板异常性疾病 血小板量的异常 原发性血小板减少性紫癜、多种原 因引起的继发性血小板减少性紫癜、 原发性及继发性血小板增多症 2. 血小板功能缺陷性疾病 血小板无力症、巨大血小板综合 征、贮存池病等。 血浆凝血因子异常性疾病,2019,-,4,血浆凝血因子异常性疾病 1.凝血因子缺乏或质异常 先天性遗传性：如血友病甲（因子缺乏）、 血友病乙（因子缺乏）、血友病丙（因子缺乏） 、纤维蛋白原缺乏症、血管性血友病以及其他凝血 因子缺乏症等。 后天获得性：如新生儿出血症 晚发性维生素K缺乏 症 肝病性凝血障碍 尿毒症性 凝血障碍等。 2.抗凝血及纤溶机制异常 抗凝物质增多引起的出血多为后 天获得性，如：弥散性血管内凝血、肝素等抗凝药过量、 抗因子，抗体形成等。,出血性疾病分类,2019,-,5,有关血小板的几个小知识,血小板寿命天左右 血小板体积812fl 80100109/L 血小板减少状态 800109/L 血小板增多症 运动后和饱餐后血小板数增加 晨间比午后少, 高原居民比平原高,2019,-,6,免疫性血小板减少症（ITP） 是因血小板免疫性破坏，导致外周血中 小板减少的出血性疾病 特点 皮肤黏膜出血为主，血小板减少及寿命缩短，巨核细胞成熟障碍，抗血小板自身抗体出现,免疫性血小板减少症,2019,-,7,原发性血小板减少性紫癜,病因与发病机理 (一)急性型：感染 免疫 肝脾单核-巨噬系统 遗传（HLA-DRW9、DQW3） 雌 激素 抗巨核细胞Ab 成熟释放PLT的巨核细胞在骨髓内破坏， 故成熟巨核细胞 与PLT结合 Ag Ab激活补体，导致PLT破坏 Ag-Ab在肝脾内被巨噬细胞吞噬。 Ab直接髓内破坏PLT Tc 直接或分泌淋巴因子杀伤 (二)慢性型：自身免疫性疾病，可为甲状腺炎、肾病、内风湿、狼疮 等疾病的先驱症状 如同时伴发Coombs(+)的溶血，称Evens Syndoom,2019,-,8,临床表现,临床分型： 急性型型 慢性型,反复发作,慢性持续型,2019,-,9,临床表现,急性型 病程 短于6个月； 发病 急，半数以上发病前13周感染史，多为病毒 感染史； PLT 20109/L，皮肤粘膜出血为主要，出血点、 紫殿或淤斑，四肢多见；严重者牙龈出血、鼻 衄、咯血呕血、黑便、血尿、颅内出血。出血 多者可见贫血。 体检 （10%20%）轻度脾肿大； 血PAIg 检出+70% 骨髓巨核细胞数 Nr or轻度增多，多为幼稚型 病程 自限性,2019,-,10,慢性型 病程 6月，多为学龄儿童(6-10岁)。 起病 隐伏，无先驱感染病史，出血轻，以外伤后 出血或瘀斑为多见，严重内脏出血少见， 青春期以月经过多为最早症状，1/3脾肿大； 可持续出血或反复发作；感染加重病情 PLT 38万mm3； PLT功能持续异常 PAIg +95% 骨髓巨核细胞 明显增多，多为颗粒型 自然缓解率 约50%,临床表现,2019,-,11,临床表现,病情分度: 轻度 50X109/L PLT 80109/L ,无出血症状 中度 25X109/L PLT 50X109/L ， 重度 (一项即可) 10X109/L PLT 25X109/L 消化道 泌尿道或生殖道爆发出血,或发生 血肿压迫症状 视网膜或咽后壁或软腭淤点 明显血尿 黑便 或鼻血 头痛眩晕等,可为颅内出血先兆 外伤出血不止,经一般治疗无效 极重度?: PLT10x109/L或几乎查不到,皮肤黏膜广泛自 发出血, 血肿及出血不止 危及生命的严重出血(包括颅内出血) (一项即可),2019,-,12,实验室检查,血象： PLT5万自发出血；2万明显出血；1万严重出血。 