加强医院感染管理 确保医疗质量（交匡教授）.ppt

加强医院感染管理 确保医疗安全,广东省人民医院 侯铁英,主 要 内 容,医院感染的概念 医院感染的发展史 预防和控制医院感染的重要性 医院感染的预防与控制 医院感染管理面临的形势 我国医院感染管理现状、问题、对策,一、医院感染的概念,指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发病的感染；但不包括入院前已存在或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 无明确潜伏期的疾病，发生在入院 48小时 后的感染即为医院感染。,医院感染的分类,内源性医院感染：病原体来自患者自身，难以预防。 外源性医院感染：病原体来自病人体外（如陪护人员，医务人员，探视者，医疗器械及医院环境等） ，可预防。,内源性感染与外源性的特点,感染源 感染途径 易感者 病原体 暴发流行 诊断 治疗 预防,影响因素,病原因素 病人因素 医疗因素,医院感染的传播途径,接触传播 飞沫传播 空气传播 生物媒介,二、医院感染的发展史,明代李时珍本草纲目中有关消毒的记载； 19世纪中期出现的产褥热导致大批产妇死亡，医院曾因此被称为“死亡场所”、“产妇死亡之门”； 1847年塞姆尔韦斯通过对产褥热的研究，于1861年发表了“产褥热的病原学观点和预防”而成为医院感染研究的先驱； Nightingale通过改善卫生条件，采取对感染患者进行隔离、病房通风、带手套等措施，仅用了4个月的时间，使伤病员的死亡率从42%下降到2.2%。,1867年英国外科医生李斯特提出感染是在人与人之间通过手、医疗器械、敷料进行传播，最早提出了消毒的观点，使手术感染率从45.7%降到15%； 法国微生物学家巴斯德在显微镜下发现了细菌，并采取加热方法来减少细菌的数量，从而减少感染。,随着青霉素的发现、使用，开始了耐药菌株与新的抗生素之间的竞赛，在此期间，医院感染的性质发生了显著变化； 20世纪50年代在欧美首先发现的MRSA感染，这种感染很快席卷了全球，形成世界范围的流行。,三、医院感染预防与控制工作的重要性,与医疗质量和病人安全密切相关 与医院的效率、效益密切相关 与医院诊疗技术的发展相关 与突发公共卫生事件相关,与医疗质量和病人安全密切相关,根据世界卫生组织对14个国家55所医院的医院感染现患率调查，平均8.7%的住院病人发生医院感染，医院感染发生率最高的是东地中海和东南亚地区国家分别为11.8%和10.0%； 在美国，医源性感染已经成为第四位死因（Wentzel，1993），导致每年88000病人死亡（MMWR，2000）；,北京某三级综合医院对1997年213例死亡病例进行了系统性的回顾调查，结果显示：其中43 .2%的死亡患者发生医院感染，因医院感染直接导致死亡的占7 .0%。,医院感染暴发事件 1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡； 1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡； 1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染，10名死亡；, 1993年，某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡； 1998年，某市妇儿医院发生166名产妇手术切口的结核分支杆菌感染。 2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。 2003年，发生本世纪国内最大的医院感染暴发事件：SARS 2004年，陕西省某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。,宿州眼球事件,2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。 结果10名患者均出现情况，其中9人的单眼眼球被摘除。 12日上午，10名患者相继出现眼部肿疼等感染表现。全部患者被急送上海一家医院治疗。至17日，9名患者相继实施单眼眼球摘除手术。,与医院的效率、效益密切相关,延长病人住院时间 外科伤口感染的病人住院日延长8.2天，产科手术延长3天，普通外科手术延长9.9天，整形外科手术延长19.8天（WHO，2002） 据美国Jarvis于2000的报道，泌尿系统感染延长1-4天，外科手术感染延长7-8天，医源性肺炎延长7-30天（Jarvis,2000);,武汉同济大学病例对照研究结果表明，平均 每例病人延长住院时间10.37天; 中山大学附一院、中南大学附属湘雅医院及 福建省人民医院的病例对照研究结果表明，延长 住院时间1518天； 复旦大学中山医院对1999年12月2001年2 月SICU气管插管或气管切开患者的研究表明： VAP延长住院时间31天。