医学ppt第四章药源性心血管疾病

1,药源性心血管疾病,2,药物或药物相互作用引起的不良反应，使心脏、血管的结构或功能异常所致的心血管疾病称为药源性心血管疾病（drug-induced cardiovascular disease）。 常见有药源性心力衰竭、药源性心律失常、药源性高血压、药源性低血压、药源性心肌梗死、药源性心绞痛、药源性心电图异常等。,3,发病机制 (一)药物药理作用的变化或毒副作用所致 (二)药物的变态反应 (三)药物作用的继发反应 某些药物引起水、钠潴留可导致高血压。 (四)药物相互作用所致 重要因素,4,病理改变 （一）心脏病变的特点 1.心肌损害 直接或间接毒性作用，导致心肌细胞变性、炎症渗出、灶性坏死及间质水肿。 2.冠脉损害 药物可引起冠脉痉挛发生心绞痛。 3.心包和心内膜损害 药物引起凝血机制障碍，发生心包炎或心包积血，甚至出血性休克。药物引发二重感染，可引起感染性心内膜炎。 4.抑制心脏功能 负性肌力作用，诱发或加重心力衰竭，甚至可引起严重低血压或心源性休克。,5,5.影响心电生理 致心律失常、心脏骤停，甚至心源性猝死。 6.减少冠状动脉血供 心肌耗氧量增加或冠状动脉痉挛。 （二）血管病变的特点 1.直接收缩动脉血管平滑肌，引起高血压。 2.周围动脉血管痉挛，产生血管栓塞或坏死。 3.动脉血管扩张，可发生低血压甚至休克。 4.血压下降，回心血量减少，可诱发心绞痛或心肌梗死。 5.损害静脉，可发生血栓性静脉炎。 6.脂蛋白血症，导致冠脉及周围动脉粥样硬化。可发生或加重冠心病及高血压。,6,诊断 1.明确用药史，了解病情与药物不良反应的关系（过敏史、家族史）。 2.分析病情与给药时间的关系。 3.观察停药后的变化。 4.观察临床发病特点：心血管系统外的表现，如皮疹、发热、关节痛、黄疸等。 5.药物激发试验。 6.血清酶学、心电图、动态心电图、超声心动图等辅助检查有助于诊断的确立。,7,治疗原则 1.病因治疗 （1）首先要停药，较轻者可自行缓解。 （2）症状严重者，必须根据病情进行紧急抢救，采取相应的治疗措施。 2.对症治疗 （1）增加药物排出：洗胃、导泻、利尿或透析 （2）选择相应的解毒或拮抗药物。 （3）积极抢救急症（严重心律失常、心力衰竭、高血压危象及休克等） 3.支持治疗 安静休息，适当应用营养心肌药物，及时纠正水与电解质平衡紊乱。,8,预防措施 1.询问病史：药物过敏史、家族史。 2.合理用药 （1）药物选择：疗效好，心脏毒副作作小的药物减少不必要的联合用药能口服，尽可能不注射严格掌握用药适应证，对特殊人群用药应慎重，宜从小剂量开始。 （2）药物应用避免滥用、误用，滴速过快、浓度过高避免不合理配伍增加毒性有潜在心血管毒性药物严格控制剂理、疗程撤药时逐渐减量 （3）用药监护 血压、心率、心电图等 （4）宣传管理 正确认识，自我监护,9,一、药源性心律失常 没有或原有心律失常者在应用某种药物过程中出现心律失常，或心律失常加重及诱发新的心律失常，称之为药源性心律失常。 以抗心律失常药致心律失常最为多见。致病因素有：药物剂量选择不合理；药物清除能力发生改变；药物遗传学因素；药物的相互作用。,10,窦房结,11,12,（一）致病机制 1. 影响心肌电生理特性 动作电位延长，复极延缓，Q-T间期延长，或抑制传导功能而导致心率、心律和传导异常。 2. 直接或间接的心肌毒性作用 造成心肌损害，使心电不稳而发生心律失常，与用药剂量和时间长短有关。 3. 影响心脏自由神经系统 拟交感神经系统阻断药,13,（二）易感因素 1. 潜在的心律不齐（情绪激动） 2. 心功能不全 3. 电解质紊乱（K+）低钾增加洋地黄诱发后电位，增强心脏毒性。高钾增加奎尼丁引起的除极化和传导抑制，诱发心律失常。 4. 抗电律失常药物血浆水平过高 5. 肝肾疾病 6. 心肌缺血 药物分布不均，心肌电生理发生不元、均衡变化，诱发心律失常。,14,（三）致病药物 1. 抗心律失常药 抗心律失常药可使原有心律失常恶化并发生新的心律失常，发生率5-10%，危及生命的心律失常如室速或室颤发生率为1.5-8%。 所有的抗心律失常药都有潜在的致心律失常作用，如胺碘酮，普罗帕酮、索他洛尔、奎尼丁。,15,2. 抗肿瘤药 阿霉素、柔红霉素等抗肿瘤药具有心脏毒性，诱发心肌损害，导致心律失常。主要表现为短暂的心电图异常，包括室上性心动过速、室性期前收缩等。 3. 抗菌药 青霉素、链霉素、头孢拉定、头孢哌酮、红霉素、氟喹诺酮类药物等。,16,希氏束分叉以下部位的心肌提前激动，是心室提前除极引起的心律失常,17,4. 