血小板平均体积偏大 骨髓象：巨核细胞正常或；慢性型巨核细胞，以 颗粒或成熟不释放PLT为主，急性型以幼稚巨核 细胞为主。 血小板抗体（PA IgG）帮助诊断和判断预后 补体(PAC3)阳性,2019,-,13,诊 断,1.症状 2.体检 3.血常规PLT减少 4.排除继发性PLT减少如感染、脾亢、类风湿、狼疮等 5.排除先天性血小板减少如WAS等,2019,-,14,鉴别诊断,严重感染、败血症、流脑早期、乙脑、蜱虫叮咬 其皮疹与ITP类似，但有严重全身症状。 再生障碍性贫血：全血细胞减少。AA早期单PLT， 但骨髓巨核细胞减少，称巨核细胞 减少型血小板减少性紫殿，定期追 踪观察，有无全血细胞。 低增生型白血病、MDS：骨髓可鉴别 血栓性血小板性紫殿： 栓塞症状PLT症状微血管病性溶血肾脏损害 (五)溶血尿毒综合症 （六）3%ITP为SLE,Evens syn.、甲亢、类风湿、肾病的前驱 症状,2019,-,15,治 疗,清除病灶： 一般治疗： PLT50109/L无需治疗。 大剂量Vit C(23g)，路丁、氨肽素及局部 止血治疗。避免用APC 。 （三）肾上腺皮质激素： Cap 通透性，减轻渗出； 抑制Ab产生，抑制抗原抗体反应； 抑制脾脏网状内皮系统的巨噬细胞对PA IgG的吞噬作用 抑制PA-IgG与血小板膜结合。 刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放,2019,-,16,治 疗,1.甲强 1530mg/kg.d 冲击35天，其后改口服 强的松片1.52mg/kg. 氢可 1020mg/kg.d 35d；余同上 2.DXM 1.52mg/kg.d 冲击35d；同上 3.强的松片 68mg/kg.d 冲击35d；余同上 冲击后 35d，PLT，为边缘池进入循环， 10天，自身PLT，达正常值后，激素足量口服维持半月，逐渐 减量，4周8周停药。 慢性型 足量用强的松口服3周后PLT，PLT达5万以上开始 渐慢减量。Plt 3万，如无出血倾向不予治疗。,2019,-,17,治 疗,丙种球蛋白冲击 危重病人 0.81g/kg.d2天（有颅内出血征象） 一般重症人 400mg/kg.d5天 其后改口服强的松片 机理：IgG对单核巨噬细胞Fc受体有的封闭作用； 干拢单核巨噬细胞的免疫廓清作用； 升高抑制性T细胞的免疫调节功能，降低B细 胞的异常免疫功能，并清除体内存在的慢性 病毒感染。,2019,-,18,治 疗,输鲜血或PLT 不主张输PLT： 产生更多Ab. 如确实需输： 由于Ab存在，输进的PLT迅速破坏。防治 颅内出血时输小剂量PLT无效，需大剂量PLT （1518u），或0.20.25u/kg q.o.d至出血 减轻，输PLT同时用丙球或激素。 血浆置换 3-5天内连续3次以上 TPO IL-11 免疫抑制济（主要用于慢性型，不宜作首选） 激素无效或大剂量才能维持者，可选用下药,2019,-,19,治 疗,1VCR 1.5mg/m2，每周一次，连续46次 2CTX 300600mg/m2静滴，每3周一次，68W无效 停药，有效可用612w。 3g/ m2，可出现性腺损伤 3硫唑嘌呤 13mg/kg.d，用药后1数月有效 4. 环孢素 4-8-12mg/kg.d，,2019,-,20,治 疗,慢性型治疗 1激素首选 口服1.52mg/kg.d，PLT升高50109/L 后，逐渐减量至维持出血消失的最小剂量。