,增加了医疗费用 美国每年因医院感染增加46亿美元医疗费用（Jarvis,2000); 联邦德国每年医院感染的花费510亿马克； 中国每年因医院感染增加160-240亿元医疗费用（健康报,2008);,武汉同济大学病例对照研究结果表明，平均每例病人人均多支出5058.28元; 中山大学附一院、中南大学附属湘雅医院及福建省人民医院的病例对照研究结果表明，平均每例医院感染病人增加医疗费用24003200元； 复旦大学中山医院对1999年12月2001年2月SICU气管插管或气管切开患者的研究表明,每例病人增加医疗费用18368.1元。,近期国内医院感染经济损失研究,近期国外医院感染经济损失研究,医院感染,增加患者的痛苦 增加经济负担 增加医务人员工作量 减低病床周转率,美国医院感染控制效果研究（SENIC） 全国病床994，000张 投入医院费用4000亿美元/ 年 感染控制成本8亿美元/年 （占全国医院总投入0.2） 医院感染控制节约资金24亿美元/年,四、医院感染的预防和控制,Global Patient Safety Challenge: 20052006,The title of the Global Patient Safety Challenge for 2005 to 2006 is “Clean Care is Safer Care“. clean hands clean practices clean products clean environment clean equipment,医院感染的预防与控制措施,开展医院感染监测 控制感染的环境危险因素 建筑（分区、流程、材料） 通风、空气流向、空气净化 医院环境卫生、医疗废弃物 水（饮用水、医疗用水、污水处理系统）、食物,控制感染经诊疗护理器具的传播 减少侵入性操作 确保诊疗护理器具的消毒、灭菌 合理使用抗生素和免疫抑制类药物 延长抗菌药物的使用寿命 遏制细菌耐药,控制感染经医务人员诊疗活动的传播 实施标准预防 在标准预防的基础上，实施针对不同传播途径的额外预防 手卫生最经济、有效,什么是标准预防？,标准预防认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物、破损的皮肤和粘膜均具有传染性，须进行隔离预防，接触上述物质者，必须采取防护措施。,标准预防的基本特点,不仅是防止血源性疾病的传播； 强调双向防护； 根据疾病的主要传播途径采取隔离措施。,额外预防,除标准预防措施外，某些病人还应执行额外预防措施： 空气传播（飞沫核5um） （如结核、水痘、麻疹） 适宜通风的单间，可能时使用负压，关门， 房间每小时至少换气6次、从排气管排到外面 工作人员在房间内戴高效口罩 病人只能呆在病房,飞沫传播（飞沫5um） （如细菌性脑膜炎、白喉、呼吸道合胞病毒） 病人住单人病房 医疗保健工作人员戴口罩 限制病人活动，如果病人离开病房应戴外科 口罩,“美国疾病控制中心评估，三分之一的医院感染可通过更好的感染控制计划进行预防。” Boyce J Am J Epidemiol.1985;121:182-205. “增加医疗卫生工作者手部卫生清洁的频率和质量能够有效的减少病菌的感染” D. Pittet, Lancet 2000 手部卫生就是防止感染扩散的最简单、有效方法,Ignaz Philipp Semmelweis (1818-65),漂白粉洗手消毒,为何要重视手部清洁？,致病菌最常见的传播方式是通过手！ 医院获得性感染 抗生素耐药的传播,手病原体传播的重要媒介,医务人员手部的菌落数量3.9104-4.6106CFU/cm2 超过30种以上的病原体通过手部接触传播 医院感染3080由手引起,医务人员手部菌落,24小时培养结果,医护人员很容易通过接触而感染,医务人员手卫生现状,不容乐观！,1. Gould D, J Hosp Infect 1994;28:15-30. 2. Larson E, J Hosp Infect 1995;30:88-106. 3. Slaughter S, Ann Intern Med 1996;3:360-365. 4. Watanakunakorn C, Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:858-860. 