钙通道阻滞剂 尤其是非二氢比啶类，易致多种缓慢型或快速型心律失常。维拉帕米，能够抑制窦房结和房室结功能，可引起严重窦性心动过缓、窦房传导阻滞、房室传导阻滞；地尔硫卓导致窦性停博等。 5、拟肾上腺素药 肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、异丙肾上腺素、间羟胺等，剂量过大或注射过快可导致心律失常。,18,6. 抗精神病药和抗抑郁药 抗精神病药如氟哌啶醇、碳酸锂、氯丙嗪、氯氮平等，大剂量可致心律失常，停药后可逐渐恢复正常。 三环类抗抑郁药能干扰正常的心率、心律及传导，致房室或束支传导阻滞，也可引起室性期前收缩、室性心动过速或室颤。 7、其它 洋地黄类、呋塞米、螺内酯、西米替丁、氨茶碱等。,19,（四） 预防原则 （1）充分了解各种药物的作用特点及可能的不良反应，对症下药，严格掌握药物的用法用量，出现不良反应立即停药并对症治疗。 （2）用药前尽可能纠正易发生心律失常的危险因素如心肌缺血、缺氧、低血压、心功能不全、电解质紊乱（尤其是低钾、低镁和低钙）及酸中毒等；,20,（3）静脉使用抗心律失常药时注意心电监护，特别是并发心动过缓、传导阻滞和间期延长者尤应谨慎； （4）预防性使用利多卡因可以预防气管插管引起的心血管反应及心律失常。 （5）根据患者性别、年龄、病情尤其心功能状况，制定个体化用药方案。,21,二、药源性心力衰竭 药源性心力衰竭（drug-induced heart failure，DIHF）指药物直接或间接作用于心脏，引起心肌收缩力减弱、前后负荷增加、组织对供血的需要增加或心功能不良，导致心功能失代偿、心排出量减少，外周组织灌注不足，无法满足机体组织代谢需要而产生的综合征。,22,常是各种病因所致心血管疾病的终末阶段,心力衰竭,23,心脏的功能,24,（一）临床特点 发病急骤，进展较快，死亡率高；亦有临床症状不明显，必须做心功能检查才发现心功能受损者。 （二）发病机制 抑制心肌收缩力：受体阻滞剂、钙拮抗剂、抗心律失常药等。 对心肌有毒性作用：心肌受损，心电不稳，引起严重的室性心律失常、室颤等，使心脏暂停排血或排血量显著下降，导致急性心功能不全。 短期内快速输入高渗性利尿剂或液体：容量负荷过重导致心排血量下降，诱发急性心功能不全。某些药物可引起水钠潴留，加重心衰。 特异体质：药物产生变态反应，释放组胺、血小板激活因子可导致组织细胞水肿，引起急性心功能不全。,25,（三）致心衰药物 1. 抗心律失常药 多发生于原有心脏病患者，表现急性左心衰或充血性心力衰竭。,其他可引起心肌缺血、过敏性心肌炎或急性过敏性心包炎的药物也可引起心衰。,26,胺碘酮（类抗心律失常药）减弱心肌收缩力偶致心衰，当左室射血分数30%时，发生率为15%。 丙吡胺（广谱抗心律失常药）诱发充血性心力衰竭发生率16%。 普罗帕酮、钙通道阻滞剂、硝苯地平均有导致心衰报道。,27,2. 强心药 洋地黄类中毒可致心衰。 3. 抗高血压药 长期应用哌唑嗪后突然停药可现心衰致病情恶化。 小儿口服卡托普利突然停药可诱发心衰。,28,4. 拟交感药 肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、间羟胺等大剂量或长期应用可致急性心衰，尤与茶碱合用更易。 5. 抗精神失常药 长期应用氯丙嗪、锂盐可致心衰； 三环类抗抑郁药治疗量即可加剧原有心衰,29,（四）防治对策 1. 应用具有心脏毒性的药物要严密监测心电图QRS波幅大小、心动周期、心脏射血分数等反应心功能的指标，一旦出现心衰症状应立即停用可疑药物，及时采取强心、利尿措施，并及早处置影响心功能的原发病及电解质紊乱。,30,2. 应用某些具有心脏毒副作用的药物时，可采取适当支持疗法，如抗肿瘤药物合用维生素E、辅酶Q10、ATP等。 3. 出现心衰后，积极进行对症治疗： 如麻醉剂导致的左心衰肺水肿可用受体阻滞药处理，过敏性心肌炎心衰宜选用泼尼松加环孢素或硫唑嘌呤治疗。,31,L-精氨酸一次20g，平卧恒速1h内滴完，可扩张血管、增加心输出量，缓解心衰症状； 前列腺素可迅速降低心脏负荷，对终末期心衰特别有利； 苯那普利、洛沙坦等口服可较快增强心功能，保护心肌，降低心衰死亡率。,32,4. 对心肌退行性病变、严重心肌损伤、休克等，应禁用受体阻滞药、普罗帕酮和硝苯地平等。