无效改其 它方案，或维持2010/L，不出血就不治疗。 2IVIG 同急性型，或12g/kg静滴，23周一次 3免疫抑制剂：同上 4二线药的选用 达那唑 1520mg/kg.d。24月开 始出现疗效,可合用prednison；大剂量Vit C 23g/ d714d划或23g/d口服，23月；干拢素 36万u/kg，皮下注射3次/W，4W 或10万u/kg2次/W12W 环孢素 持续半年 骁悉 抗CD20 5脾切除：,2019,-,21,治 疗,脾切除指征：经以上治疗，仍有危及生命的严重出 血或急需外科手术者。 病程1年，年龄5岁，且有反复严 重出血；药物治疗无效或依赖大剂量 皮质激素维持，骨髓巨核细胞升高者。 同位素测定脾内血小板破坏率4倍于肝 脏者，病程3年，PLT持续30109/L， 有活动性出血，年龄10岁，药物治疗 无效者。 由于脾切除降低Ab产生；除去脾脏对病态血小板的破坏， 所以疗效明显。,2019,-,22,6.脾切除术前术后处理： 术前 激素联合大计量丙球静滴；出血者可输血或血小板； 术后 1-4天血小板400109/L者可望持久缓解； PLT1000109/L 需给Aspirin或Persentink 口服预防血栓形成。,治 疗,2019,-,23,静脉免疫球蛋白 大剂量甲泼尼龙 血浆置换 血小板输注,急诊治疗,2019,-,24,血友病,慨述: 血友病是一组遗传性凝血因子缺乏引起的 出血性疾病。临床特点：自幼有出血倾向、 轻微外伤或手术后渗血不止，表现为皮 下或肌肉血肿，关节腔反复出血致肿胀甚至 畸形，实验室检查有凝血功能障碍。,2019,-,25,几种常见出凝血检查的意义,凝血酶原时间（） :检查凝血酶原()、 因子比正 常对照延长(缩短)秒以上为异常 见于：上述因子缺乏 纤维蛋白原() 血中抗凝物质 见于：静脉炎 肺栓塞 血管栓塞 白陶土部分凝血活酶时间(APTT):检查 因子,比正常对照 延长(缩短)10秒以上为异常. 见于： 因子缺乏 抗凝物质 见于：DIC高凝期 优球蛋白溶解实验: 正常120分 缩短(90; 重者60分): 纤容 亢进 DIC有继发纤容亢进,2019,-,26,血友病甲,由因子缺乏或功能缺陷引起的性联遗传性出血性疾病 ：C 促凝血活性部分，由X染色体控制，异常时 导致：C下降或结构异常。 ：CAg 促凝血活性抗原 VWF: 因子相关蛋白（R：） 女性一般为传递者，男性患病，70%血友病A有阳性家族 史，30由于基因突变。 F 的cDNA已克隆，序列清楚，基因定位于X染色体长臂 二区8带(Xq28),2019,-,27,临床表现,发病年龄： 重型生后3W即有自发性或外伤后出血不止。 多在2岁内发病，少数5-6岁发病，病后终 身易出血。 关节积血：最常见的特征表现。负重大关节最易受累, 常为同一部位反复多次出血. 急性期:关节内,关节周围组织出血(红肿热痛,活动障碍). 全关节炎期:关节组织炎症,滑膜增厚. 关节畸形期:关节纤维化,强直,肌萎缩丧失功能. 肌肉血肿： 可见于任何部位，但主要见于负重肌肉群， 如腓肠肌及上肢肌肉等。血肿压迫神经时， 可引起周围神经损伤，引起相应部位疼痛 及感觉障碍。,2019,-,28,临床表现,血尿：较关节积血和肌肉血肿少见，重型每10年 可发生12次自发性血尿。 5 颅内出血：少见。是死亡最常见的原因。 消化道出血：肠壁血肿梗阻，或呕血、黑便。 口、咽部出血：少见，但可引起严重后果。舌出血 持续时间长，且不易止血。 轻度外伤或小手术后出血：为血友病特征之一，表 现为持续、缓慢的出血。