慢性稳定性冠心病长期他汀管理策略

行之有据，超越达标，直击事件 慢性稳定性冠心病长期他汀管理策略 武警广西总队医院 洪绍彩,主要内容,慢性稳定性冠心病长期管理的重要意义 他汀对慢性稳定性冠心病的治疗价值 临床中，慢性稳定性冠心病患者如何使用他汀,AS进展期,稳定型 心绞痛,斑块破裂,ACS 猝死,破裂斑块修复,ACS后 PCI/CABG术后,从病理机制看临床冠心病患者类型,Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372,ACS 病房 围手术期,慢性稳定性CHD 门诊长期管理,慢性稳定性CHD 门诊长期管理,斑块形成,需门诊管理的慢性稳定性冠心病： 稳定型心绞痛 有心肌梗死病史 PCI/CABG术后,从单个斑块来看似乎是稳定的。,门诊管理的慢性稳定性冠心病患者，其实“不稳定”,Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372,AS进展期,稳定型 心绞痛,斑块破裂,ACS 猝死,破裂斑块修复,ACS后 PCI/CABG术后,斑块形成,如果从患者整个冠脉血管床来看， AS的发生、进展、斑块形成、破裂及修复时刻在进行,大部分时间在 门诊管理,均为冠状动脉粥样 硬化性心脏病,阶段表现为炎症的 急性与慢性状态,慢性CHD,ACS,PC I围 术 期,慢性稳定性冠心病与ACS经常互换,门诊,病房,管理意义:防止不稳定斑块破裂，减少慢性CHD向ACS转换,慢性CHD,ACS,PC I围 术 期,门诊,病房,“慢性”还是“急性”？ “稳定”与“不稳定”可能瞬间改变！,除LDL-C外，多种因素影响事件风险,Inducement for CHD compared to risk for car accident 超载 = LDL过高 刹车失灵 = 内皮受损 疲劳驾驶 = 炎症反应 超速行驶 = 加剧氧化 路面结冰 = 斑块活跃,他汀对慢性稳定性冠心病的治疗价值,NAPLES II 研究 (Novel Approaches for Prevention or Limiting Events II),目的:单次高负荷阿托伐他汀对围手术期心梗的影响. 设计:前瞻性、随机、双组、临床自发 入选:择期PCI,未服用他汀,心肌坏死标记物阴性 方法:术前阿托伐他汀80mg不服用 结果：单次高负荷阿托伐他汀可减少围手术期心梗的发生,AMYDA-RECAPTURE研究 (Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage during Angioplasty),目的:评估长期他汀治疗患者，术前负荷阿托伐他汀治疗的疗效. 入选:择期PCI,长期服用他汀（天）,稳定型心绞痛或者 方法:术前阿托伐他汀80mg（术前0mg ） 结果：术前大剂量阿托伐他汀可改善患者临床结局，使患者术后天主要心血管事件降低,他汀获益机制：多效性,降低内皮炎症反应 修复受损内皮 抗血小板聚集 抗氧化 稳定斑块,J Am Coll Cardiol 2009;54:000000,阿托伐他汀10mg,阿托伐他汀80mg,USPIO增强型MRI信号强度差值（SI）,USPIO(ultrasmall superparamagnetic iron oxide )增强型MRI 信号强度越高，代表巨噬细胞活性越低,巨噬细胞活性,低,高,他汀抗炎作用具有剂量依赖性,P=0.3039,P0.0001,80mg阿托伐他汀显著抑制巨噬细胞活性，减少巨噬细胞浸润， 10mg阿托伐他汀未能抑制巨噬细胞活性,J Am Coll Cardiol 2009;53:00000,他汀的抗血小板作用同样具有剂量依赖性,J Am Coll Cardiol 2007;49:103542,LDL-C降幅相同情况下，大剂量阿托伐他汀组血小板选择素 表达显著降低，10mg组未显示降低,阿托伐他汀40mg,阿托伐他汀10mg+依折麦布,阿托伐他汀40mg,阿托伐他汀10mg+依折麦布,可见的生化指标：LDL-C,他汀的深层获益机制,短期、大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可能与他汀类药物的降脂外作用有关。 在治疗前不同胆固醇水平的患者中也观察到，长期他汀治疗中类似的相对获益，即使是胆固醇水平“正常”的患者。,2006年ESC稳定型心绞痛防治指南： 充分肯定了他汀的降脂外作用,European Heart Journal 2006;27:1341-1381,中国专家对PCI围手术期他汀使用提出新建议,PCI术前2小时他汀强化 （阿托伐他汀40mg/d）,入院立即启动他汀 （阿托伐他汀80mg/d）,术后维持他汀治疗 （阿托伐他汀40mg/d）,出院带药 （前2个月严格使用阿托伐他汀40mg/d）,ARMYDA-1 ARMYDA-3 NAPLES I,ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE NAPLESII,ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE,ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE,门诊长期随访 阿托伐他汀20-40mg/d，至少使用2年,PROVE-IT IDEAL-ACS,RCT,？,？,？,剂量与时间 能否利于减少事件,长期使用的安全性是否已证实,有无CHD二级预防 ACS证据,多维梳理循证，指导临床实践,多维梳理冠心病证据，行之有据,CHD临床随机对照实验（RCT),类型,人群,剂量,时间,CURVES NASDAC Pediatrics Study,降脂疗效,临床终点,替代终点,非心血管,亚组分析,ALLIANCE ASCOT-LLA ASPEN AVERT CARDS 4D IDEAL MIRACL SPARCL TNT ARMYDA-1* GREACE* PROVE IT*,ASAP BELLES ESTABLISH REVERSAL SAGE TREADMILL Vascular Basis ARBITER*,ADCLT BONES LEADe,糖尿病亚组 ASCOT-LLA TNT PROVE IT* 代谢综合征亚组 MIRACL TNT 老年患者亚组 CARDS PROVE IT*,阿托伐他汀里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究： 超过400项临床研究项目 入选患者超过80,000名,循证证据:他汀具有丰富的研究证据,类型,阿托伐VS 瑞舒伐斑块证据：阿托伐稳定逆转斑块证据“多”且“一致”,颈动脉超声 评估CIMT,ASAP：逆转 ARBITER：逆转,METEOR：未逆转,阿托伐他汀,瑞舒伐他汀,颈动脉内膜组化分析,ATROCAP：稳定,IVUS评估斑块体积,GAIN：稳定 ESTABLISH：逆转 REVERSAL：阻断 （阳性药物对照）,ASTEROID：逆转 (自身对照),类型,主要他汀类药物针对不同人群的证据比较,HPS（+）,人群,他汀研究影响血脂指南更新,*六项研究分别是ASCOT-LLA、CARDS、TNT、IDEAL、PROVE IT和SPARCL， 影响了NCEP、AHA/ACC、ADA、NKF和AHA/ASA指南的更新。,长期、大剂量他汀治疗，更多降低事件,1.LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435 2.Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437-2445 3.Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18(4):220-228 4.J Am Coll Cardiol 2004;44:17729 5.Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1459-1504 6.Lancet 2002; 360: 722,药物剂量：阿托伐2080mg；干预时间：25年,剂量,时间,2009年1月WHO更新了他汀的“规定日剂量各他汀的“规定日剂量”均一致增加,http:/www.whocc.no/atcddd/,极低LDL情况下其他安全性指标良好,Wiviott et al, JACC. 2005;Vol 46: 1411-16.,肾功能不全患者使用他汀时的剂量调整,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease . Am J Ki