,33,面对衰竭的心脏,34,利尿剂和血管扩张剂可以改善症状,35,正性肌力药物可以改善症状,36,神经内分泌抑制剂可以改善长期预后,37,三、药源性心肌梗死 药源性心肌梗死（drug-induced myocardial infarction）是指由于药物的不良反应，促使粥样硬化或正常的冠状动脉发生痉挛性收缩、血栓形成，冠状血流量骤减，而在心肌耗氧量又增加等情况下，使心肌产生严重缺血性损伤到不可逆的坏死损害。,38,39,（一）发病机制 冠状动脉血栓形成（85%）：凡能引起冠脉内膜损害，暴露内膜下胶原，促使血小板聚集与释放，启动血栓形成的药物都可能发生。 冠状动脉痉挛（10%）：冠脉管腔狭窄，且多数合并血栓形成。 冠状动脉供血减少：凡引起休克和严重心律失常的药物有可能发生心肌梗死。 药物过敏反应：过敏性休克，冠脉血流骤减，且可能损伤血管内皮，启动血栓形成。,40,（三）致病药物 垂体后叶素、苯丙胺、阿托品、受体激动剂、 受体阻断剂、抗心律失常药、硝普钠、氯丙嗪、洋地黄、奎尼丁、双嘧达莫、某些抗癌药、吲哚美辛、口服避孕药等 （四）治疗 1、停药，按急性心梗进行治疗处理 2、休息、吸氧、心电监测。 3、解除疼痛 4、血运重建 5、心律失常、心衰、休克等并发症的处理,41,四、药源性高血压 （一）表现：用药后出现高血压，或高血压患者在治疗过程中血压进一步升高或出现反跳甚至发生高血压危象。 （二）致病药物 1、使心肌收缩力增强的药物 、受体激动剂：肾上腺素、去四肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、间羟胺等 2、加强重吸收的药物 皮质激素、解热镇痛药等 3、阿片受体拮抗药 纳洛酮：痛觉恢复，交感兴奋,42,高血压,原因尚不完全清楚的血压升高,原发性高血压(95%),继发性高血压(5%),由某些疾病引起的血压升高,内分泌疾病,肾脏疾病,原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤,各种肾炎、肾动脉狭窄、糖尿病肾病,43,高血压的标准： 收缩压（Systolic pressure ）140mmHg和/或 舒张压（Diastolic pressure) 90mmHg 高血压的分级： 采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见表1）,44,表3-2-3 中国高血压分类（2005） 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 120 和 80 正常高值 120139 或 8089 高血压 1级（轻度） 140159 或 9099 亚组：临界高血压 140149 或 9094 2级（中度） 160179 或 100109 3级（重度） 180 或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 和 90,注：必须以非药物状态下，二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得平均值为依据 若收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。,45,4、中枢兴奋药 咖啡因、尼可刹米等 5、缩血管药 垂体后叶素、麦角新碱 6、氯胺酮 兴奋交感中枢 7、环孢素 增加血管阻力，减少钠排出（儿童、肺移植）,46,（三） 药源性高血压的防治对策： （1）注意用药后的病情观察：尤其对患有心绞痛、嗜铬细胞瘤、糖尿病、肾功能不全、心律失常及有过敏反应史、特异质反应史的患者更应观察血压变化。 若用药后血压不降反而增高，特别血压剧烈升高而出现心绞痛时，就应考虑药源性高血压，要及时停用可疑致病药物。,47,（2）注意联合用药：根据药物的作用机制不同，注意联合用药。 如用利血平或胍乙啶后，不宜再用拟肾上腺素药，以防血压骤升； 如三环类抗抑郁药与拟交感药联用，可致高血压危象及心律失常。,48,（3）用药从小剂量开始：疗效不明显时再逐渐增加剂量，并严密观察血压及心率变化，收缩压降低不宜过快、过多。,（4）切忌骤然停药：要递减剂量，切忌骤然停药。一旦出现撤药综合征，首要治疗措施是恢复停用的药物，特别是可乐定，且剂量要超过原有水平。,49,五、药源性低血压 应用药物后引起血压下降（低于90/60mmHg），并伴有头晕、乏力、嗜睡、精神不振、眩晕甚至出现晕厥等临床症状，称为药源性低血压。 （一）致病机制 周围血管扩张 抑制心肌收缩力 使有效循环血量减少 阻断中枢神经系统 过敏反应 微循环功能障碍、过敏性休克,50,（二）致药源性低血压的药物： 1. 血管扩张药（硝酸甘油、亚硝酸异戊