,2019,-,29,实验室检查,过筛试验： PT、APTT、PLT。PT正常，APTT延长，PLT正常 确诊试验： F：C活性350u/L或活性低于35%， F： Ag，因子正常， VWF正常（每个作者认定的数 值不一样） 如F：C， F：Ag正常示分子功能异常,2019,-,30,临床分型,严重程度 ：C活性 临表 重型 1 自发性出血严重， 关节出血导致跛行 中型 25 创伤后出血严重 轻型 620 拔牙和手术时出血不止 亚临床型 2150 重伤手术时中度出血,2019,-,31,合并症,1.10-15%产生抗因子抗体或抗凝物质; 2.关节畸形 3.假性肿瘤(软组织多次出血.纤维化.浆性分泌,Ca沉积) 4.乙,丙型肝炎. 5.艾滋病.,2019,-,32,治 疗,1一般原则： 尽早治疗，避免出血并发症。 在替代治疗的基础上，通过物理治疗，防止 肌肉萎缩和关节挛缩，并维持关节功能。 禁止肌肉注射 2. 替代治疗 新鲜血浆： 冷沉淀物 F浓缩制剂 3. 提高F 的活性 4. 其它治疗 5. 基因治疗 6.器官移植,2019,-,33,替代治疗,新鲜血浆：:C1u/ml血浆，采血后6小时内输注， 按1ml/kg输注可上升因子水平2%， 每12h输一次 鲜血 10ml/kg，提高水平10 冷沉淀物：各厂家不一样。武汉中心血站为每袋80u， 冰冻保存，输前37融化。 所需uWt所需升高因子水平0.5 每12小时反复输注 浓缩制剂：为冻干品，1u/kg可升高活性1，每 12小时输一次,2019,-,34,出血部位 要求达到的水平% 剂量 给药时间 疗程 关节出血， 3050 25u/kg 24h 12d 肌肉血肿 胃肠道出血 50100 2550 12h 710d 鼻腔口腔 3050 25u/kg 12h 直至控制 粘膜出血 血尿 30100 20 50 12h 直至控制 中枢、咽喉 75100 50u/kg 812h 710d 后、腹膜后,重型血友病患者F替代治疗,2019,-,35,注意: 分次取血；迅速融化； 快速输注(1/2-1小时)； 首剂量足 闭合性出血:首剂要求水平至少达10-20% 开放性出血:首剂要求水平至少达20% 手术:首剂要求水平至少达30%,手术后维持7-10天 颅内出血:首剂要求水平至少达50% 维持量: 首剂的1/22/3 ,每12小时一次. 重者 首剂后6小时输二剂,重型血友病患者F替代治疗,2019,-,36,提高F 的活性,(1)DDAVP iv.H.or鼻腔给药，使内皮细胞释放内源灶：C 和VWF，一般可升高35倍，且与基础水平无关，持续约 3060min，一般0.30.5ug/kg，1224h重复一次， 因为该药可激活纤溶系统，故需与6-氨基乙酸或止血环酸 联用。 (2)达那唑 1520mg/kg.d。X14天. (3)Rinitidine:0.1-0.15/d x 4d,2019,-,37,其它治疗,(1)关节急性出血：冷敷、绷带扎紧或上夹板制动。补充后可行关节 腔穿刺抽吸局部积血。肿痛消失行功能锻炼。 (2)激素： 用于关节出血或慢性滑膜炎、血尿。 (3)对伴有F抑制因子的治疗 长期接受因子治疗，产生抗 体，又称抑制物。 升高的剂量。首剂用于中和血中的抑制物。 输注FIX浓缩制剂。它含有多种量、因子，及凝 血酶原，绕过F途径，推进凝血反应。但剂量难掌握， 小剂量不足止血，太大可诱发静脉血栓形成 或肺栓塞。 输注猪因子 免疫抑制剂 血将置换术降低抑制物水平，但持续时间短，为辅助治疗。