5. Pittet D, Lancet 2000:356;1307-1312.,医院手部清洁的依从性,影响洗手依从性的原因,皮肤刺激 缺乏相关设施 影响医务人员与患者的关系 优先满足患者需求 佩带手套 遗忘 时间紧迫 工作负担较重,人员短缺 缺乏科学资料显示支持 洗手池位置不佳 洗手池数量不足 认为经患者获得感染的危险性较低 相信使用手套后无需进行手部清洁 忽视操作指南或对此持不同意见,手卫生是预防和控制医院感染最有效、最经济的方法！,五、医院感染管理面临的形势,（一）现状 据2003年全国医院感染监控网现患率 调查结果： 医院感染例次现患率平均为：4.95% 其中： 现患率为6.00%以上的医院为31所 最高现患率为11.55%,按照感染部位的不同，排在前5位的医院感染分别是：,900床以上医院,吴安华等，2003年全国现患率调查报告。中国感染控制杂志，2005年1期,吴安华等，2003年全国现患率调查报告。中国感染控制杂志，2005年1期,按照科室的不同： 综合ICU的感染率较高，为27.7%，主要 是下呼吸道感染和泌尿道感染； 内科中，血液科和神经内科较高，为 10.58%和7.00%； 外科中，烧伤科和神经外科较高，为 9.77%和8.53% 儿科中，新生儿科较高，为5.00%，主 要是呼吸道感染。,感染的主要的病原体是： 铜绿假单孢菌菌 白色念珠菌 大肠杆菌 金黄色葡萄球菌 克雷伯氏肺炎杆菌 不动杆菌 真 菌,（二）预防和控制医院感染面临的挑战,感染源方面： 传统的传染病卷土重来 80年代初美国纽约等大城市同时暴发麻疹流行； 1993年白喉席卷前苏联15个加盟共和国； 1994年鼠疫在印度苏拉特等大城市暴发流行； 1998年香港暴发禽流感； 全球性的结核病日趋严重。,新的传染病不断出现 1973年以来新发现的部分传染病,传染病虽然不是医院感染的主要病原体，但往往造成爆发流行，后果严重。在我国，预防和控制传染病在医院内的传播医院感染仍是医院感染管理的重点之一。 “我们正处于一场传染病全球危机的边缘，没有一个国家可能躲避这场危机” 中岛宏1996年世界卫生报告,我国传染病的流行情况,根据2007年统计结果：,真菌感染增加 北京协和医院感染科病房 1980年至2000年真菌感染发生数量的变化,频发、难治的多重耐药菌引起的医院感染 目前，肺炎球菌、葡萄球菌、肠球菌和结核杆菌的许多菌株对曾经有效的大多数或者所有抗菌药物产生耐药，一些多重耐药菌（如：克雷伯氏菌和铜绿假单孢菌）在许多医院流行。,江苏省监测的MRSA、MRSE发生率已由1998年的72.7%和65.2%上升为2001年的77.5%和86.2%；VRE在1998年未发现，2001年达到5.8%。 上海瑞金医院2003年监测到的MRSA占66.03%。,耐药菌增加的原因： 抗菌药物的不合理使用； 耐药菌通过医务人员特别是医务人员的手进行传播,介入性诊疗技术的广泛应用 介入性诊疗技术的应用增加了医院感染的危险性： 与导管相关的感染 血液透析造成的感染 每100人年HBV阳转率： 美国0.40 欧洲0.83 日本2.67,口腔诊疗造成感染 美国1991年佛罗里达州发生1名 AIDS病的牙医传播HIV病毒致6名患 者感染。 内镜诊疗技术的应用带来的感染 问题,医院感染特殊的易感人群 患有疾病 使用药物（化疗、免疫抑制剂） 住院的老年人、新生儿 住院患者中病毒携带者的威胁 2003年调查：在被调查的91914名住院病人中HBsAg阳性12.11%，抗HCV阳性2.21%，抗HIV阳性0.25%。,医务人员的职业安全 与医务人员有关的感染中，高危险性的包括：水痘、病毒性结膜炎、麻疹、结核。 由于锐器伤造成医务人员感染HBV、HCV、HIV在美国、法国均有报道。,六、我国医院感染管理现状、问题、对策,医院感染管理方面近20年来取得显著进展 建章立制 医院评审标准 医院感染管理规范（试行） 医院感染诊断标准（试行） 消毒技术规范,组织、队伍建设 1986年成立全国医院感染监控网，目前，全国134所医院共约80万住院病人处于医院感染综合性监测之下； 成立了全国医院感染管理培训基地，每年开展医院感染专职人员的培训工作； 专业人员的素质和结构发生变化，90年代初主要以护士为主体，以初级技术职称人员为多，98年据对97家医院调查，医师、检验人员和高级职称人数明显增加。,学术交流 医院感染预防与控制方面的专业性书籍、刊物不断增多； 全国性学术交流活动十分活跃； 学术团体建设日益壮大。,科学研究 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐青霉素肺炎杆菌（PRP）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、