,2019,-,38,基因治疗及器官移植,基因治疗： 器官移植: 全脾移植, 因子保持8-20%间,2019,-,39,血友病B及C,血友病B 是缺乏凝血因子引起的一种性联遗传性疾病， 为肝脏合成的Vitk依赖性凝血因子之一，VitK 起羧化酶的辅助因子作用，羧基化的F通过Ca+ 结合到磷脂表面，激活后Fa在细胞表面形成a： a复合物。在激活的血小板及钙参与下，促使FX 活化，F血浆含量为50mg/L。 血友病B有明确的家族史较少，携带者F水平者Nr的25% ，也可发生异常出血。 血友病C 为因子缺乏，为常染色体隐性遗传，占血友病 5%，男女皆可患病，杂合子无出血症状，纯合 子才有出血倾向。,2019,-,40,临床表现,1血友病B与A的临床表现相似，临床严重程度与F凝血 活性水平相关，以轻型多见。重型的1；中型1 5；轻型5%40%。特点为 明确家族史少见； 重型病人少见，多以轻、中型为主； 携带者F水平也较低，发生出血症状者较多. 血友病C临床出血症状较轻，偶见自发性出血，多在手 术后或拨牙后发现。自发性出血少见，出血程度与因 子活性高低不相关，常合并、等因子缺乏。,2019,-,41,实验室检查,过筛实验: 一般PT正常，KPTT延长 确定诊断： F：C，F凝血活性水平。,2019,-,42,鉴别诊断, 血浆F：C，F：C测定是与血友病A、B、C 鉴别的唯一方法。 血管性假性血友病（VWD），特点是出血时间延长 （APTT延长或正常，：C下降或正常， ：C ：Ag 下降或正常;VWF.为常染色体显性遗传，所以家族 调查有助于鉴别）。 其它获得性VitK依赖凝血因子缺乏，肝病，除测定 F：C外，可测定其它凝血因子活性水平，结合原发 病临床表现有助鉴别。,2019,-,43,治 疗,1血友病B： 血中PTC达10%就不发生出血，达30%即可使严重创伤 出血停止。PTC半衰期为24h，故每24h输血一次即可。 凝血酶原复合物浓缩制剂（PPSB），含有F和VitK依 赖凝血因子(F、FV、F)，用于治疗中型及重型B 血友病。 所需剂量(u)Wt所需提高水平(u/dl)0.9， 如1U的F/kg可提高F血浆水平0.01u/ml，输注50u/ kg，可使血浆F达0.5u/ml，即50%正常值。输注剂量 不宜过大，因循环中测得的F水平仅占输入的30%（另 外50%不能被内皮细胞吸会），另外输注该品可诱发DIC 或动静脉血栓形成。,2019,-,44,治 疗,2血友病C： 输新鲜血浆或血10ml/kg，半衰期为40 48h，故可23天输血一次。（体外储存稳 定）。 冷沉淀物 上清液中含量为1u/ml,2019,-,45,出血性疾病的诊断,2019,-,46,常见出血性疾病的临床鉴别,血管性 血小板性 凝血障碍性,性别 女性多见 女性多见 多为男性 出生脐带出血 罕见 罕见 常见 家族史 较少见 罕见 多见 紫癜 常见 多见 罕见 大片瘀斑 罕见 多见 可见 血肿 罕见 可见 常见 关节 罕见 多见 多见 内脏 偶见 常见 常见 眼底 罕见 常见 少见 月经 少见 多见 少见 手术外伤 少见 可见 多见,2019,-,47,常见出血性疾病的实验室检查,筛选试验（见下表） 血管壁异常 BT、毛细血管脆性试验 血小板异常 血小板计数、血块收缩试验、 BT、毛细血管脆性试验 凝血异常 CT PT APTT TT,2019,-,48,确诊试验 血管壁异常 毛细血管镜、vWF、内皮素-1（ET-1） 血小板异常 形态、功能、PF3 PAIg TXB2等 凝血异常 凝血活酶 、